Лечение доброкачественных и злокачественных забрюшинных опухолей

Забрюшинные опухоли

Лечение доброкачественных и злокачественных забрюшинных опухолей

Забрюшинные опухоли представляют собой разнообразную группу доброкачественных и злокачественных образований, которые могут быть первичными или вторичными по происхождению. Саркомы составляют треть забрюшинных опухолей.

Анатомия органов брюшной полости

Анатомия органов брюшной полости


Забрюшинное пространство представляет собой клетчаточное пространство, ограниченное спереди задней париетальной1 брюшиной, а сзади - поперечной фасцией. Забрюшинное пространство делится фасциями на три части: переднее околопочечное, периренальное2 и заднее околопочечное пространство. Переднее и заднее околопочечные пространства сливаются ниже уровня почек, сообщаясь с паравезикальным3 (околопузырным) пространством и внебрюшинными тазовыми органами.


Злокачественные опухоли забрюшинного пространства встречаются в четыре раза чаще, чем доброкачественные поражения. Саркомы составляют треть забрюшинных опухолей. Саркомы мягких тканей встречаются достаточно редко, но составляют примерно 15% среди общего количества сарком мягких тканей. Внеорганные забрюшинные опухоли метастазируют нечасто. Среди этого типа опухолей довольно часты рецидивы. Повторный опухолевый рост после радикального удаления выявляется у 55% пациентов. При этом метастазы встречается примерно у трети пациентов.


Факторы риска

Лучевая терапия

Естественная радиация провоцирует менее 5% сарком. Но у пациентов может развиться саркома от лучевой терапии, назначенной для лечения других видов рака, таких как рак молочной железы или лимфома. Саркома часто начинается в той части тела, которая подверглась облучению. Среднее время между курсом лучевой терапией и постановкой диагноза «саркома» составляет около 10 лет.


Методы лучевой терапии постоянно совершенствуются на протяжении последних десятилетий. Современные методы направляют поток радиации на опухоль. Кроме того, врачи научились подбирать дозу облучения так, что риск для пациента минимален. Ожидается, что это снизит количество опухолевых заболеваний, вызванных лучевой терапией. Тем не менее, сегодня лучевая терапия используется только тогда, когда ее преимущества (повышение выживаемости и улучшение качества жизни) перевешивают риски.


Наследственные синдромы, при которых повышается риск возникновения опухоли

Наследственные синдромы, при которых повышается риск возникновения опухоли – это расстройства, вызванные генетическими дефектами (мутациями), с которыми люди рождаются (часто наследуются от родителей), и которые связаны с высоким риском развития некоторых видов рака. Некоторые синдромы увеличивают риск развития сарком мягких тканей9.


Патологии лимфатической системы

Лимфа – это прозрачная жидкость, содержащая клетки иммунной системы, которые переносятся по всему организму по лимфатическим сосудам. Эти сосуды соединяют лимфатические узлы (небольшие бобовидные скопления клеток иммунной системы). Когда лимфатические узлы удалены или повреждены лучевой терапией, лимфатическая жидкость может накапливаться и вызывать отек. Это называется лимфедема. Лимфангиосаркома (раковая опухоль, развивающаяся в лимфатических сосудах) – это очень редкое осложнение хронической лимфедемы.


Симптомы забрюшинных опухолей

У большинства пациентов, имеющих забрюшинную опухоль, наблюдается вздутие живота и увеличение обхвата талии, быстрое чувство насыщения и дискомфорт в животе. У большинства пациентов также пальпируется образование значительного размера в области живота. Многие доброкачественные образования обнаруживают случайно при осмотре, когда пациент обращается к врачу с несвязанными с опухолью симптомами. Хотя желудочно-кишечный и мочевой тракты в случае наличия данных опухолей часто смещены, они редко поражаются. Кроме того, жалобы, характерные для патологии желудочно-кишечного тракта или мочеполовой симптомы, также встречаются нечасто8.


Несмотря на то, что длительное время опухоль никак себя не проявляет, злокачественным опухолям забрюшинного пространства свойственны следующие нехарактерные симптомы:

  1. Дискомфорт в брюшной полости,
  2. Ноющая и тянущая боль,
  3. Чувство тяжести в животе и боль в пояснице,
  4. Слабость, резкая потеря веса,
  5. Одышка (в случае, если опухоль расположена высоко и давит на диафрагму и, через нее, на легкие),
  6. Отеки, связанные с нарушением венозного и лимфатического оттока,
  7. Небольшое повышение температуры тела.

