Рак желудка

Рак желудка относится к самым распространенным злокачественным новообразованиям¹. В мире онкологии он находится на пятом месте по заболеваемости и четвертом — по смертности ¹.

Причина в том, что первые признаки растущей опухоли не выглядят опасными, и человек не сразу обращается к врачу. В 75% случаев рак желудка обнаруживают на поздних стадиях ¹, что ухудшает прогноз выздоровления.

В нашей статье мы расскажем о факторах риска и симптомах, способах диагностики и современных методах лечения этого заболевания.

Что такое желудок

Это — полый орган, который занимает срединное положение в верхней части живота и находится между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.

Стенка желудка состоит из четырех слоев:

• Первый слой. Внутренняя, или слизистая оболочка, покрытая эпителием. В ней находится большое количество желез, которые синтезируют желудочный сок. Благодаря содержащимся в нем пищеварительным ферментам и соляной кислоте происходит химическое переваривание пищи;
• Второй слой. Подслизистая основа. Она прилегает к слизистой оболочке снаружи и содержит кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные сплетения;
• Третий слой. Мышечная оболочка. Ее мощные мышцы способствуют механической обработке пищи и проталкиванию дальше пищевого комка;
• Четвертый слой. Серозная оболочка, которая покрывает снаружи все внутренние органы брюшной полости, как одежда.

Сверху желудок отделен от пищевода клапаном, предотвращающим обратный заброс еды. В нижнем отделе желудка находится пилорический сфинктер. Так называют циркулярную мышцу, которая регулирует поступление пищи в двенадцатиперстную кишку.

Что вызывает рак желудка?

Болезнь развивается в результате мутации (иначе говоря, генетической «поломки») клеток слизистой оболочки желудка, выстилающей его изнутри. Когда мутировавшие клетки начинают бесконтрольно расти и делиться, образуется злокачественная опухоль. О причинах этого процесса в современной науке идут споры.

Тем не менее, врачи выделяют факторы, которые увеличивают риск рака желудка. Перечислим основные факторы:

• Наследственная предрасположенность;
• Пол. У мужчин рак желудка встречается чаще, чем у женщин¹;
• Возраст. Пик заболеваемости приходится на 65 лет.
• Инфицирование Helicobacter pylori (пилорическим хеликобактером), которое приводит к длительному гастриту — хроническому воспалению желудка.

Важно! По данным медицинской статистики, Helicobacter pylori инфицированы около 65-80 % взрослого населения в России².

Это заболевание опасно тем, что может вызывать атрофию (уменьшение количества желез в стенке желудка). Хронический гастрит иногда сопровождается метаплазией (перестройкой тканей, в результате которой клетки внутренней оболочки желудка по строению становятся похожи на клетки кишечника). Атрофия и метаплазия увеличивают риск возникновения онкологии².

• Курение и злоупотребление алкоголем. Эти вредные привычки ухудшают состояние слизистой оболочки желудка;
• Злоупотребление копченостями, специями и маринадами, консервами, жирными, острыми и жареными блюдами при дефиците микроэлементов и витаминов. Несбалансированное питание с большими перерывами между приемами пищи тоже ухудшает состояние слизистой оболочки желудка.

Важно! Науке известно, что при одном и том же сочетании факторов риска (генетика, курение, неправильное питание и т.д.) у одного человека развивается рак желудка, а у другого — нет. Пока ученые не предложили методов, которые помогли бы точно предсказывать возникновение этой болезни.

Симптомы

Рак желудка может не проявляться длительное время. Чувствуя слабую тошноту или дискомфорт «под ложечкой» (на медицинском языке — в эпигастрии), человек успокаивает себя тем, что это симптомы гастрита.

При росте раковой опухоли появляются следующие признаки:

• Ощущение тяжести и/или переполненного желудка даже после небольшой порции еды;
• Боль в верхней части живота и/или по всему животу;
• Тошнота; иногда рвота после обеда;
• Ухудшение аппетита вплоть до отвращения к определенным продуктам;
• Неприятный запах изо рта;
• Быстрая потеря веса;
• Общая слабость;
• Наличие необъяснимой анемии (низкого уровня гемоглобина, эритроцитов и железа).

