Рак поджелудочной железы

Во всем мире рак поджелудочной железы считается одной из самых тяжелых онкопатологий¹. К сожалению, наука пока не нашла идеального маркера для его раннего обнаружения. На начальных этапах болезнь протекает бессимптомно. Одновременно с появлением у пациента первых жалоб может обнаружиться, что опухоль неизлечима (инкурабельна) и делать операцию уже нельзя. Лишь 1-2% больных способны прожить пять или более лет, пройдя курс лечения на поздней стадии рака поджелудочной железы ². Тем, у кого врачи выявляют эту онкологию на ранней стадии, удается победить болезнь в 5-12% случаев.

В этой статье мы рассказываем о факторах риска и способах диагностики, а также о симптомах и современных методах лечения рака поджелудочной железы.  

Что такое поджелудочная железа

Это орган, который отвечает за синтез ферментов и гормонов (инсулина и глюкагона). Гормоны выбрасываются непосредственно в кровоток и контролируют уровень глюкозы в крови. Ферменты поступают в двенадцатиперстную кишку и помогают переваривать пищу.

Поджелудочная железа имеет вытянутую форму и длину около 12–15 сантиметров. Она расположена глубоко в полости живота, за нижней частью желудка. Широкая «головка» этого органа переходит в «тело» и заканчивается «хвостом». «Головка» находится там, где желудок соединяется с двенадцатиперстной кишкой, «тело» — за желудком, а «хвост» — рядом с селезенкой, в левой верхней части живота.

Причины рака поджелудочной железы

В 10% случаев развитие болезни обусловлено наследственностью. Из поколения в поколение членам одной семьи передаются «поломки» определенных генов. Их называют мутациями.

Самые распространенные генетические синдромы, которые повышают вероятность рака поджелудочной железы, — синдром Пейтц-Егерса, синдром Линча и синдром, связанный с мутациями генов BRCA¹ (при нем также увеличиваются риски рака молочной железы и яичников).

Важно! Если у двух или более членов семьи был обнаружен рак поджелудочной железы, вероятность развития этой онкологии у младших поколений значительно повышается ³. Следует тщательно следить за своим здоровьем, особенно в тех случаях, когда хотя бы один из заболевших родственников на момент постановки диагноза был моложе 50 лет.

В 90% случаев точная причина онкологии поджелудочной железы (иначе называемой панкреатическим раком) остается спорной. Тем не менее, ученые доказали влияние некоторых факторов, повышающих вероятность ее развития¹. Назовем основные из них:

• Пол. У мужчин заболевание встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин²;
• Возраст. Средний возраст на момент постановки диагноза у мужчин – 65 лет, у женщин – 70,3 года²;
• Курение. Выявлена тесная связь между курением и раком поджелудочной железы. У курящих он развивается гораздо чаще и в более молодом возрасте¹;
• Сахарный диабет. У 80% больных панкреатическим раком ранее был диагностирован сахарный диабет¹;
• Желчнокаменная болезнь¹, при которой образуются камни в желчном пузыре и/или желчных протоках;
• Злоупотребление алкоголем;
• Длительное воспаление поджелудочной железы (хронический панкреатит);
• Ожирение;
• Низкая физическая активность.

Симптомы

На ранней стадии симптомы рака поджелудочной железы чаще всего принимаются за другие заболевания. К опасным «звоночкам» относятся:

• Тошнота;
• Боли в эпигастрии («под ложечкой»), причем они часто отдают в спину;
• Сниженный аппетит;
• Потеря веса;
• Изменения стула (это могут быть как запор, так и диарея);
• Метеоризм (сильное газообразование в кишечнике);
• Повышение глюкозы в крови;
• Температура 37-37,5;
• Повышенная утомляемость, постоянная слабость.

Очень важно не пропустить их, особенно если симптомы проявляются в комплексе.

От 70 до 80% случаев этой онкологии локализуются в «головке» поджелудочной железы¹(см. об этом выше). Поэтому при росте опухоли нарушается проходимость двух органов:

• Общего желчного протока (по нему желчь поступает в двенадцатиперстную кишку),
• Протока поджелудочной железы.

В результате у человека с панкреатическим раком развивается желтуха. Не пропустите ее характерные симптомы:

• Белки глаз и кожа приобретают желтоватый оттенок;
• Стул становится обесцвеченным;
• Моча темнеет;
• Беспокоит кожный зуд.

При прогрессировании рака увеличивается печень: ее можно прощупать справа под ребрами. Появляется асцит — скопление жидкости в животе, который становится вздутым и напряженным.

