Современные малоинвазивные (традиционные лапароскопические и робот-ассистированные) методы хирургического лечения заболеваний правой половины толстой кишки. Обзор литературы

Если лапароскопический метод хирургического лечения заболеваний толстой кишки в настоящее время получил признание большинства исследователей по всему миру, то целесообразность роботических операций в этой области хирургии пока ставится под сомнение. Во многом это связано с относительно недавним внедрением этой методики в клиническую практику и не столь широким её распространением в отличие от традиционной лапароскопической техники. В настоящее время в литературе представлены результаты множества исследований, сравнивающих эти методики при операциях на толстой кишке. В нашей работе мы хотим представить результаты обзора современной литературы, в которой представлены данные сравнительного анализа непосредственных результатов роботических и традиционных лапароскопических операций на правых отделах толстой кишки.

Введение

С момента внедрения лапароскопии в практику хирургии заболеваний толстой кишки ее популярность в данной области только возрастает. Это обусловлено тем, что использование этой хирургической техники позволяет снизить интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, сократить сроки пребывания больных в стационаре, улучшить косметический эффект и ускорить сроки возвращения пациентов к обычному образу жизни, в сравнении с традиционной открытой хирургией [2, 3, 4, 5]. Но лапароскопической технике присущ и ряд специфических ограничений, к которым относятся: нестабильность видеоизображения и неудовлетворительная тракция и противотракция, которые зависят от навыков и опыта ассистента и неподконтрольны оперирующему хирургу, ограниченность движений инструментов и их ригидность, не всегда оптимальный угол «атаки» инструмента (наличие у инструментов 4 степеней свободы), неудобное положение хирурга в течение операции, а также плоское двухмерное изображение. Сегодня роботизированная хирургия является современной технологией, которая открывает качественно новый этап в развитии хирургии и может помочь преодолеть ограничения традиционной лапароскопической техники, использование которой позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов. Важным вопросом в настоящее время является то, будут ли достаточными имеющиеся теоретические преимущества в плане хирургической техники, чтобы оправдать более высокие затраты на робототехнические хирургические системы. На сегодняшний день опубликованы результаты нескольких клинических исследований сравнивающих возможности традиционной лапароскопической и роботизированной хирургии в лечении заболеваний толстой кишки как доброкачественных, так и злокачественных.

Цель исследования

Оценить роль и место роботизированного хирургического комплекса влечении заболеваний правой половины толстой кишки.

Материалы и методы

Нами было проанализировано семь исследований, опубликованных с 2007 г. по 2013 г., в них представлены непосредственные результаты лечения 649 пациентов. Всем пациентам была выполнена правосторонняя гемиколэктомия по поводу различных заболеваний правых отделов толстой кишки (слепой кишки, восходящей ободочной, печеночного изгиба и проксимального отдела поперечной ободочной кишки). Пациенты были разделены на две группы: первая группа включила в себя 234 пациента, которым выполнялась робот- ассистированная правосторонняя гемиколэктомия (РГКЭ), и 415 вошли во вторую группу, им была выполнена лапароскопически-ассистированная правосторонняя гемиколэктомия (ЛГКЭ). В обеих группах более 80% операций было выполнено по поводу злокачественных новообразований толстой кишки. Среди проанализированных исследований было 6 нерандомизированных исследований [7–12] и одно проспективное контролируемое рандомизированное J.S. Parketal. [6]. Основные характеристики, тип исследований и демографические характеристики сравниваемых групп пациентов представлены в таблице 1.                                    

Таблица 1. Характеристика анализируемых исследований

СР – сравнительное исследование; РС - ретроспективное сравнительное исследование; ПКР - кроспективное контролируемое рандомизированное исследование; СКИ – сравнительное контролируемое исследование; ПС – проспективное сравнительное исследование; РГКЭ – робот-ассистированная правосторонняя гемиколэктомия; ЛГКЭ – лапароскопически – ассистированная правосторонняя гемиколэктомия; ДК – доброкачественные заболевания; ЗК – злокачественные заболевания; НД – нет данных.

Было выявлено статистически значимой разницы в количестве удаляемых лимфатических узлов и расстоянии от края опухоли до проксимального и дистального краев резекции. Данные сравнения непосредственных результатов РГКЭ и ЛГКЭ представлены в таблице 2.

Таблица 2. Непосредственные результаты анализируемых исследований

РГКЭ – робот-ассистированная правосторонняя гемиколэктомия; ЛГКЭ – лапароскопически – ассистированная правосторонняя гемиколэктомия; ±СО – стандартное отклонение; НД – нет данных; НЗ – незначимо; Р – доверительный интервал.