Иногда рак желудка впервые проявляется увеличением лимфатических узлов. В этом случае их можно прощупать самостоятельно над левой ключицей или на шее.

У женщин это заболевание нередко выявляется на УЗИ (ультразвуковом исследовании) малого таза. Врач может обнаружить, что яичники увеличены и поражены метастазами. Это — один из симптомов рака желудка.

У молодых пациентов при агрессивном развитии онкологии с поражением брюшины заболевание может сразу проявиться в форме кишечной непроходимости и асцита (скоплении жидкости в полости живота, приводящее к его сильному увеличению).

Важно! Из-за глубокого прорастания рака в стенку желудка у некоторых пациентов может начаться кровотечение. Для него характерно появлении обильной кровавой рвоты, черного жидкого стула и резкое падение артериального давления. Это очень опасные симптомы. При желудочном кровотечении немедленно обращайтесь за медицинской помощью.

Диагностика

Первый этап диагностики рака желудка — прием у врача. Специалист выслушает жалобы, проведет осмотр и назначит обследование. Для подтверждения диагноза используются следующие методы:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС, иначе ФГС, или гастроскопия). Так называют эндоскопическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Во время процедуры врач вводит в желудок пациента эндоскоп — тонкую гибкую трубку с видеокамерой и источником света на конце. Это самый информативный способ исследования в диагностике рака желудка. ЭГДС позволяет тщательно рассмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, увидеть размеры и расположение опухоли, оценить угрозу развития осложнений: кровотечения или перфорации (потери целостности стенки желудка). Кроме того, с помощью специальных эндоскопических щипцов во время ЭГДС выполняется биопсия — «отщипывание» 5-6 образцов ткани слизистой оболочки. Их отправляют в лабораторию для гистологического исследования и подтверждения диагноза.
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Это скрининговое исследование, помогающее быстро определить состояние поджелудочной железы, печени, почек и селезенки.
• Компьютерная томография (КТ) с внутривенным введением контраста. КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза позволяет оценить состояние внутренних органов и обнаружить в них метастазы рака желудка.
• Диагностическая лапароскопия. Так называют исследование брюшной полости через мини-проколы. Эта небольшая операция проводится под общим наркозом. Цель лапароскопии — выявить метастазы на брюшине (так называемый канцероматоз), которые нельзя увидеть во время УЗИ и/или КТ. Во время операции берутся смывы с брюшины. Затем их исследуют в лаборатории с целью определить стадию рака.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ). Исследование назначается в том случае, если врачи подозревают наличие отдаленных метастазов в организме пациента. По результатам ПЭТ/КТ можно обнаружить даже мелкие метастазы.

Комплексная диагностика необходима для того, чтобы точно определить стадию рака желудка.

Стадии рака желудка

Как и при других злокачественных новообразованиях, лечение зависит от стадии заболевания. Врачи классифицируют стадии рака желудка по системе TNM:

• «T» характеризует глубину прорастания опухоли в органе;
• «N» говорит о степени поражения близлежащих лимфоузлов;
• «М» свидетельствует об отдаленных очагах метастазов.

Это профессиональная классификация, которой пользуются онкологи. Мы рассмотрим упрощенный вариант.

При раке желудка выделяют стадию «0». Она называется «предрак» и обозначается «Tis – карцинома in situ» («на месте»). В это время опухоль находится внутри слизистой оболочки желудка. Важный критерий нулевой стадии — рак не затрагивает пластинку отделяющую слизистую оболочку от подслизистой основы. Это имеет ключевое значение при выборе стратегии лечения.

Важно! Если рак желудка обнаружен на нулевой стадии, это гарантирует пациенту наиболее благоприятный прогноз излечения.

По мере роста опухоль проходит четыре стадии: 

1. Раковые клетки распространяются на слизистую и подслизистую оболочки. Возможно поражение одного или двух лимфоузлов. Отдаленные метастазы отсутствуют;
2. Опухоль распространяется в мышечном слое стенки желудка; может затрагивать близлежащие лимфоузлы. Отдаленных метастазов нет;
3. Опухоль прорастает глубоко —до наружной оболочки органа. Множественное поражение близлежащих лимфатических узлов. Отдаленных метастазов нет;
4.  Опухоль прорастает в наружную оболочку желудка и/или распространяется на другие органы (в селезенку, толстый или тонкий кишечник, поджелудочную железу, почку с надпочечником, печень, диафрагму, переднюю стенку живота). Если обнаружены отдаленные метастазы, врачи диагностируют четвертую стадию рака независимо от того, в каком состоянии находится первичная опухоль желудка.