Важно! Чтобы выбрать стратегию лечения, врачи должны сначала точно определить   стадию рака. Для этого назначают углубленные обследования с помощью современных методов диагностики.

Современные способы диагностики панкреатического рака

• УЗИ – самый простой способ обнаружения опухолей в поджелудочной железе. Ультразвуковое исследование позволяет выявить метастазы также и в других органах. С помощью датчика, укрепленного на животе пациента (это так называемый трансабдоминальный метод УЗИ), врачи могут «разглядеть» опухоли размером до 2 см в диаметре³. Чтобы повысить чувствительность УЗИ, они применяют эндоскопические методики. Например, максимально приближают ультразвуковой датчик к поджелудочной железе в ходе гастроскопии, вводя небольшой УЗИ-зонд в желудок и двенадцатиперстную кишку. Такая методика позволяет обнаружить опухоли размерами менее 1 см и оценить состояние прилегающих к железе крупных сосудов и лимфоузлов¹.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС, или по-другому ФГС). Метод эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ЭГДС назначается всем пациентам при подозрении на опухоль поджелудочной железы. В ходе процедуры врач проводит эндоскоп через рот пациента в желудок и двенадцатиперстную кишку. Этот прибор представляет собой длинную тонкую и гибкую трубку с видеокамерой и источником света на конце. При раке поджелудочной железы ЭГДС позволяет выполнить биопсию (см. ниже), чтобы оценить прорастание рака в двенадцатиперстную кишку.
• Мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости (КТ) с введением в вену контраста. С ее помощью можно обнаружить даже небольшие опухоли поджелудочной железы, которые нельзя «увидеть» с помощью ультразвука. Исследование дополняют, проведя КТ грудной клетки и малого таза в поисках метастазов.
• МРТ. Метод обладает большей чувствительностью по сравнению с КТ (см. выше) и дает возможность выявить метастазы печени.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (специализированный вид МРТ). При раке поджелудочной железы это исследование позволяет точно определить степень: а/ расширения желчных протоков б/ состояния основного панкреатического протока, в/ сужения общего желчного протока.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, или прямое рентгеноконтрастное исследование протоков. Во время гастроскопии (ЭГДС, см. выше) врач вводит контрастное вещество через эндоскоп в желчные и панкреатические протоки пациента при помощи специального катетера. Метод помогает точно установить злокачественную природу изменений в поджелудочной железе, однако он может вызывать осложнения. Поэтому его применяют только в тех случаях, когда при помощи КТ и МРТ не удается отличить рак от хронического панкреатита.
• Биопсия, выполняемая под контролем УЗИ, КТ или ЭГДС. Врач получает образцы ткани поджелудочной железы, прокалывая опухоль тонкой иглой (через кожу пациента или при введении эндоскопа во время ЭГДС). Полученные образцы отправляют в лабораторию для цитологического анализа. Результаты помогают подтвердить диагноз и определить тип опухоли. Обычно биопсию назначают пациентам, которым предстоит химиотерапия и уже потом — операция.
• Исследование онкомаркеров крови. Так называют вещества, уровень которых повышается при онкологии. У страдающих раком поджелудочной железы это СА 19-9 (антиген аденогенных раков) и РЭА (раковый эмбриональный антиген). Обследование на онкомаркеры полезно лишь как компонент комплексной диагностики. Дело в том, что повышение их уровня не позволяет однозначно поставить онкологический диагноз. Врачи применяют исследование онкомаркеров крови, чтобы контролировать течение онкологического заболевания, анализировать эффективность лечения или проверять, не вернулся ли рак.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) с применением радиофармпрепарата. Это высокочувствительный метод обнаружения метастазов рака в лимфоузлах и других органах (печени, легких, костях).

Каждое исследование помогает врачам ответить на вопрос, удастся ли им безопасно удалить опухоль поджелудочной железы.

В сложных случаях назначают диагностическую лапароскопию³. Так называется небольшая операция по осмотру внутренних органов, для которой необходимы мини-разрезы кожи живота. Благодаря этому хирургическому вмешательству врач может выявить метастазы в печени и брюшине и провести биопсию увеличенных лимфатических узлов.

Важно! Самый распространенный тип рака поджелудочной железы — злокачественная аденокарцинома. Опухоль возникает в клетках, выстилающих протоки поджелудочной железы.

Стадии рака поджелудочной железы

Как и при другой онкологии, панкреатический рак проходит несколько стадий. Врачи классифицируют их по системе TNM:

• «T» — характеристика прорастания опухоли в пораженном органе;
• «N» — степень поражения близлежащих лимфоузлов;
• «М» — очаги отдаленных метастазов.

