Желчекаменная болезнь

Хирургические вмешательства при желчнокаменной болезни (ЖКБ) используются в определенных ситуациях. К показаниям для оперативного лечения ЖКБ относятся:

• Повторяющиеся приступы желчной колики (приступы боли в области правого подреберья);
• Острый холецистит при отсутствии эффекта от других видов лечения или при развитии осложнений (эмпиема, гангрена, разрыв стенки желчного пузыря);
• Холедохолитиаз (расположение камней в общем желчном протоке);
• Билиарный панкреатит – воспаление поджелудочной железы вследствие поражения желчных протоков.

Показания для проведения оперативного лечения желчнокаменной болезни определяет лечащий врач, учитывая индивидуальные особенности течения заболевания.
При бессимптомном неосложненном течении ЖКБ придерживаются тактики регулярного наблюдения пациента с использованием консервативных методов лечения (диета, лекарственные препараты и др.).

Среди основных видов операций по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ) выделяют:

1. Холецистэктомия – хирургическое удаление желчного пузыря. Холецистэктомия является основным видом хирургического вмешательства при ЖКБ;
2. Чрескожная холецистолитотомия, которая проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Через прокол на передней брюшной стенке выполняется разрез стенки желчного пузыря для удаления камней. По завершении операции стенку желчного пузыря зашивают. Данный вид лечения характеризуется высокой частотой рецидива заболевания;
3. Холецистостомия – операция, которая производится для отведения желчи наружу. Желчный пузырь пунктируют (прокалывают) иглой для быстрого выведения из него жидкости. Затем вводят троакар для отведения конкрементов (камней). Такая операция применяется в тех случаях, когда у пациента имеется высокий операционный риск (невозможно выполнить холецистэктомию), но требуется срочное устранение гипертензии (повышенного давления) в желчном пузыре для остановки деструктивного процесса.

Радикальным методом хирургического лечения ЖКБ является холецистэктомия, так как данная операция предотвращает развитие рецидива заболевания. Другие виды операций применяются в редких случаях по особым показаниям.

Холецистэктомия может быть выполнена двумя способами:

1. Через лапаротомный доступ (открытая операция). Данный способ проводится через разрез на передней стенке живота, который может быть выполнен в области правого подреберья (косой доступ) или в эпигастральной области (верхний срединный доступ). Открытая операция имеет множество недостатков: косметический дефект вследствие разреза большого размера, высокая травматичность, большая кровопотеря, высокий риск осложнений и длительная реабилитация пациента после операции.
2. Через малоинвазивный доступ с использованием специальной видеотехники. Такая операция производится с помощью лапароскопии или с использованием роботической системы da Vinci. Холецистэктомия выполняется через небольшие разрезы в области проекции желчного пузыря, куда вводятся инструменты и видеокамера для визуализации.

Выбор способа проведения операции при ЖКБ определяет хирург исходя из индивидуальных особенностей пациента: возраста, наличия сопутствующих заболеваний и/или осложнений, особенностей анатомических структур в области желчного пузыря и др.

Роботическая холецистэктомия, выполняемая с помощью системы da Vinci, имеет следующие преимущества:

• Точность и аккуратность движений роботических инструментов. Роботическая система имеет функцию фильтрации физиологического тремора рук хирурга, что обеспечивает прецезионную точность движений инструментов во время операции. В совокупности с миниатюрностью высокотехнологичных инструментов это позволяет значительно снизить вероятность случайного травмирования здоровых тканей, кровеносных сосудов и нервов (то есть уменьшить количество осложнений). Такая операция выполняется максимально бережно для пациента;
• Инструменты EndoWrist имеют 7 степеней свободы движения, что дает возможность выполнять манипуляции даже в труднодоступных областях со сложными анатомическими структурами. Это означает более точный и эффективный доступ к хирургической мишени.
• Минимальная травматизация тканей во время операции позволяет уменьшить послеоперационную боль, ускорить реабилитацию пациента и возвращение к повседневной активности. После роботической операции пациент может быть выписан в течение недели.
• Лучший косметический результат (по сравнению с открытой операцией) благодаря использованию миниинвазивных доступов. После роботической операции у пациента остаются практически незметные шрамики.

Желчный пузырь служит органом накопления желчи. После холецистэктомии желчь, образовавшаяся в печени, по желчным протокам поступает непосредственно в тонкую кишку. В большинстве случаев, после операции суточный ритм образования и выведения желчи полностью нормализуется. До принятия пищи желчь задерживается в начальных отделах тонкой кишки, а после еды она продвигается в нижние отделы. В некоторых ситуациях после холецистэктомии возможно возникновение диареи. Это транзиторное (временное) состояние, возникающее вследствие раздражения тканей кишечника во время операции и нарушенного оттока желчи. Со временем перистальтика кишечника и нормальное выведение желчи восстанавливаются и стул нормализуется. При необходимости врач подбирает лекарственные препараты для пациента с целью коррекции данного состояния.

Среди осложнений во время или после холецистэктомии встречаются:

• Обильное кровотечение во время операции;
• Повреждение желчных протоков. Риски развития данного осложнения могут повышать такие факторы как наличие рубцовых изменений в области желчного пузыря, особенности анатомических структур (например, аномалии развития желчных протоков), операция, выполняемая в экстренном порядке (вследствие отсутствия времени на полноценную подготовку пациента к операции);
• Тромбоэмболия легочной артерии – образование тромбов в сосудистом русле с последующем забросом их с током крови в легочные сосуды;
• Постхолецистэктомический синдром.

Миниинвазивные операции (в том числе с применением робота da Vinci), выполняемые в плановом порядке после полноценного обследования и подготовки, значительно снижают вероятность развития данных осложнений.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – это различные патологические состояния со стороны желудочно-кишечного тракта, которые в редких случаях могут развиться после холецистэктомии. ПХЭС может проявляться в виде болей в животе, тошноты, ощущения горечи во рту, нарушения стула. Следует отметить, что данный синдром чаще всего совсем не связан с удалением желчного пузыря. Около 80% случаев ПХЭС связаны с заболеваниями, которые имелись у пациента до операции: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, колит и другие. В такой ситуации требуется консультация гастроэнтеролога и подбор рациональной терапии.

И лишь 20% случаев ПХЭС связаны с выполненной холецистэктомией. Причинами могут быть оставшиеся камни в желчных путях, сужение желчного протока или сосочка двенадцатиперстной кишки, повреждение желчных протоков, рубцовые изменения. Для определения провоцирующего фактора ПХЭС используются лабораторные и инструментальные методы исследования (ФГДС, УЗИ, рентгенологическое исследование и др.) Если обнаруживаются органические изменения желчных путей, врачом может быть назначена повторная операция для их устранения.

После холецистэктомии пациенту необходима определенная коррекция питания для нормализации работы органов пищеварения. После удаления желчного пузыря пациентам рекомендуется придерживаться режима дробного питания (потребление пищи небольшими объемами 5-6 раз в сутки). Это необходимо для профилактики застоя желчи в желчных протоках и профилактики камнеобразования в них. Из питания исключаются жирные, жареные, копченые, маринованные и острые продукты. Также необходимо ограничение употребления хлебобулочных изделий, шоколада, кофе. Пациенту стоит придерживаться необходимого питьевого режима (до 2 литров воды в день). Более подробную инструкцию диетического питания пациенту предоставляет лечащий врач в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода. По показаниям доктор также может подобрать желчегонные, гепатопротекторные (обеспечивающие защиту клеток печени) препараты.