Как лечат рак желудка

Выбор лечебной стратегии определяется стадией заболевания и общим состоянием пациента.

Рассмотрим основные методы:

• Хирургическое вмешательство — единственный радикальный способ, который позволяет удалить злокачественную опухоль;
• Химиотерапия — применение препаратов, останавливающих рост клеток опухоли и вызывающих их гибель;
• Лучевая терапия — воздействие ионизирующего излучения для уменьшения размеров раковой опухоли;
• Химиолучевая терапия — двухкомпонентный способ лечения, при котором сочетаются химио- и лучевая терапия;
• Таргетное лечение (от англ. target – «мишень»). Применение препаратов с прицельным эффектом. Они делают раковые клетки заметными для иммунной системы, чтобы та смогла сама их уничтожить. Этот современный метод менее токсичен, чем химиотерапия, но не подходит для некоторых видов рака желудка.

Тактика терапии при ранних стадиях

Если врачи обнаружили в желудке опухоль небольших размеров, которая еще не распространилась на другие органы, они назначают операцию без проведения химиотерапии.

При нулевой или первой стадии обычно начинают с частичного удаления (резекции) слизистой оболочки вместе с опухолью. Эта операция выполняется во время гастроскопии.

Если обнаруживается агрессивный (дающий много метастазов) вариант рака, то даже при первой стадии желудок удаляют частично или полностью.

Терапия рака желудка II-III стадии

В этих случаях онкохирурги выбирают схему лечения, сочетающую несколько методов. Они могут провести гастрэктомию (полное удаление желудка) или резекцию (частичное удаление желудка вместе с опухолью.

Часто до и после операции назначают химиотерапию, иногда — в сочетании с лучевой терапией.

Особенности лечения IV стадии онкологии

На последней стадии, когда опухоль дала множество метастазов, врачи применяют только химиотерапию. К хирургии прибегают лишь в тех случаях, когда она может улучшить состояние пациентов. Это так называемые циторедуктивные операции. Их цель — уменьшать размеры первичной опухоли или очага метастаз, а вместе с ними — степень раковой интоксикации. После этого пациенты чувствуют себя лучше.

Важно! При раке желудка тактика ведения конкретного пациента обычно определяется консилиумом врачей^..

Какие операции выполняют при раке желудка

Хирургическое вмешательство позволяет полностью удалить злокачественную опухоль вместе с прилегающими к ней лимфоузлами. Существует несколько видов таких операций:

• Проксимальная субтотальная резекция — удаление двух третей желудка, прилегающих к пищеводу. Такую операцию назначают при: а/ расположении опухоли в месте перехода пищевода в желудок б/ при небольших новообразованиях, расположенных в верхней части этого органа.

• Дистальная субтотальная резекция — удаление нижних частей желудка, которые соседствуют с двенадцатиперстной кишкой. Операцию выполняют при раке антрального (нижнего) отдела этого органа.
• Гастрэктомия – полное удаление желудка. Такое хирургическое вмешательство проводят при распространенных формах рака и/или расположении злокачественной опухоли выше угла желудка.

При любом виде операции хирург обязательно удаляет желудок (или его часть), прилегающие к нему лимфоузлы, жировую клетчатку и оба сальника (жировые «фартуки», покрывающие внутренние органы). На этих тканях часто обнаруживаются злокачественные клетки. Их присутствие выявляется непосредственно во время операции: для этого врачи проводят срочный гистологический анализ краев разреза.

Финальный этап любой операции — реконструктивный. Хирург восстанавливает непрерывность желудочно-кишечного тракта, сшивая пищевод или оставшуюся часть желудка с тонкой кишкой. Это называется «сформировать анастомоз».

Важно! При прорастании опухоли желудка в соседние органы хирург выполняет комбинированные операции. Они могут проводиться на толстом кишечнике, диафрагме, поджелудочной железе, почке, печени и т.д.

