Забрюшинные опухоли

Анатомия органов брюшной полости

Забрюшинное пространство представляет собой клетчаточное пространство, ограниченное спереди задней париетальной¹ брюшиной, а сзади - поперечной фасцией. Забрюшинное пространство делится фасциями на три части: переднее околопочечное, периренальное² и заднее околопочечное пространство. Переднее и заднее околопочечные пространства сливаются ниже уровня почек, сообщаясь с паравезикальным³ (околопузырным) пространством и внебрюшинными тазовыми органами.

Злокачественные опухоли забрюшинного пространства встречаются в четыре раза чаще, чем доброкачественные поражения. Саркомы составляют треть забрюшинных опухолей. Саркомы мягких тканей встречаются достаточно редко, но составляют примерно 15% среди общего количества сарком мягких тканей. Внеорганные забрюшинные опухоли метастазируют нечасто. Среди этого типа опухолей довольно часты рецидивы. Повторный опухолевый рост после радикального удаления выявляется у 55% пациентов. При этом метастазы встречается примерно у трети пациентов.

Факторы риска

Лучевая терапия

Естественная радиация провоцирует менее 5% сарком. Но у пациентов может развиться саркома от лучевой терапии, назначенной для лечения других видов рака, таких как рак молочной железы или лимфома. Саркома часто начинается в той части тела, которая подверглась облучению. Среднее время между курсом лучевой терапией и постановкой диагноза «саркома» составляет около 10 лет.

Методы лучевой терапии постоянно совершенствуются на протяжении последних десятилетий. Современные методы направляют поток радиации на опухоль. Кроме того, врачи научились подбирать дозу облучения так, что риск для пациента минимален. Ожидается, что это снизит количество опухолевых заболеваний, вызванных лучевой терапией. Тем не менее, сегодня лучевая терапия используется только тогда, когда ее преимущества (повышение выживаемости и улучшение качества жизни) перевешивают риски.

Наследственные синдромы, при которых повышается риск возникновения опухоли

Наследственные синдромы, при которых повышается риск возникновения опухоли – это расстройства, вызванные генетическими дефектами (мутациями), с которыми люди рождаются (часто наследуются от родителей), и которые связаны с высоким риском развития некоторых видов рака. Некоторые синдромы увеличивают риск развития сарком мягких тканей⁹.

Патологии лимфатической системы

Лимфа – это прозрачная жидкость, содержащая клетки иммунной системы, которые переносятся по всему организму по лимфатическим сосудам. Эти сосуды соединяют лимфатические узлы (небольшие бобовидные скопления клеток иммунной системы). Когда лимфатические узлы удалены или повреждены лучевой терапией, лимфатическая жидкость может накапливаться и вызывать отек. Это называется лимфедема. Лимфангиосаркома (раковая опухоль, развивающаяся в лимфатических сосудах) – это очень редкое осложнение хронической лимфедемы.

Симптомы забрюшинных опухолей

У большинства пациентов, имеющих забрюшинную опухоль, наблюдается вздутие живота и увеличение обхвата талии, быстрое чувство насыщения и дискомфорт в животе. У большинства пациентов также пальпируется образование значительного размера в области живота. Многие доброкачественные образования обнаруживают случайно при осмотре, когда пациент обращается к врачу с несвязанными с опухолью симптомами. Хотя желудочно-кишечный и мочевой тракты в случае наличия данных опухолей часто смещены, они редко поражаются. Кроме того, жалобы, характерные для патологии желудочно-кишечного тракта или мочеполовой симптомы, также встречаются нечасто⁸.

Несмотря на то, что длительное время опухоль никак себя не проявляет, злокачественным опухолям забрюшинного пространства свойственны следующие нехарактерные симптомы:

1. Дискомфорт в брюшной полости,
2. Ноющая и тянущая боль,
3. Чувство тяжести в животе и боль в пояснице,
4. Слабость, резкая потеря веса,
5. Одышка (в случае, если опухоль расположена высоко и давит на диафрагму и, через нее, на легкие),
6. Отеки, связанные с нарушением венозного и лимфатического оттока,
7. Небольшое повышение температуры тела.

Классификация и виды опухолей

Несмотря на то, что существует множество видов забрюшинных опухолей, все их можно разделить на группы в соответствии со следующими признаками:

1. К опухолям мезенхимального происхождения относятся мезенхимомы, липомы, липосакромы, лейомиомы, лимфосаркомы, фибромы, фибросаркомы, миксомы и др.;
2. Среди опухолей забрюшинного пространства встречаются следующие опухоли, происходящие из нервной ткани: нейрофибромы, нейросаркомы, невриномы (шванномы), параганглиомы, симпатобластомы и др.;
3. Кисты (доброкачественные опухоли) и тератомы (опухоли из эмбриональных тканей) также встречаются в забрюшинном пространстве.
4. Различают доброкачественные и злокачественные, одиночные и множественные забрюшинные опухоли. Доброкачественные опухоли имеют различное строение на клеточном уровне (фиброма, липома, невринома, лейомиома).

Наиболее часто встречающиеся злокачественные опухоли забрюшинного пространства – это саркомы. Липомы значительных размеров без лечения часто трансформируются в саркомы. Большинство (75%) злокачественных опухолей забрюшинного пространства представляют собой опухоли мезодермального происхождения (мезодерма); опухоли нейрогенного происхождения составляют 24%.

