Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может не вызывать симптомов и обнаруживаться случайно при обследовании. В других случаях она сопровождается изжогой, забросом содержимого желудка в пищевод, затруднением глотания или дискомфортом за грудиной. Тактика лечения зависит от типа и размера грыжи, выраженности симптомов и наличия осложнений. В определённых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, в том числе с применением робот-ассистированного доступа.

Причины возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Пищевод проходит из грудной полости в брюшную через специальное отверстие в диафрагме. Если поддерживающие ткани ослабевают или отверстие расширяется, часть желудка может смещаться выше диафрагмы.

Единственной причины развития ГПОД не установлено. Вероятность её возникновения повышается с возрастом и может быть связана с особенностями соединительной ткани и длительным повышением давления внутри брюшной полости.

К возможным факторам риска относятся:

• возрастные изменения тканей диафрагмы;
• избыточная масса тела и ожирение;
• беременность;
• регулярное повышение внутрибрюшного давления, в том числе при хроническом кашле или частом натуживании;
• индивидуальные анатомические особенности.

Наличие одного или нескольких факторов риска не означает, что грыжа обязательно разовьётся.

Виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В зависимости от расположения желудка и других органов выделяют несколько типов ГПОД.

• Скользящая грыжа. Область перехода пищевода в желудок и часть желудка смещаются выше диафрагмы. Это наиболее распространённый тип, который часто связан с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).
• Параэзофагеальная грыжа. Часть желудка проходит в грудную полость рядом с пищеводом, при этом область перехода пищевода в желудок может оставаться на обычном месте.
• Смешанная грыжа. Сочетает признаки скользящей и параэзофагеальной грыжи.
• Сложная грыжа. В грудную полость вместе с желудком могут смещаться и другие органы брюшной полости.

Тип грыжи имеет значение при выборе тактики лечения: небольшая скользящая грыжа без выраженных симптомов и крупная параэзофагеальная грыжа могут требовать разного подхода.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Проявления ГПОД зависят от её типа, размера и влияния на работу пищевода и желудка. У некоторых людей симптомы отсутствуют.

Наиболее распространённые жалобы:

• Изжога — ощущение жжения за грудиной, часто после еды или в положении лёжа.
• Кислая отрыжка и регургитация — заброс содержимого желудка в пищевод или рот.
• Боль или дискомфорт за грудиной либо в верхней части живота.
• Затруднение или болезненность при глотании.
• Чувство переполнения желудка, вздутие, раннее насыщение.

Эти симптомы не являются специфичными только для ГПОД. Например, изжога может быть связана с ГЭРБ и без грыжи, поэтому для постановки диагноза необходимо обследование.

Когда нужна срочная медицинская помощь?

Внезапная сильная боль в груди или верхней части живота, особенно в сочетании с повторной рвотой, выраженным затруднением глотания или невозможностью проглотить пищу и жидкость, требует срочной медицинской оценки. Рвота с кровью, чёрный стул, обморок или выраженная слабость также могут указывать на серьёзное осложнение. При сильной или внезапной боли в груди необходимо исключить не только осложнения грыжи, но и другие опасные состояния.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Для подтверждения диагноза врач оценивает жалобы, историю заболевания и результаты обследований. В зависимости от клинической ситуации могут применяться следующие методы:

• Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием — помогает определить положение желудка, анатомию грыжи и особенности прохождения контраста.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — позволяет осмотреть слизистую пищевода и желудка, выявить воспаление, эрозии и другие изменения.
• Суточная pH-метрия или pH-импедансометрия — может назначаться для оценки кислотного и некислотного рефлюкса, если необходимо уточнить связь симптомов с забросом содержимого желудка.
• Манометрия пищевода — исследование моторики пищевода, которое может потребоваться перед антирефлюксной операцией.

Не каждому пациенту нужны все перечисленные исследования. Их набор определяет врач с учётом предполагаемого типа грыжи, симптомов и планируемого лечения.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Тактика лечения определяется индивидуально. Сам факт обнаружения грыжи не всегда означает необходимость операции.

Консервативное лечение

Если грыжа не вызывает значимых симптомов и осложнений, врач может рекомендовать наблюдение. При изжоге и других проявлениях рефлюкса лечение направлено прежде всего на уменьшение заброса содержимого желудка и облегчение симптомов.

В зависимости от ситуации могут быть рекомендованы:

• питание небольшими порциями и отказ от еды за несколько часов до сна;
• приподнятое положение верхней части тела во время сна при ночном рефлюксе;
• снижение массы тела при её избытке;
• ограничение продуктов и напитков, которые индивидуально провоцируют симптомы;
• лекарственная терапия, в том числе препараты, снижающие выработку желудочной кислоты, по назначению врача.

Такие меры могут уменьшить проявления рефлюкса, но не устраняют сам анатомический дефект диафрагмы.

Хирургическое лечение

Операция может рассматриваться при выраженных симптомах, которые сохраняются несмотря на адекватное лечение, при крупных параэзофагеальных грыжах с клиническими проявлениями, а также при определённых осложнениях. Решение зависит от типа грыжи, общего состояния пациента и результатов обследования.

Основные этапы хирургического лечения могут включать:

• возвращение смещённых органов в брюшную полость;
• восстановление анатомического положения пищеводно-желудочного перехода;
• сужение расширенного пищеводного отверстия диафрагмы путём сближения её ножек — крурорафию;
• при наличии показаний — антирефлюксную операцию, например фундопликацию, при которой верхняя часть желудка формирует манжету вокруг нижнего отдела пищевода.

Не все этапы необходимы каждому пациенту. Например, решение о выполнении фундопликации и использовании сетчатого импланта принимается с учётом анатомии, симптомов и потенциальных преимуществ и рисков.

Робот-ассистированная операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Робот-ассистированная хирургия — один из возможных вариантов лечения ГПОД у пациентов, которым показано оперативное вмешательство. Система da Vinci позволяет хирургу управлять инструментами через консоль и работать с увеличенным трёхмерным изображением операционного поля.

Во время операции хирург может восстановить анатомическое положение желудка, выполнить крурорафию и при необходимости дополнить вмешательство фундопликацией. Конкретный объём операции зависит от типа и размера грыжи, наличия рефлюкса, состояния пищевода и результатов предоперационного обследования.

Роботическая система обеспечивает подвижность инструментов и позволяет выполнять точные движения в ограниченном пространстве. Однако выбор робот-ассистированного доступа не гарантирует отсутствия осложнений или рецидива и не означает, что он будет предпочтительнее лапароскопической операции для каждого пациента.

При выборе метода хирург учитывает клиническую картину, анатомические особенности, сопутствующие заболевания и собственный опыт выполнения подобных вмешательств. Открытый, лапароскопический и робот-ассистированный доступы имеют свои особенности, которые обсуждаются с пациентом до операции.

Возможные риски и восстановление после операции

Как и любое хирургическое вмешательство, операция по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы связана с риском осложнений. Среди возможных последствий — кровотечение, инфекция, повреждение соседних органов, затруднение глотания, вздутие живота, сохранение симптомов рефлюкса или повторное образование грыжи.

Продолжительность восстановления зависит от объёма вмешательства, выбранного доступа и индивидуальных особенностей пациента. После операции врач определяет режим питания, физической активности и дальнейшего наблюдения.

Подробнее о хирургических рисках