Классификация и виды опухолей

Несмотря на то, что существует множество видов забрюшинных опухолей, все их можно разделить на группы в соответствии со следующими признаками:

  1. К опухолям мезенхимального происхождения относятся мезенхимомы, липомы, липосакромы, лейомиомы, лимфосаркомы, фибромы, фибросаркомы, миксомы и др.;
  2. Среди опухолей забрюшинного пространства встречаются следующие опухоли, происходящие из нервной ткани: нейрофибромы, нейросаркомы, невриномы (шванномы), параганглиомы, симпатобластомы и др.;
  3. Кисты (доброкачественные опухоли) и тератомы (опухоли из эмбриональных тканей) также встречаются в забрюшинном пространстве.
  4. Различают доброкачественные и злокачественные, одиночные и множественные забрюшинные опухоли. Доброкачественные опухоли имеют различное строение на клеточном уровне (фиброма, липома, невринома, лейомиома).

Наиболее часто встречающиеся злокачественные опухоли забрюшинного пространства – это саркомы. Липомы значительных размеров без лечения часто трансформируются в саркомы. Большинство (75%) злокачественных опухолей забрюшинного пространства представляют собой опухоли мезодермального происхождения (мезодерма); опухоли нейрогенного происхождения составляют 24%.


Кисты и тератомы являются условно-доброкачественными. Специалисты относят их скорее к порокам развития, чем к опухолевым заболеваниям. Тем не менее, около 10% тератом оказываются злокачественными и метастазируют.


Классификация и виды забрюшинных опухолей


Диагностика забрюшинных опухолей

Для диагностики и подтверждения диагноза забрюшинной опухоли применяют следующие методы:

  1. Рентгенологическое исследование;
  2. Внутривенная урография4;
  3. Ультразвуковое исследование;
  4. Компьютерная томография;
  5. Магнитно-резонансная томография;
  6. Ангиография;
  7. Пункционная биопсия.

Методы лечения забрюшинных опухолей

В большинстве случаев показано оперативное лечения злокачественных новообразований забрюшинного пространства. Тем не менее, консервативное лечение показано в некоторых клинических случаях до или после хирургического вмешательства.


Лучевая терапия

Комбинация оперативного лечения и лучевой терапии позволяет снизить частоту рецидивов опухоли. Лучевая терапия позволяет контролировать рост опухоли и стала стандартной практикой при лечении злокачественных опухолей забрюшинного пространства. Лучевую терапию проводят в случае, если опухоль имеет четкие границы и отделена от соседних органов. Послеоперационная лучевая терапия позволяет отбирать пациентов с высоким риском рецидива. Также активно практикуется интраоперационная лучевая терапия, то есть локальное облучение органа во время операции8.


Химиотерапия

Неоадъювантная5 и адъювантная6 химиотерапия большинства опухолей забрюшинного пространства не является достаточно эффективной, если применяется не как один из компонентов комплексного лечения, и не повышает ни выживаемость, ни вероятность длительной ремиссии без рецидивов. Для некоторых типов опухолей, например для саркомы Юинга, химиотерапия является неотъемлемой частью первичного лечения, и это один из редких случаев, когда химиотерапия доказано улучшает выживаемость. Такие препараты, как доксорубицин и ифосфамид, способствуют облегчению симптомов при запущенной саркоме8.


Хирургические методы лечения забрюшинных опухолей

Хирургическая резекция опухоли является основным методом лечения опухолей забрюшинного пространства. Несмотря на это, рецидивы опухоли возникают у значительной части пациентов и являются причиной 75% смертей, связанных с саркомой. Успешность полной хирургической резекции зависит от биологии опухоли и наличия метастазов в соседние висцеральные органы. Европейские исследования показали значимость резекции опухоли вместе с частью нормальных тканей, которые ее окружают. Это позволяет снизить вероятность рецидива.


Принцип работы робота da Vinci

Работа хирургического робота da Vinci полностью контролируется опытным хирургом через небольшие разрезы размером не более 2 см. Видеокамера эндоскопа, введенная через одно из отверстий, транслирует врачу детальное трехмерное изображение органа. В результате, врач может тщательно спланировать операцию. Хирург управляет инструментами, которые имеют 7 степеней свободы движения, благодаря технологии "EndoWrist". Хирург контролирует движения инструментов внутри тела пациента с помощью специальных джойстиков. Проведение операции с использованием робота da Vinci требует высокой квалификации хирурга и специальных навыков.

