Современные малоинвазивные (традиционные лапароскопические и робот-ассистированные) методы хирургического лечения заболеваний правой половины толстой кишки. Обзор литературы

Гладышев Д.В. / Шелегетов Д.С. / Моисеев М.Е. / Дзидзава И.И. / Коваленко С.А. / Гнедаш С.С.
Гладышев Д.В. / Шелегетов Д.С. / Моисеев М.Е. / Дзидзава И.И. / Коваленко С.А. / Гнедаш С.С.

Если лапароскопический метод хирургического лечения заболеваний толстой кишки в настоящее время получил признание большинства исследователей по всему миру, то целесообразность роботических операций в этой области хирургии пока ставится под сомнение. Во многом это связано с относительно недавним внедрением этой методики в клиническую практику и не столь широким её распространением в отличие от традиционной лапароскопической техники. В настоящее время в литературе представлены результаты множества исследований, сравнивающих эти методики при операциях на толстой кишке. В нашей работе мы хотим представить результаты обзора современной литературы, в которой представлены данные сравнительного анализа непосредственных результатов роботических и традиционных лапароскопических операций на правых отделах толстой кишки.


Введение

С момента внедрения лапароскопии в практику хирургии заболеваний толстой кишки ее популярность в данной области только возрастает. Это обусловлено тем, что использование этой хирургической техники позволяет снизить интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, сократить сроки пребывания больных в стационаре, улучшить косметический эффект и ускорить сроки возвращения пациентов к обычному образу жизни, в сравнении с традиционной открытой хирургией [2, 3, 4, 5]. Но лапароскопической технике присущ и ряд специфических ограничений, к которым относятся: нестабильность видеоизображения и неудовлетворительная тракция и противотракция, которые зависят от навыков и опыта ассистента и неподконтрольны оперирующему хирургу, ограниченность движений инструментов и их ригидность, не всегда оптимальный угол «атаки» инструмента (наличие у инструментов 4 степеней свободы), неудобное положение хирурга в течение операции, а также плоское двухмерное изображение. Сегодня роботизированная хирургия является современной технологией, которая открывает качественно новый этап в развитии хирургии и может помочь преодолеть ограничения традиционной лапароскопической техники, использование которой позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов. Важным вопросом в настоящее время является то, будут ли достаточными имеющиеся теоретические преимущества в плане хирургической техники, чтобы оправдать более высокие затраты на робототехнические хирургические системы. На сегодняшний день опубликованы результаты нескольких клинических исследований сравнивающих возможности традиционной лапароскопической и роботизированной хирургии в лечении заболеваний толстой кишки как доброкачественных, так и злокачественных.

Цель исследования

Оценить роль и место роботизированного хирургического комплекса влечении заболеваний правой половины толстой кишки.

Материалы и методы

Нами было проанализировано семь исследований, опубликованных с 2007 г. по 2013 г., в них представлены непосредственные результаты лечения 649 пациентов. Всем пациентам была выполнена правосторонняя гемиколэктомия по поводу различных заболеваний правых отделов толстой кишки (слепой кишки, восходящей ободочной, печеночного изгиба и проксимального отдела поперечной ободочной кишки). Пациенты были разделены на две группы: первая группа включила в себя 234 пациента, которым выполнялась робот- ассистированная правосторонняя гемиколэктомия (РГКЭ), и 415 вошли во вторую группу, им была выполнена лапароскопически-ассистированная правосторонняя гемиколэктомия (ЛГКЭ). В обеих группах более 80% операций было выполнено по поводу злокачественных новообразований толстой кишки. Среди проанализированных исследований было 6 нерандомизированных исследований [7–12] и одно проспективное контролируемое рандомизированное J.S. Parketal. [6]. Основные характеристики, тип исследований и демографические характеристики сравниваемых групп пациентов представлены в таблице 1.


Таблица 1. Характеристика анализируемых исследований

Исследование

Год Страна Тип исследования Группы пациентов Количество пациентов Хар-р заболевания, ДК Хар-р заболевания, ЗК

Пол пациентов (М:Ж)


Средний возраст Средний ИМТ
Ravlings A.L. [7] 2007 США СИ РГКЭ ЛГКЭ 17
15
15
9
2
6
8:9
6:9
64.6 ± 11.7
63.1 ± 17.5
25,7±4,3
28,3±6,4
De Souza A.L. [8] 2010 США РС РГКЭ ЛГКЭ 40
135
0
НД
40
НД
22:18
62:73
71,35 ± 14
65,32 ± 18
25±3,8
28±6,5
Deutsch G.B. [9] 2012 США РС РГКЭ ЛГКЭ 79
92
71
60
8
32
44:35
31:61
65,2 ± 12
70,8 ± 14,6
25±3,8
28±6,5
Park J.S. [6] 2012 Корея ПКР РГКЭ ЛГКЭ 35
35
0
0
35
35
14:21
16:19
62,8 ± 10,5
66,5 ± 11,4
24,4±2,5
23,8±2,7
Lujan H.J. [10] 2013 США ПНС РГКЭ ЛГКЭ 22
25
12
13
10
12
8:14
10:15
71,88 ± 9,0
72,6 ± 11,1
31,44±6,02
27,88±6,1
Morpurgo E. [11] 2013 Италия СКИ РГКЭ ЛГКЭ 48
48
0
0
48
48
27:21
16:32
68 ± 8
74 ± 11
25±3,5
28±4
Mark.A. [12] 2014 США ПС РГКЭ ЛГКЭ 52
110
0
0
52
110
25:27
79:41
65 ± 12
71 ± 12
26,9 (25,6-28,3)
27,0 (26,1-28,1)