В шести исследованиях [6, 7, 8, 10, 11, 12] продолжительность операции была значительно больше в группе роботических вмешательств, в сравнении с традиционными лапароскопическими вмешательствами. В исследовании J.S. Parket al. [6] продолжительность РГКЭ, в среднем, на 65 мин. больше ЛГКЭ. Только в исследовании G.B. Deutsch et al. [9] время выполнения операции было сопоставимо между двумя методиками и составило в группе РГКЭ 134,7±28,8 и 140,3±42,3 при выполнении ЛГКЭ. Но в данном исследовании время «докинга» не учитывалось во времени операции. Продолжительность пребывания в стационаре была отражена во всех семи исследованиях [6–13]. Статистически значимой разницы между сравниваемыми группами по этому показателю также выявлено не было ни в одном исследовании. В 4 исследованиях [7, 8, 9, 10] в группе роботических операций (114 случаев) не было ни одного случая конверсии в открытую операцию. Mark. A. et al. [12] сообщает о выполнении 4 конверсий. Причинами конверсий послужили в двух случаях ожирение и выраженный спаечный процесс. В группе ЛГКЭ частота конверсий выше, но эта разница не была статистически значимой ни в одном исследовании. Только G.B. Deutsch et al. [9] сообщает, что в группе роботических операций кровопотеря была значительно ниже и составила 74,7 мл по сравнению с 123,9 мл в группе ЛГКЭ. В 5 исследованиях [6, 7, 8, 10, 12] объем кровопотери в обеих группах был сопоставим. В нескольких исследованиях[6, 9, 10] авторы сообщают о более раннем восстановлении функции кишечника в группе роботических операций, однако разница статистически незначимая. Так в исследовании J.S. Park et al. [6] время до отхождения первых газов в группе РГКЭ составляет 2,6±1,4 дней, а в группе ЛГКЭ 2,9±2,2 дней, соответственно. Все исследователи отмечают меньшую частоту развития осложнений в группе РГКЭ, но она не является статистически значимой. В исследовании E. Morpurgo et al. [11] в группе РГКЭ наложение межкишечного анастомоза выполнялось интракорпорально, а в группе ЛГКЭ – экстракорпорально. При этом в группе РГКЭ не отмечено ни одного осложнения со стороны анастомоза, а в группе ЛГКЭ 4 осложнения (3 – несостоятельности, 1 – перекрут анастомоза), и частота послеоперационных вентральных грыж в группе ЛГКЭ составила 8,3%. Полная стоимость лечения пациента (в долларах США), по данным J.S. Park et al. [6], в группе РГКЭ и ЛГКЭ составила 12 235 и 10 319, соответственно.

Обсуждение

С момента внедрения лапароскопии в практику хирургии заболеваний толстой кишки ее популярность в данной области только возрастает. Это обусловлено тем, что использование этой хирургической методики позволяет снизить интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, сократить сроки пребывания больных в стационаре, улучшить косметический эффект и ускорить сроки возвращения пациентов к обычному образу жизни, в сравнении с традиционной открытой хирургией [2, 3, 4, 5]. Но лапароскопической технике также присущ и ряд специфических ограничений, к которым от- носятся: нестабильность видеоизображения и неудовлетворительная тракция и противотракция, которые зависят от навыков и опыта ассистента и неподконтрольны оперирующему хирургу, ограниченность движений инструментов и их ригидность, не всегда оптимальный угол «атаки» инструмента (наличие у инструментов 4 степеней свободы), неудобное положение хирурга в течение операции, а также плоское двухмерное изображение. Роботизированная хирургия является одной из новейших разработок в области малоинвазивной хирургии. Роботический комплекс позволяет преодолеть ограничения традиционной лапароскопической техники за счет таких преимуществ как устранение физиологического тремора, трехмерное изображение высокой четкости и возможность управления инструментами двумя руками, сохраняя при этом в своих Список литературы руках управление камерой. Однако наличие недостатков, к которым можно отнести высокую стоимость, потерю тактильной обратной связи и ощущения степени натяжения тканей, делает необходимым про- ведение оценки применения роботической системы в хирургическом лечении рака ободочной кишки.

Заключение

Установлено, что робот-ассистированная резекция толстой кишки по поводу различных заболеваний, в том числе и злокачественных, применима и безопасна. Наряду со всеми преимуществами малоинвазивных технологий, она дает огромные преимущества для оперирующего хирурга. Но в настоящее время не проведено достаточного количества рандомизированных исследований на большом количестве случаев. Необходимо проведение дальнейших исследования в этой области, что поможет определить роль и место роботических технологий в хирургическом лечении злокачественных заболеваний толстой кишки. Единственным и, к сожалению, существенным недостатком методики является ее цена. Мы по-прежнему желаем получить убедительные доказательства относительно преимуществ роботизированных систем для пациентов и хирургов, таких которые позволят оправдать высокую стоимость оборудования и инструментов.