Рак печени

Когда иммунная система теряет контроль за клетками печени, они начинают бесконтрольно размножаться. Так образуется злокачественную опухоль. Рак печени — тяжелая онкопатология с неблагоприятным исходом для жизни человека¹. К сожалению, с каждым годом число пациентов с этим заболеванием растет².

В нашей статье мы расскажем о причинах, симптомах, диагностике и современных возможностях лечения рака печени.

Что такое печень

Печень занимает верхнюю правую часть брюшной полости и выполняет важные функции. Среди них:

• Нейтрализация токсинов, избытка гормонов и чужеродных соединений. Переработанные печенью вещества выводятся с калом и мочой;
• Хранение гликогена, используемого организмом для получения энергии;
• Выработка желчи — жидкости, которая участвует в расщеплении жиров в тонком кишечнике. Для этого в печени предусмотрена сеть небольших трубочек, по которым течет желчь. Их называют внутрипеченочными желчными протоками.

Виды и типы рака печени

Рак печени бывает первичным или вторичным.

Первичный рак печени возникает из гепатоцитов. Так называются клетки, из которых состоит печень. Также первичный рак может развиваться из эпителия желчных протоков, находящихся внутри печени.

Важно! В России первичный рак печени встречается менее чем в 2% случаев онкологических заболеваний ². Однако за последние десять лет прирост больных первичным раком печени составил 50%². Такую статистику эксперты связывают с улучшением диагностики, широким распространением компьютерной томографии и повышением профессионального уровня УЗИ-специалистов¹.

При вторичном раке злокачественные опухоли в печени возникают не сами по себе, а как метастазы рака других органов (поджелудочной железы, желудка и др.). Например, от 30 до 50% пациентов с онкологией толстой кишки при первом обращении к врачу уже имеют метастазы в печень¹.

Вторичный рак печени встречается гораздо чаще, чем первичный¹.

Самый частый тип первичного рака печени — гепатоцеллюлярная карцинома. По-другому ее называют печеночно-клеточным раком. Он возникает при злокачественной трансформации клеток печени (гепатоцитов) и встречается в 85% случаев¹.

Значительно реже диагностируется рак желчных протоков — холангиокарцинома¹.

В каждом случае врачи назначают гистологическое исследование, чтобы определить тип опухоли.

Кто подвержен риску рака печени?

Чаще всего заболевание возникает на фоне хронического воспалительного процесса печени любого происхождения или цирроза печени (примерно в 80% случаев)¹.

К факторам риска относятся:

• Хроническое злоупотребление алкоголем;
• Большой стаж курения;
• Ожирение, которое часто сопровождается неалкогольной жировой болезнью печени — стеатогепатозом, повышающим риск онкологии печени¹;
• Инфекция, вызываемая вирусом гепатита B. Этот вирус передается через кровь, сперму или другие биологические жидкости; кроме того, он может перейти от матери к ребенку во время родов. Вирус гепатита B вызывает хроническое воспаление печени — вирусный гепатит, который при агрессивном течении может привести к раку;

Важно! Своевременная вакцинация от гепатита B способна предохранить вас и ваших близких не только от вирусного воспаления, но и от рака печени.

• Инфекция, вызываемая вирусом гепатита С. Он передается через кровь, реже — при половом контакте. Вирус часто вызывает цирроз печени, который может привести к раку;

Важно! Эффективное противовирусное лечение хронического гепатита C снижает вероятность развития рака печени¹.

• Цирроз. Так называют состояние, при котором в печени происходят необратимые изменения, и ее клетки замещаются соединительной тканью, блокирующей кровоток внутри органа. Цирроз может развиться в результате вирусных гепатитов и хронического алкоголизма;
• Токсическое повреждение тканей печени канцерогенами. Наукой доказано, что в развитии этой онкологии разрушительную роль играют органические соединения — афлатоксины. Они могут проникнуть в организм с испорченными продуктами питания (рисом, кукурузой или орехами, которые перед этим хранились в жарких и влажных местах);
• Наследственные заболевания и патологии печени, вызванные нарушениями в работе иммунной системы. Например, гемохроматоз: он возникает, когда организм усваивает и накапливает железа больше, чем ему необходимо;
• Длительный прием лекарств, которые могут воздействовать на печень (стероидные гормоны, цитостатики и т. п.).