СР – сравнительное исследование; РС - ретроспективное сравнительное исследование; ПКР - кроспективное контролируемое рандомизированное исследование; СКИ – сравнительное контролируемое исследование; ПС – проспективное сравнительное исследование; РГКЭ – робот-ассистированная правосторонняя гемиколэктомия; ЛГКЭ – лапароскопически – ассистированная правосторонняя гемиколэктомия; ДК – доброкачественные заболевания; ЗК – злокачественные заболевания; НД – нет данных.

Было выявлено статистически значимой разницы в количестве удаляемых лимфатических узлов и расстоянии от края опухоли до проксимального и дистального краев резекции. Данные сравнения непосредственных результатов РГКЭ и ЛГКЭ представлены в таблице 2.


Таблица 2. Непосредственные результаты анализируемых исследований

Исследование Тип операции Время операции (мин.) ±СО P Объем интраоперационной кровопотери (мл) ±СО P Длительность пребывания в стационаре (дни) ±СО P
Ravlings A.L. [7] РГКЭ
ЛГКЭ
218,9±44,6
169,2±37,5
0,02 40,0±24,9
66,3±50,7
0,86 5,2±5,8
5,5±3,4
0,067
De Souza A.L. [13] РГКЭ
ЛГКЭ
158,9
НД

50 (10-240)
НД

5
НД

Deutsch G.B. [9] РГКЭ
ЛГКЭ
134,7±28,8
140,3±42,3
0,5101 76,4±48,9
123,2±89,7
0,0358 4,3±2,5
6,3±6,4
0,1328
Park J.S. [6] РГКЭ
ЛГКЭ
195±41
130±43
˂0,001 35,8±26,3
56,8±31,3
0,211 7,9±4,1
8,3±4,2
0,130
Lujan H.J.[10] РГКЭ
ЛГКЭ
189±39,3
107±36,7
˂0,001 60,8±71.3
70,2±52,9
0,037 3,92±2,73 3,63±2,43 0,374
Morpurgo E. [11] РГКЭ
ЛГКЭ
266±41
223±51
˂0.05 НД
НД
НЗ НД
НД
НЗ
Mark.A.. [12] РГКЭ
ЛГКЭ
143
79
˂0.01 63
57
0,78 6,2
5,5
0,47

РГКЭ – робот-ассистированная правосторонняя гемиколэктомия; ЛГКЭ – лапароскопически – ассистированная правосторонняя гемиколэктомия; ±СО – стандартное отклонение; НД – нет данных; НЗ – незначимо; Р – доверительный интервал.


В шести исследованиях [6, 7, 8, 10, 11, 12] продолжительность операции была значительно больше в группе роботических вмешательств, в сравнении с традиционными лапароскопическими вмешательствами. В исследовании J.S. Parket al. [6] продолжительность РГКЭ, в среднем, на 65 мин. больше ЛГКЭ. Только в исследовании G.B. Deutsch et al. [9] время выполнения операции было сопоставимо между двумя методиками и составило в группе РГКЭ 134,7±28,8 и 140,3±42,3 при выполнении ЛГКЭ. Но в данном исследовании время «докинга» не учитывалось во времени операции. Продолжительность пребывания в стационаре была отражена во всех семи исследованиях [6–13]. Статистически значимой разницы между сравниваемыми группами по этому показателю также выявлено не было ни в одном исследовании. В 4 исследованиях [7, 8, 9, 10] в группе роботических операций (114 случаев) не было ни одного случая конверсии в открытую операцию. Mark. A. et al. [12] сообщает о выполнении 4 конверсий. Причинами конверсий послужили в двух случаях ожирение и выраженный спаечный процесс. В группе ЛГКЭ частота конверсий выше, но эта разница не была статистически значимой ни в одном исследовании. Только G.B. Deutsch et al. [9] сообщает, что в группе роботических операций кровопотеря была значительно ниже и составила 74,7 мл по сравнению с 123,9 мл в группе ЛГКЭ. В 5 исследованиях [6, 7, 8, 10, 12] объем кровопотери в обеих группах был сопоставим. В нескольких исследованиях[6, 9, 10] авторы сообщают о более раннем восстановлении функции кишечника в группе роботических операций, однако разница статистически незначимая. Так в исследовании J.S. Park et al. [6] время до отхождения первых газов в группе РГКЭ составляет 2,6±1,4 дней, а в группе ЛГКЭ 2,9±2,2 дней, соответственно. Все исследователи отмечают меньшую частоту развития осложнений в группе РГКЭ, но она не является статистически значимой. В исследовании E. Morpurgo et al. [11] в группе РГКЭ наложение межкишечного анастомоза выполнялось интракорпорально, а в группе ЛГКЭ – экстракорпорально. При этом в группе РГКЭ не отмечено ни одного осложнения со стороны анастомоза, а в группе ЛГКЭ 4 осложнения (3 – несостоятельности, 1 – перекрут анастомоза), и частота послеоперационных вентральных грыж в группе ЛГКЭ составила 8,3%. Полная стоимость лечения пациента (в долларах США), по данным J.S. Park et al. [6], в группе РГКЭ и ЛГКЭ составила 12 235 и 10 319, соответственно.