В целом при раке поджелудочной железы выделяют 4 стадии. Каждая зависит от степени распространения злокачественного процесса в организме человека.

Давайте разберемся в их особенностях:

1. Опухоль вырастает максимум до 4 см в диаметре и не выходит за пределы поджелудочной железы. Ни поражений лимфоузлов, ни метастазов нет;
2. Опухоль больше 4 см, но ограничена поджелудочной железой. Близлежащие лимфоузлы не поражены; в других случаях раковые клетки обнаруживаются не более чем в трех лимфоузлах. Отдаленных метастазов нет;
3. Опухоль прорастает в крупные артерии рядом с поджелудочной железой. Наличие метастазов в четырех или более соседних лимфоузлах. Отдаленных метастазов нет;
4. Обнаруживаются отдаленные метастазы. Вторичные очаги при раке поджелудочной железы обычно находят в печени, легких и костях¹.

Терапия панкреатического рака зависит от стадии развития опухоли.

Лечение

При всех стадиях, кроме четвертой (когда уже появились удаленные метастазы), врачи назначают комбинированное лечение. Оно включает операцию и химиотерапию.

Для оценки возможности проведения операции при раке поджелудочной железы, хирурги используют термин резектабельность. Он означает техническую возможность удаления опухоли.

От чего зависит резектабельность?

• От размеров опухоли;
• От того, какую часть поджелудочной железы («тело», «головку» или «хвост», см. выше) поразила онкология;
• От взаимосвязи опухоли с близлежащими крупными сосудами;
• От степени ее прорастания в соседние органы.

Для удаления резектабельной опухоли назначается операция.

Важно! Только хирургическое лечение дает пациенту возможность полностью избавиться от рака поджелудочной железы или, по крайней мере, значительно увеличить продолжительность жизни³.

В ходе радикальной операции хирург целиком удаляет раковую опухоль вместе с соседними лимфоузлами. Этот вид хирургического вмешательства возможен только при определенных условиях:

• Рак не прорастает в соседние органы и крупные сосуды;
• Нет метастазов;
• Пациент не страдает от других серьезных проблем со здоровьем (например, от тяжелых заболеваний сердца или легких).

Виды радикальных операций при раке поджелудочной железы

• Операция Уиппла — гастропанкреатодуоденальная резекция. Ее выполняют, если опухоль находится в «головке» поджелудочной железы. Хирург удаляет эту часть, а также часть желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных протоков, а с ними желчный пузырь и прилегающие лимфатические узлы. Затем врач соединяет с тонким кишечником оставшуюся часть желудка, желчный проток и проток поджелудочной железы. Это делается, чтобы пациент после операции мог есть и переваривать пищу, как обычно.  

Иногда при раке «головки» поджелудочной железы врачи решают не удалять нижнюю часть желудка (так называемый пилорус). Такая операция называется пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекцией.

• Дистальная панкреатэктомия. Это удаление «тела» и «хвоста» поджелудочной железы. Проводится в том случае, если опухоль поразила эти части органа. Во время такой операции часто приходится удалять и селезенку.
• Тотальная панкреатэктомия. Ее выполняют, если рак поразил всю поджелудочную железу. Тогда ее полностью удаляют вместе с прилегающими к ней лимфоузлами. Пациент будет жить, принимая инсулин и препараты, содержащие необходимые ферменты.

После любой радикальной операции панкреатического рака обязательно проводится химиотерапия. Так называется лечение противоопухолевыми препаратами системного действия, которые уничтожают вредоносные клетки по всему организму.

Сеансы химиотерапии обычно продолжаются не менее трех месяцев. Этот срок  необходим для достижения устойчивой ремиссии¹.

Паллиативные операции при раке поджелудочной железы

К сожалению, на момент постановки диагноза опухоль поджелудочной железы резектабельна (операбильна) лишь у немногих пациентов.

Если онкология была обнаружена на поздней стадии, врачи прибегают к химиотерапии. После курсового лечения противоопухолевыми препаратами размеры новообразования могут уменьшиться. Тогда появляется возможность удалить опухоль хирургическим путем (см. выше).

При неоперабельном раке поджелудочной железы основными способами лечения становятся лучевая терапия и паллиативные операции.

Они не избавляют пациента от опухоли, но могут устранить или предотвратить развитие состояний, смертельно опасных для его жизни. К ним относятся:

• Механическая желтуха (возникающая при нарушении оттока желчи из желчевыводящих протоков в кишечник),
• Непроходимость желудочно-кишечного тракта.