Какие способы операций возможны при раке желудка?

• Открытая операция (лапаротомия) с большим разрезом, долгой и тяжелой послеоперационной реабилитацией и высоким риском осложнений;
• Малоинвазивные операции. Это лапароскопия и робот-ассистированное вмешательство. Такие операции выполняются через мини-разрезы кожи и сопровождаются небольшой потерей крови и быстрым восстановлением пациента.

Важно! Робот-хирург помогает проводить операции рака желудка, начиная с 2002 года⁴. Метод роботической хирургии объединяет преимущества лапароскопии (минимальные разрезы кожи и быстрое восстановление) и традиционной. Он успешно применяется даже при поздних стадиях рака желудка⁴. По данным научных исследований, роботическая хирургия обладает весомыми преимуществами по сравнению с лапароскопией².

Как проходит роботическая операция

Хирургическое вмешательство выполняют под общим наркозом при помощи компьютеризированной хирургической платформы da Vinci. Всеми действиями робота управляет опытный хирург. Он находится вблизи операционного стола за специальной консолью.

Основные этапы операции при раке желудка:

• На коже живота делают несколько мини-разрезов. Через них вставляют специальные троакары — полые трубочки маленького диаметра. Так хирург получает доступ к желудку пациента;
• Роботические «руки» присоединяют к троакарам;
• В брюшную полость вводят специальные инструменты и камеру. Она помогает хирургу получить обзор операционного поля с многократным увеличением, как под микроскопом;
• Хирург смотрит на экран монитора и оперирует при помощи специальных джойстиков. Система da Vinci передает движения рук врача на «руки» робота.

Важно! При необходимости хирург может увеличить картинку на мониторе. Это позволяет безопасно удалить даже те лимфатические узлы, которые находятся рядом с крупными сосудами², и снижает вероятность возвращения рака.

Система da Vinci использует миниатюрные инструменты с рабочей поверхностью не более 5 мм. Благодаря технологии «EndoWrist» они имеют семь степеней свободы. Это превосходит возможности человеческой руки и позволяет проводить операцию точно и бережно, не травмируя здоровые ткани организма.

Как технология ICG помогает при раке желудка

Система da Vinci оснащена блоком с уникальной функцией — флуоресцентной визуализацией. Это технология ICG. Благодаря флуоресцентному красителю, который вводится в организм пациента, врач может видеть любые поражения кровеносных сосудов и лимфатических узлов в режиме реального времени.

Что это дает хирургу?

• Позволяет избежать травм сосудов и уменьшить кровопотерю;
• Дает возможность обнаружить и удалить все пораженные раком лимфатические узлы, снижает вероятность возвращения онкологии;
• Позволяет оценить, хорошо ли снабжается кровью орган. Это необходимо при проведении анастомоза — сшивания пищевода или оставшейся части желудка с тонкой кишкой. Недостаточная герметичность анастомоза является частым осложнением при других методах хирургии³.

В чем преимущества роботической операции для пациентов?

• Высокая точность и безопасность, небольшая потеря крови, нет риска повреждения здоровых тканей;
• Защита от возвращения онкологии в будущем: хирург получает возможность удалить больше лимфоузлов, а это снижает вероятность рецидива²;
• Пациенты меньше страдают от боли после операции, потому что «руки» робота действуют бережно и не давят на переднюю стенку живота и другие ткани;
• Быстрое возвращение к самообслуживанию — обычно на первые-вторые сутки³;
• Короткий срок лечения в стационаре — в среднем 7 дней³;
• Минимальный риск послеоперационных осложнений²;
• Быстрая реабилитация после операции с возвращением к привычному ритму жизни;
• Отличный эстетический результат. Послеоперационные рубцы практически незаметны.

Важно! Выбор способа операции при раке желудка остается за хирургом-онкологом. Обсудите с лечащим врачом ваш случай и возможности робот-ассистированного вмешательства.

На нашем сайте можно найти хирурга с большим опытом операций при раке желудка. Все врачи прошли специальное обучение и получили международный сертификат по роботической хирургии.

Свяжитесь с хирургом через форму «Обращение к врачу».

Статья имеет информационный характер.