Важно! К основным факторам риска рака печени российские ученые относят вирусные гепатиты, алкоголь и курение¹. Поэтому все пациенты с подозрением на рак печени должны пройти обследование на вирусные гепатиты. Важнейший компонент лечения при раке печени — терапия сопутствующего вирусного гепатита.

Симптомы

В начале развития рака печени его симптомы слабо выражены. 

Основные признаки болезни:

• Постоянная тупая боль в правом подреберье;
• Тошнота и рвота;
• Потеря аппетита;
• Появление в правом подреберье уплотнения. Это увеличенная опухолью печень, которую можно самостоятельно прощупать;
• Расширение вен на животе. Такой симптом называют «головой медузы»;
• Живот увеличивается в размерах, становится напряженным и вздутым;
• Желтуха (кожа и белки глаз приобретают желтоватый оттенок);
• Мучительный кожный зуд;
• Общая слабость;
• Быстрая утомляемость;
• Повышение температуры тела;
• Отеки ног;
• Быстрая потеря веса;
• Темный цвет мочи;
• Белый цвет стула;
• Беспричинное появление синяков или кровотечений (носовых, маточных и др.).

Чаще всего человек не придает значения недомоганию и потому не обращается вовремя к врачу.

Важно! При раке печени расширенные вены пищевода и желудка провоцируют повторяющиеся желудочно-пищеводные кровотечения. Они выражаются в кровавой рвоте или черном жидком стуле. В этом случае постарайтесь немедленно обратиться за медицинской помощью и провести все назначенные врачом исследования.

Стадии рака печени

Онкологи определяют стадию заболевания на основании трех факторов:

• Размер и количество опухолей в печени;
• Состоянии прилегающих к этому органу лимфатических узлов;
• Наличии отдаленных метастазов.

Эти факторы учитываются в международной классификации по системе TNM. В этой аббревиатуре Т обозначает размеры и распространенность первичной опухоли, N — поражения лимфоузлов, M — присутствие в организме метастазов.

В соответствии с системой TNM онкологи выделяют в развитии рака печени следующие стадии:

1. Одиночная опухоль, которая еще не проросла в сосуды печени, не поразила лимфоузлы и не породила отдаленные метастазы в других частях организма;
2. Онкология проникла в сосуды; возникли множественные опухоли размером менее 5 см. Однако они пока не затронули лимфоузлы и не дали отдаленных метастазов;
3. Множественные опухоли (хотя бы одна из них должна быть размером более 5 см) либо одиночная опухоль (любого размера). Они проникают в крупные сосуды, в соседние органы (кроме желчного пузыря) или в капсулу печени. При III стадии лимфоузлы не затронуты, отдаленных метастазов еще нет;
4. Первичная опухоль печени дала метастазы в близлежащие лимфоузлы и/или отдаленные органы — чаще всего в кости и легкие.

Важно! Точное определение стадии рака печени возможно только после комплексной диагностики.

Диагностика

Диагностику рака печени начинают с УЗИ. Как правило, ультразвуковое исследование проводят во время диспансеризации. Обнаружив опухолевое образование в печени, врач назначает дополнительное обследование для уточнения диагноза.

Назовем основные методы диагностики:

• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным введением контраста. Метод помогает выявить опухоли небольших размеров, которые трудно «увидеть» во время УЗИ.
• Определение в крови альфа-фетопротеина (АФП) — специфического маркера патологий печени. Уровень АФП позволяет оценить агрессивность рака и предсказать его течение, а впоследствии оценить эффективность лечения и спрогнозировать вероятность рецидива.
• Биопсия. С помощью тонкой иглы, введенной в опухоль, врач получает образец ткани печени и отправляет его в лабораторию на гистологический анализ.
• Диагностическая лапароскопия. Это небольшая операция, которая проводится через несколько мини-разрезов на животе пациента. Врач с помощью эндоскопической аппаратуры осматривает печень и органы брюшной полости. Лапароскопия помогает уточнить стадию рака и обнаружить метастазы на брюшине (которая покрывает снаружи все внутренние органы брюшной полости). При необходимости берутся смывы с брюшины. Затем подозрительные ткани изучают под микроскопом в лаборатории.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ). Помогает обнаружить отдаленные метастазы рака печени, даже если эти опухоли небольших размеров.