Кисты и тератомы являются условно-доброкачественными. Специалисты относят их скорее к порокам развития, чем к опухолевым заболеваниям. Тем не менее, около 10% тератом оказываются злокачественными и метастазируют.

Диагностика забрюшинных опухолей

Для диагностики и подтверждения диагноза забрюшинной опухоли применяют следующие методы:

1. Рентгенологическое исследование;
2. Внутривенная урография⁴;
3. Ультразвуковое исследование;
4. Компьютерная томография;
5. Магнитно-резонансная томография;
6. Ангиография;
7. Пункционная биопсия.

Методы лечения забрюшинных опухолей

В большинстве случаев показано оперативное лечения злокачественных новообразований забрюшинного пространства. Тем не менее, консервативное лечение показано в некоторых клинических случаях до или после хирургического вмешательства.

Лучевая терапия

Комбинация оперативного лечения и лучевой терапии позволяет снизить частоту рецидивов опухоли. Лучевая терапия позволяет контролировать рост опухоли и стала стандартной практикой при лечении злокачественных опухолей забрюшинного пространства. Лучевую терапию проводят в случае, если опухоль имеет четкие границы и отделена от соседних органов. Послеоперационная лучевая терапия позволяет отбирать пациентов с высоким риском рецидива. Также активно практикуется интраоперационная лучевая терапия, то есть локальное облучение органа во время операции⁸.

Химиотерапия

Неоадъювантная⁵ и адъювантная⁶ химиотерапия большинства опухолей забрюшинного пространства не является достаточно эффективной, если применяется не как один из компонентов комплексного лечения, и не повышает ни выживаемость, ни вероятность длительной ремиссии без рецидивов. Для некоторых типов опухолей, например для саркомы Юинга, химиотерапия является неотъемлемой частью первичного лечения, и это один из редких случаев, когда химиотерапия доказано улучшает выживаемость. Такие препараты, как доксорубицин и ифосфамид, способствуют облегчению симптомов при запущенной саркоме⁸.

Хирургические методы лечения забрюшинных опухолей

Хирургическая резекция опухоли является основным методом лечения опухолей забрюшинного пространства. Несмотря на это, рецидивы опухоли возникают у значительной части пациентов и являются причиной 75% смертей, связанных с саркомой. Успешность полной хирургической резекции зависит от биологии опухоли и наличия метастазов в соседние висцеральные органы. Европейские исследования показали значимость резекции опухоли вместе с частью нормальных тканей, которые ее окружают. Это позволяет снизить вероятность рецидива.

Принцип работы робота da Vinci

Работа хирургического робота da Vinci полностью контролируется опытным хирургом через небольшие разрезы размером не более 2 см. Видеокамера эндоскопа, введенная через одно из отверстий, транслирует врачу детальное трехмерное изображение органа. В результате, врач может тщательно спланировать операцию. Хирург управляет инструментами, которые имеют 7 степеней свободы движения, благодаря технологии "EndoWrist". Хирург контролирует движения инструментов внутри тела пациента с помощью специальных джойстиков. Проведение операции с использованием робота da Vinci требует высокой квалификации хирурга и специальных навыков.

Почему da Vinci

Минимально инвазивная хирургия все чаще применяется для лечения опухолей забрюшинного пространства. Существуют проблемы, с которыми сталкиваются при минимально инвазивной резекции забрюшинных опухолей:

1. близость к крупным сосудам, что может привести к неконтролируемому кровоизлиянию;
2. близость к мочеточникам и почкам;
3. ограниченное рабочее пространство;
4. сложная анатомия области;
5. отсутствие опыта хирурга.

Также важно полностью удалить опухоль, не нарушая целостность капсулы. Использование хирургического робота da Vinci имеет определенные преимущества по сравнению с лапароскопической хирургией, такие как возможность для хирурга построить трехмерное изображение опухоли, управлять инструментами с 7 степенями свободы (по сравнению с 5 степенями свободы в лапароскопической хирургии), масштабирование движений, фильтрация тремора и эргономический комфорт для хирурга. Эти преимущества помогают выполнять малоинвазивные операции даже при больших забрюшинных опухолях, которые трудно резецировать с помощью обычной лапароскопии¹⁰.

Трехмерное изображение высокой четкости дополняет обзор операционного поля для хирурга. Обычно опухоли четко отграничены от прилегающих тканей капсулой. Полное хирургическое иссечение является единственным достоверным методом лечения большинства опухолей забрюшинного пространства, а неполное иссечение является наиболее частой причиной рецидива¹⁰.

Использование хирургического робота da Vinci, безусловно, имеет преимущество перед стандартной лапароскопической техникой, так как обеспечивает лучший обзор, предоставляет набор специальных инструментов, а также предоставляет возможность хирургу осуществлять больший объем движений с большей точностью, что улучшает исход для больного. На сегодняшний день основным ограничением роботизированной хирургии являются дополнительные расходы, но это компенсируется меньшим количеством необходимых переливаний крови, более коротким пребыванием в стационаре и более ранним возвращением к работе для пациентов.

Как и в отношении любой операции, никто не может гарантировать наличие перечисленных преимуществ в каждом случае, поскольку каждый случай уникален. Пациенты должны обсуждать соответствующие хирургические риски со своими врачами.

Подробнее о хирургических рисках