Обсуждение

С момента внедрения лапароскопии в практику хирургии заболеваний толстой кишки ее популярность в данной области только возрастает. Это обусловлено тем, что использование этой хирургической методики позволяет снизить интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, сократить сроки пребывания больных в стационаре, улучшить косметический эффект и ускорить сроки возвращения пациентов к обычному образу жизни, в сравнении с традиционной открытой хирургией [2, 3, 4, 5]. Но лапароскопической технике также присущ и ряд специфических ограничений, к которым от- носятся: нестабильность видеоизображения и неудовлетворительная тракция и противотракция, которые зависят от навыков и опыта ассистента и неподконтрольны оперирующему хирургу, ограниченность движений инструментов и их ригидность, не всегда оптимальный угол «атаки» инструмента (наличие у инструментов 4 степеней свободы), неудобное положение хирурга в течение операции, а также плоское двухмерное изображение. Роботизированная хирургия является одной из новейших разработок в области малоинвазивной хирургии. Роботический комплекс позволяет преодолеть ограничения традиционной лапароскопической техники за счет таких преимуществ как устранение физиологического тремора, трехмерное изображение высокой четкости и возможность управления инструментами двумя руками, сохраняя при этом в своих Список литературы руках управление камерой. Однако наличие недостатков, к которым можно отнести высокую стоимость, потерю тактильной обратной связи и ощущения степени натяжения тканей, делает необходимым про- ведение оценки применения роботической системы в хирургическом лечении рака ободочной кишки.


Заключение

Установлено, что робот-ассистированная резекция толстой кишки по поводу различных заболеваний, в том числе и злокачественных, применима и безопасна. Наряду со всеми преимуществами малоинвазивных технологий, она дает огромные преимущества для оперирующего хирурга. Но в настоящее время не проведено достаточного количества рандомизированных исследований на большом количестве случаев. Необходимо проведение дальнейших исследования в этой области, что поможет определить роль и место роботических технологий в хирургическом лечении злокачественных заболеваний толстой кишки. Единственным и, к сожалению, существенным недостатком методики является ее цена. Мы по-прежнему желаем получить убедительные доказательства относительно преимуществ роботизированных систем для пациентов и хирургов, таких которые позволят оправдать высокую стоимость оборудования и инструментов.

1. Weber P.A., Merola S., Wasielewski А., Ballantyne G.H. Telerobotic assisted laparoscopic right and sigmoid colectomies for benign disease // Dis. Colon Rectum. - 2002. -Vol. 45, No 12. - Р. 1689-1694.
2. Guillou P.J., Quirke P., Thorpe H., Walker J., Jayne D.G., Smith A., Heath R.M., Brown J.M. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial // Lancet. - 2005. - Vol. 365, No 9472. - P. 1718-1726.
3. Nelson H., Sargent D.J., Wieand H.S. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 2050-2059.
4. Schwab K.E., Dowson H.M., Van Dellen J., Marks C.G., Rockall T.A. The uptake of laparoscopic colorectal surgery in Great Britain and Ireland: a questionnaire survey of consultant members of the ACPGBI // Colorectal Disease. - 2009. - Vol. 11, No 3. - P. 318-322.
5. Veldkamp R., Kuhry E., Hop W.C., Jeekel J., Kazemier G., Bonjer H.J., Haglind E., P aring;hlman L., Cuesta M.A., Msika S., Morino M., Lacy A.M. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial // Lancet Oncol. - 2005. - Vol. 6, No 7. - P. 477-484.
6. Park J.S., Choi G.S., Park S.Y., Kim H.J., Ryuk J.P. Randomized clinical trial of robot-assisted versus standard laparoscopic right colectomy // Br J Surg. - 2012. - Vol. 99. - P. 1219-1226.
Показать ещё (+7)

Релевантные публикации

2023
4
Анестезиологические аспекты робот-ассистированных оперативных вмешательств
Богданов Р.Р. / Нуриманшин А.Ф. / Хусаенова А.А. / Хасанов А.Р.

Показать еще