Разрез при открытой операции и робот-ассистированной операции с использованием  da Vinci

Почему da Vinci

Минимально инвазивная хирургия все чаще применяется для лечения опухолей забрюшинного пространства. Существуют проблемы, с которыми сталкиваются при минимально инвазивной резекции забрюшинных опухолей:

  1. близость к крупным сосудам, что может привести к неконтролируемому кровоизлиянию;
  2. близость к мочеточникам и почкам;
  3. ограниченное рабочее пространство;
  4. сложная анатомия области;
  5. отсутствие опыта хирурга.

Также важно полностью удалить опухоль, не нарушая целостность капсулы. Использование хирургического робота da Vinci имеет определенные преимущества по сравнению с лапароскопической хирургией, такие как возможность для хирурга построить трехмерное изображение опухоли, управлять инструментами с 7 степенями свободы (по сравнению с 5 степенями свободы в лапароскопической хирургии), масштабирование движений, фильтрация тремора и эргономический комфорт для хирурга. Эти преимущества помогают выполнять малоинвазивные операции даже при больших забрюшинных опухолях, которые трудно резецировать с помощью обычной лапароскопии10.


Трехмерное изображение высокой четкости дополняет обзор операционного поля для хирурга. Обычно опухоли четко отграничены от прилегающих тканей капсулой. Полное хирургическое иссечение является единственным достоверным методом лечения большинства опухолей забрюшинного пространства, а неполное иссечение является наиболее частой причиной рецидива10.


Использование хирургического робота da Vinci, безусловно, имеет преимущество перед стандартной лапароскопической техникой, так как обеспечивает лучший обзор, предоставляет набор специальных инструментов, а также предоставляет возможность хирургу осуществлять больший объем движений с большей точностью, что улучшает исход для больного. На сегодняшний день основным ограничением роботизированной хирургии являются дополнительные расходы, но это компенсируется меньшим количеством необходимых переливаний крови, более коротким пребыванием в стационаре и более ранним возвращением к работе для пациентов.


Как и в отношении любой операции, никто не может гарантировать наличие перечисленных преимуществ в каждом случае, поскольку каждый случай уникален. Пациенты должны обсуждать соответствующие хирургические риски со своими врачами.


Подробнее о хирургических рисках

Статья предназначена для ознакомления и носит исключительно информационный характер. Для постановки диагноза и выбора метода лечения обратитесь за консультацией к врачу. На нашем сайте вы можете найти специалиста по лечению РМП и связаться с ним через форму

«Обращение к врачу» в профиле хирурга.

Словарь терминов: 1. Париетальная (брюшина) - брюшина (тонкая серозная оболочка) покрывает изнутри внутреннюю поверхность брюшной стенки; 2. Периренальное пространство - клетчатка, расположенная между двумя пластинками почечной фасции; 3. Паравезикальное пространство - клетчаточное пространство вокруг мочевого пузыря, ограниченное спереди предпузырной, а сзади - позадипузырной фасциями; сообщается с боковым клетчаточным пространством таза; 4. Внутривенная урография - исследование, основанное на контрастировании полостной системы почек, мочеточников, мочевого пузыря йодосодержащим контрастным веществом и визуализации посредством рентгенографии; 5. Неоадъювантная химиотерапия - химиотерапия, которая назначается до операции или радикальной лучевой терапии; 6. Адъювантная химиотерапия - химиотерапия, назначается после операции или радикальной лучевой терапии. Список источников: 7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2408366/pdf/SRCM-04-017.pdf; 8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3363075/pdf/rcse9304-275.pdf; 9. https://www.cancer.org/cancer/soft-tissue-sarcoma/causes-risks-prevention/risk-factors.html; 10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3939334/pdf/jls150.pdf.

Ответы на вопросы пациентов, кто решил сделать платную операцию и примерная стоимость роботических операций в разных клиниках России.

Ответы на самые популярные вопросы касательно роботической хирургии, операции, послеоперационного периода.

Осложнения могут возникать при любой операции, включая операции с использованием da Vinci. Пациенту стоит обсудить риски с лечащим врачом.

Возьмите данный список с собой на прием к хирургу. Заранее просмотрите эти вопросы и выделите те, которые вы хотите задать вашему хирургу.

Поэтапные шаги для получения помощи по программе высокотехнологичной медицинской помощи.

Как получить квоту на ВМП?