Механическая желтуха

Часто опухоль поджелудочной железы сдавливает желчные протоки, приводя к застою желчи и критическому увеличению уровня билирубина (желчного пигмента) в организме.  При возникновении такого осложнения необходимо как можно скорее восстановить процесс отведения желчи.   

Для этого врачи направляют пациента на паллиативные операции:

• Стентирование желчных протоков. В месте сдавливания хирург устанавливает стент (тонкую трубку из безопасных материалов), который поддерживает проходимость протока;
• Дренирование. Выше места сужения протока устанавливается дренаж, который выводит желчь наружу.

Непроходимость желудочно-кишечного тракта

Иногда  опухоль поджелудочной железы сдавливает нижнюю части желудка и/или двенадцатиперстную кишку, что приводит к их непроходимости. В этом случае врачи выполняют паллиативную операцию — гастроэнтеростомию. Чтобы восстановить пищеварение, они соединяют желудок напрямую с тонкой кишкой в обход суженного участка. Иногда пациенту создают искусственное отверстие на животе, ведущее в желудок, а затем накладывают гастростому, с которой он будет жить временно или постоянно.

Способы операций при раке поджелудочной железы

• Открытая операция (лапаротомия). Хирург получает доступ к поджелудочной железе, делая длинный разрез кожи и тканей живота, находящихся под нею. Операции при панкреатическом раке — одно из самых сложных направлений абдоминальной хирургии. Сегодня их чаще всего делают открытым способом, несмотря на то, что после этого пациенту будет необходима длительная и трудная реабилитация⁴;
• Малоинвазивные операции. К ним относятся лапароскопия и робот-ассистированная операция. Их выполняют через 4-5 мини-разрезов кожи, поставив под видеовидеоконтроль все действия хирурга. Пациент получает незначительную хирургическую травму и потому быстрее восстанавливает жизненные силы.

Сегодня роботизированная хирургия, которая соединяет в себе преимущества лапароскопии и открытой операции, все активнее применяется в лечении панкреатического рака⁴.

Важно! Применение роботического комплекса da Vinci позволяет безопасно выполнять весь спектр операций при раке поджелудочной железы⁴. Наилучшие  результаты хирурги достигают при ранней стадии, когда опухоль еще не выросла до размера 4 см ⁴.

Как проходит роботическая операция?

Рассмотрим особенности робот-ассистированных операций при раке поджелудочной железы:

• Пациент находится под общим наркозом;
• Операция выполняется через 4-5 мини-разрезов на животе длиной не более 2 см;
• Введенная через разрезы видеокамера передает на монитор хирурга многократно увеличенное 3D-изображение поджелудочной железы и соседних органов;
• С помощью джойстиков врач управляет специальными инструментами, которые могут вращаться в разные стороны и выполняют любые движения с высокой точностью.

Робот-ассистированная операция полностью исключает тремор — дрожание рук хирурга, которое иногда возникает при многочасовых традиционных операциях. Благодаря тонкой настройке параметров платформы da Vinci «руки» робота работают бережно, не повреждая соседние сосуды и ткани. Потеря крови при такой операции незначительна.

Важно! Во время роботической операции по удалению поджелудочной железы или ее части хирург может максимально увеличить изображение на экране монитора. Это позволит прицельно оперировать вблизи крупных сосудов и удалить больше пораженных раком лимфоузлов⁵. В результате повышается безопасность операции и снижается риск рецидива онкологии⁷.

Какие преимущества дает пациентам операция с помощью робота da Vinci?

• Реже возникает необходимость в переливании крови;
• Боль после операции почти не чувствуется;
• Снижаются риски осложнений и развития спаечного процесса после операции⁴;
• Можно провести в больнице меньше времени, быстрее восстановить здоровье и вернуться к повседневным занятиям;
• Хороший эстетический эффект. Послеоперационные рубцы небольших размеров и со временем становятся незаметны.

Важно! Выбор способа хирургии при раке поджелудочной железы остается за специалистом, который будет вас оперировать. Каждый клинический случай уникален. Обсудите с вашим лечащим врачом возможность выполнения робот-ассистированной операции.

На нашем сайте вы можете найти хирурга, который специализируется на лечении рака поджелудочной железы. Все представленные специалисты по роботической хирургии прошли курс необходимого обучения и имеют международный сертификат.

Свяжитесь с выбранным хирургом через форму «Обращение к врачу».

Статья имеет информационный характер.