Лечение

Тактику лечения при раке печени разрабатывают четыре врача:

• Хирург-гепатолог,
• Интервенционный радиолог (специалист по лучевой терапии),
• Химиотерапевт,
• Трансплантолог.

К сожалению, у большинства больных в момент постановки диагноза обнаруживается IV стадия болезни¹. Позднее обращение за медицинской помощью затрудняет лечение и уменьшает шансы на выздоровление.

В зависимости от стадии рака применяются:

• Хирургическое лечение. Врачи могут удалить часть печени вместе с опухолью (такая операция называется резекцией) или провести трансплантацию печени (см. ниже). Иногда при ранних стадиях рака хирург удаляет только опухоль и полностью сохраняет здоровую часть печени.
• Способы локальной деструкции опухоли (абляции). Они используются, когда хирургическое лечение невозможно. Чаще всего назначают радиочастотную абляцию. С помощью электродов на опухоль воздействуют микроволновым либо радиочастотным излучением. В результате она нагревается, а затем разрушается. Радиочастотная абляция применяется на ранних стадиях рака для уничтожения опухолей небольших размеров или при запущенных формах болезни, чтобы облегчить состояние пациента.
• Артериальная химиоэмболизация. Это вид местной химиотерапии. Ее суть: сконцентрированный химиотерапевтический препарат вводится через специальный микрокатетер непосредственно в тот сосуд, который снабжает кровью раковую опухоль. Происходит эмболизация (блокировка) артерии, питающей опухоль, и приток крови к ней прекращается. В результате приостанавливается рост опухоли и уменьшаются ее размеры.
• Лучевая терапия. Применяется, когда методы абляции/эмболизации оказались неэффективными.
• Системная лекарственная терапия. Рак печени устойчив к традиционному химиотерапевтическому воздействию. Поэтому врачи используют препараты иммунотерапии (к примеру, моноклональные антитела, подавляющие контрольные точки иммунного надзора). Лекарства активизируют иммунную систему человека для борьбы с раком и благодаря этому пациенты получают возможность прожить значительно дольше.

Хирургическое лечение

В долгосрочной перспективе наиболее благоприятный исход гарантирует операция резекции (удаление части печени вместе с опухолью)⁴.

Сложность хирургического вмешательства при раке печени обусловлена тем, что печень — сосудистый орган, пересеченный обширной сетью желчных протоков. Здесь проходят ветви крупной воротной вены и печеночной артерии.

Операция требует от хирурга кропотливой и точной работы. Его задача — не только удалить злокачественную опухоль, но и предотвратить травмы сосудов и желчных протоков, чтобы пациент не страдал от истечения желчи или кровотечения.

Важно! Хирурги могут удалить опухоль, если она поразила не более 75% печени. Для жизни обычному человеку необходимо сохранить 25% от здоровой ткани печени, а пациенту с циррозом — 40%¹. Поэтому при циррозе возможности хирургического удаления новообразований ограничены.

Трансплантация печени

Этот метод применяют в тех случаях, когда резекция невозможна. Трансплантация — это операция, которая заключается в замене больной печени на здоровую печень другого человека.

Однако трансплантацию можно провести только в ограниченных случаях:

• В печени обнаружена единственная опухоль, и ее диаметр не превышает 5 см;
• Найдены 2-3 злокачественных узла, но диаметр самого крупного из них не более 3 см;
• Опухоль не прорастает в сосуды.

Перечисленным выше критериям соответствуют некоторые пациенты с I стадией рака печени. Их вносят в лист ожидания и ищут для них подходящего донора. Для успешного изъятия печени используют доноров органов с бьющимся сердцем, то есть это доноры с констатированной смертью мозга.

Важно! Показания и противопоказания к трансплантации печени определяет врач-трансплантолог.