Подробно описали шаги для получения помощи по программе высокотехнологичной медицинской помощи.
Роботическая система da Vinci Xi
Операционная с da Vinci Xi

Описание системы

Робот-ассистированная хирургическая система da Vinci — это уникальная технология для проведения хирургических операций, значительно расширяющая возможности хирурга.
Робот-ассистированная хирургическая система da Vinci — это уникальная технология для проведения хирургических операций, значительно расширяющая возможности хирурга.
Инструменты
«EndoWrist»


Инструменты «EndoWrist»

Хирургические инструменты диаметром всего 8 и 5 мм разработаны специально для робот-ассистированного комплекса da Vinci. 7 степеней свободы придают инструментам невероятную подвижность и ловкость, превоcходящую кисти рук человека.

Робот да Винчи в России: статистика, направления

Об устройстве робота, ходе операции, рисках и преимуществах роботической хирургии.

Подробнее

Операция роботом да Винчи: принцип, преимущества

История развития компании Intuitive и роботической технологии da Vinci.

Подробнее

Intuitive - компания, подарившая миру робота da Vinci

Статистика роботических операций, преимущества и направления помощи в России.

Подробнее


Частые вопросы

Ответы на самые популярные вопросы об операции на роботе да Винчи
Задать вопрос поддержке
Что такое малоинвазивная хирургия?

Малоинвазивная хирургия – это вид вмешательства, при котором операция выполняется через один или несколько маленьких разрезов в зависимости от типа операции с помощью миниатюрных инструментов. Одним из перспективных направлений малоинвазивной хирургии является операция с использованием системы da Vinci – высокотехнологичного хирургического робота. При робот-ассистированной лапароскопии вмешательство осуществляется через несколько разрезов величиной примерно 1 см.

В чем разница между роботической, лапароскопической и открытой операцией?

Открытая (или полостная) операция – это хирургическое вмешательство, предполагающее разрезы размером 8-15 см, который позволит врачу визуально определиться с необходимыми пациенту манипуляциями. Операция проходит под визуальный контролем. Переносится такая процедура достаточно тяжело, так как операция сопряжена с нарушением целостности мышечного корсета, большой кровопотерей и длительным периодом реабилитации.

Лапароскопия (лапароскопический доступ) – это вид хирургического вмешательства, при котором доступ в операционную область осуществляется при помощи небольших разрезов. Благодаря высокочувствительной оптике хирург видит увеличенное изображение органов на мониторе. Удерживая лапароскопические инструменты в руках, он может проводить необходимые действия.

Робот-ассистированная операция – это хирургическое вмешательство с использованием технологии da Vinci. Робот da Vinci – это трехкомпонентная система, состоящая из консоли хирурга, консоли пациента и видеостойки. Пациент находится у консоли пациента, на которой закреплены 4 роботических манипулятора с инструментами EndoWrist и камерой-эндоскопом. Хирург, находящийся за консолью хирурга, совершает манипуляции при помощи джойстиков, которые масштабируют движения рук врача и передают их инструментам.

Роботический и лапароскопический метод относится к малоинвазивной хирургии. Основное отличие от открытого метода состоит в доступе: он осуществляется через небольшие проколы. Миниинвазивный метод снижает кровопотерю, уменьшает послеоперационные боли, риск осложнений и значительно сокращает период реабилитации. В отличие от лапароскопической хирургии, роботическая хирургия имеет следующие преимущества: значительно более высокое качество визуализации; значительно более подвижные, обладающие 7 степенями свободы, миниатюрные инструменты EndoWrist; отсутствие естественного тремора рук; снижение нагрузки на хирурга за счет эргономичной консоли и др.

Какие преимущества для пациента в операции с da Vinci?

Основными преимуществами для пациента являются высокие результаты лечения и значительное уменьшение травмирования тканей, что в свою очередь значительно минимизирует кровопотерю, интенсивность болевых ощущений и дискомфорт в постоперационный период. Применение роботической хирургии минимизирует риски осложнений (инфицирование, дисфункция органов), позволяет сократить время реабилитации и дает хороший косметический эффект. Больше о преимуществах.

Кем выполняется операция: хирургом или роботом da Vinci?

Хирургическая система da Vinci находится под полным контролем хирурга и не запрограммирована на выполнение каких-либо самостоятельных действий в процессе операции. Робот – высокотехнологичный инструмент, которым управляет квалифицированный хирург. Применение технологии опытным врачом обеспечивает выполнение операции более точно и аккуратно.

Какие показания существуют для проведения роботической операции?

Решение о проведении робот-ассистированной операции принимает лечащий врач на основе результатов диагностических исследований и состояния пациента, течения болезни. Операция на роботе да Винчи применима практически для каждого пациента, которому показано хирургическое лечение, в том числе пациентам из группы риска: пожилым гражданам, пациентам с ожирением, а также людям, имеющим сопутствующие заболевания, например, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Можно ли сделать операцию по программе ВМП с пропиской в регионе, где нет робота da Vinci?