Способы хирургического вмешательства при раке печени

• Открытая операция (лапаротомия). Хирург получает доступ к внутренним органам пациента, делая длинный разрез кожи с последующим послойным рассечением тканей стенки живота. После лапаротомии у пациента долгая и тяжелая реабилитация и высокий риск осложнений;
• Малоинвазивные операции. К ним относятся лапароскопия и робот-ассистированная операция. Их выполняют через 4-5 мини-разрезов кожи, что снижает потерю крови и позволяет пациентам быстрее восстановить здоровье. Во время хирургических вмешательств ведется видеоэндоскопический контроль всех действий хирурга. При раке печени малоинвазивные операции считаются золотым стандартом лечения⁵. В последние годы резекции печени все чаще выполняют при помощи роботизированной системы da Vinci.

Важно! По данным научных исследований, робот-ассистированная резекция печени эффективнее и безопаснее лапароскопии⁵. Если эта операция проводится в специализированном центре хирургической гепатологии, то ее отдаленные результаты сопоставимы со сложными открытыми операциями⁷.

Как проходит роботическая операция?

Ее выполняют под общим наркозом с помощью хирургического комплекса da Vinci. Опытный хирург дистанционно управляет действиями робота.

Основные этапы операции по резекции печени с помощью системы da Vinci:

• Через мини-разрезы на животе пациента хирург вставляет специальные троакары (порты в виде небольших полых трубочек). С их помощью в брюшную полость вводят видеокамеру и специальные миниатюрные инструменты. Благодаря уникальной технологии EndoWrist они обладают семью степенями свободы движений. Высокая амплитуда вращения инструментов превышает возможности кисти человека;
• Хирург проводит резекцию печени, сидя за консолью управления. Он управляет движениями робота с помощью специальных джойстиков;
• На экран монитора с эндоскопической видеокамеры, находящейся внутри тела пациента, выводятся изображения печени и соседних органов. Система da Vinci обеспечивает многократное увеличение операционного поля, создавая для хирурга эффект погружения. В результате он оперирует, как под микроскопом.

Важно! При необходимости хирург увеличивает картинку на своем мониторе, чтобы прицельно удалить как можно больше зараженных лимфоузлов, расположенных рядом с крупными сосудами⁶. Это повышает безопасность операции и снижает риск рецидива онкологии⁷.

Какие преимущества дает пациенту роботическая резекция печени?

• Высокая точность и безопасность операции. Робот выполняет резекцию печени аккуратно и бережно, не повреждая здоровые ткани;
• Минимальная кровопотеря (в среднем 300 мл)⁵. Благодаря этому большинство пациентов не нуждаются в переливании крови;
• Большее число удаленных лимфоузлов снижает вероятность рецидива окнкологии⁵;
• Деликатная хирургия избавляет пациентов от приступов послеоперационной боли. Это происходит потому, что инновационные хирургические инструменты слабее давят на переднюю стенку живота и ткани, прилегающие к печени⁵;
• Минимальный риск послеоперационных осложнений (в том числе печеночной недостаточности)^7,6;
• Раннее возвращение к обычной активности (обычно на первые-вторые сутки)⁴;
• Быстрая выписка (в среднем на шестые-седьмые сутки)³ и сокращение сроков больничного листа;
• Прекрасный эстетический результат. Миниатюрные послеоперационные рубцы со временем становятся практически незаметны.

Все эти преимущества повышают эффективность робот-ассистированной хирургии при раке печени³.

После хирургического вмешательства пациенты могут прожить не менее пяти лет без возвращения онкологии. По данным исследований, роботическая операция улучшает прогноз жизни⁶.

Как найти хирурга по лечению рака печени?

На нашем сайте можно выбрать хирурга с большим опытом операций при раке печени. Все врачи, представленные на сайте, прошли обучение по проведению робот-ассистированных операций и получили сертификат международного образца. После выбора специалиста вы получите возможность общаться с ним в его профиле через форму «Обращение к врачу».

Важно! Выбор наилучшего метода операции при раке печени остается за оперирующим хирургом. Каждый клинический случай уникален. Поэтому обсудите возможности и преимущества роботического метода с хирургом-гепатологом.

Статья имеет информационный характер.