Да, вам могут сделать такую операцию в любой клинике с государственным (не региональным и не городским) финансированием. Для этого необходимо обратиться к лечащему врачу, чтобы убедиться в наличии показаний к операции, и начать процедуру получения квоты. Подробные шаги получения квоты описаны в материале.

Что ждет пациента в день робот-ассистированной операции?

Если вам или вашим близким предстоит операция на роботе da Vinci, будет полезно узнать, чего ожидать от данной процедуры. Это видео даст понимание о том, как пройдет ваш операционный день, что такое хирургическая система da Vinci и как она работает.

Какая анестезия применяется при роботической операции?
Во время робот-ассистированной операции всегда применяется общая анестезия. Она ничем не отличается от подобной при других способах хирургии – открытых или лапароскопических. Существуют некоторые различия в общей анестезии в разных направлениях хирургии, стадиях заболевания, осложнениях или при сопутствующих/хронических заболеваниях у пациентов. Об этом пациенту стоит уточнить у лечащего врача, так как анестезия подбирается индивидуально.
Какие внеплановые сценарии, связанные с роботом, продуманы?

1) Отключение электричества. В случае прекращения электроснабжения консоль хирурга и видеостойка перестают функционировать, но консоль пациента работает от аккумулятора даже при выключенном питании. В случае отсоединения стойки пациента от сети работа системы продолжится от резервного источника питания. Резервный аккумулятор предназначен только для безопасного извлечения компонентов системы из тела пациента и не предусматривает продолжение процедуры. После извлечения компонентов системы из тела пациента операция будет завершена традиционным методом. 2) Зависание системы. Риск того, что это система зависнет, минимален. Этого удалось достичь благодаря встроенному алгоритму, который постоянно проводит проверки технической исправности всех систем и автоматически устраняет их. Иногда возможно превышение предела мощности робота, но такая ошибка выявляется и устраняется очень быстро. Выключать при этом систему не нужно, поэтому операция быстро продолжится. 3) Взлом системы. На 100% исключить вероятность взлома системы невозможно, но риск повреждения медицинской техники вирусами минимален. Разработчики комплекса да Винчи уделяют большое внимание вопросам информационной безопасности, где охрана личных данных имеет большое значение. Робот да Винчи работает в защищенной локальной сети, используя проприетарные (т. е. не общедоступные) протоколы связи между консолью и роботом. 4) Поломка системы. Вероятность того, что система da Vinci выйдет из строя, чрезвычайно мала. Даже если это случится, операционное вмешательство может быть успешно завершено лапароскопическим методом. Роботическая хирургическая бригада – это команда специалистов, прошедших специальное обучение и имеющая большой опыт в открытой, лапароскопической и робот-ассистированной хирургии. В зависимости от того, будет ли налажена работа системы, хирург может либо продолжить выполнение роботической операции, либо перейти на операцию другим методом. Каждый роботический хирург имеет большой опыт выполнения операций открытым и лапароскопическим способом, поэтому он сможет закончить вмешательство любым методом.

Почему лечащий врач может не рекомендовать роботическую операцию?
Не все пациенты являются подходящими кандидатами для роботической операции. Некоторые не могут переносить наркоз, длительность процедуры или особое положение на операционном столе из-за возраста, веса или других особенностей состояния здоровья. В каждом конкретном случае необходима консультация специалиста.
Насколько болезненна робот-ассистированная операция?
Робот-ассистированная операция проводится под общей анестезией, это означает, что пациент не почувствует боли в процессе хирургического вмешательства, как и при любом другом методе операции. Операция на роботе проходит максимально щадяще для здоровых тканей пациента через небольшие разрезы в теле. Это позволяет минимизировать послеоперационные боли, сократить период восстановления организма и быстро вернуться к привычной жизни.
Как скоро после роботической операции пациент вернется к привычной активности?

Восстановление пациента зависит от многих факторов: течение заболевания и состояние пациента на момент операции, наличие отягощающих факторов (сопутствующие заболевания, возраст, ИМТ) и пр. В общем случае пациент переводится в общую палату уже на следующий день, где по рекомендации врача он встает, начинает ходить. Среднее время пребывания в стационаре составляет 3-6 дней. В зависимости от состояния пациента и направления хирургии ему может быть показано ограничение физических нагрузок, подъема тяжестей, половой активности в период до 1-3 месяцев.