Гочаров А.Л., Асланян А.С., Рикунова А.А.

Результаты внедрения роботических технологий в программу малоинвазивного хирургического лечения рака ободочной кишки

Малоинвазивная хирургия завоевывает широкое признание в лечении рака толстой кишки. За последние 5 лет в развитых странах отмечается существенный прирост количества малоинвазивных операций [1-3,7,14,15]. Первые результаты лапароскопических резекций толcтой кишки были опубликованы в 1991 г. M. Jacobs и соавт. [4]. В рандомизированных исследованиях COLOR [5], CLASICC [6] продемонстрированы преимущества лапароскопических резекций в сравнении с открытыми операциями, такие как уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома, сокращение сроков госпитализации, более быстрое восстановление функции кишечника. Роботическая хирургия является следующим этапом развития малоинвазивных технологий [13]. Развитие роботической колоректальной хирургии связано с внедрением в практическую медицину роботической системы da Vinci. Преимущество перед стандартной лапароскопической хирургией достигается за счет артикуляционных инструментов, стабильного 3D-изображения высокого разрешения, интегрированной информационной системы, более комфортных условий работы для хирурга [8]. Первые робот-ассистированные резекции толстой кишки  были выполнены в 2001 г. P.A. Weber [9, 10]. В России первый опыт роботических операций на толстой кишке был опубликован Д.В.Гладышевым[13]. Несмотря на технологические превосходства, имеется и ряд недостатков, таких как отсутствие возможности пальпаторной оценки состояния тканей и степени их натяжения, статичность комплекса [7]. Широкое внедрение роботических технологий затрудняет относительно высокая стоимость оборудования и расходных материалов, отсутствие достаточных данных по непосредственным и отдаленным результатам роботических операций. P.E. Miller в ретроспективном анализе, посвященном сравнению лапароскопических и роботических операций, выделил преимущество роботических операций в снижении риска конверсий, меньшем количестве послеоперационных койко-дней, однако при этом требовалось большее время на операцию [12].


Цель исследования

Провести сравнительный анализ непосредственных результатов роботических и лапароскопических операций у больных раком различных отделов ободочной кишки выполненных в период с 2016 по 2019 год в ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ. 


Материалы и методы

В одноцентровое ретроспективное исследование включены результаты лечения 136 пациентов, больных раком ободочной кишки, которым проводились малоинвазивные роботические и  лапароскопические операции. Все пациенты были комплексно обследованы перед операцией с проведением колоноскопии, биопсии, компьютерной томографии, определением онкомаркеров.


Рандомизация пациентов на различные варианты малоинвазивного лечения осуществлялась в зависимости от наличия квот высокотехнологичной медицинской помощи, которые распределялись 50/50 между роботическими и лапароскопическими операциями. Все операции (лапароскопические и роботические) проводились одной бригадой хирургов с опытом лапароскопической хирургии более 500 операций.


Выполнялись следующие операции: правосторонняя гемиколэктомия (38 - РГ, 39 - ЛГ), левосторонняя гемиколэктомия (11 - РГ, 5 - ЛГ), резекция сигмовидной кишки (20 - РГ, 23 - ЛГ).


Расстановка портов и роботических «рук» производилась методом кроссовер-докинга (см рис.1 и рис.2). Использовался стандартный набор из трех троакаров диаметром 8 мм и двух троакаров диаметром 12мм. Основным принципом «кроссовер» докинга было использование параллельного расположения первой (ножницы) «руки» и второй (биполяр) рабочей «руки» daVinci, расставленных максимально широко по бокам от камеры, и третьей (граспер) руки, работающей в перпендикулярной плоскости (см рис.1).



Рис.1. Схема расстановки троакаров и установки роботической консоли для роботической правосторонней гемиколэктомии.

 


Рис.2. Схема расстановки троакаров и установки роботической консоли для роботической левосторонней гемиколэктомии / резекции сигмовидной кишки. 

 

Для проведения всех лапароскопических операций использовались 2D-визуализация 4-5-го троакара диаметром 10, 12 и 5 мм, как показано на  рис.3 и 4. Во всех случаях использовалась медиалатеральная мобилизация ободочной кишки с соблюдением принципов «complete mesocolic excision» и центральным лигированием питающих сосудов. Интракорпоральный изоперистальтический илеотрансверзоанастомоз бок в бок при правосторонней гемиколэктомии формировался роботически в 4(10,5%) из 38 случаев, лапароскопически в 4(10,2%) из 39 случаев. В остальных случаях выполнялся аппаратный экстракорпоральный функциональный изоперистальтический анастомоз по единой методике для лапароскопической и роботической правосторонней  гемиколэктомии. При левосторонних резекциях препарат мобилизовали интракорпорально, удаляли через мини-доступ, анастомоз формировали с помощью циркулярного аппарата также интракорпорально.


Рис.3. Схема расстановки троакаров и бригады для лапаро- скопической правосторонней гемиколэктомии.

 

Рис.4. Схема расстановки троакаров и бригады для лапароскопической левосторонней гемиколэктомии / резекции сигмовидной кишки.

 

 

 

Все данные по демографии пациентов, особенностям оперативного пособия и послеоперационного течения заносились в базу данных на основе MS Excell. Результаты исследования были статистически обработаны с использованием U-критерия Манна-Уитни для оценки различий количественных показателей в двух выборках и точного критерия Фишера для оценки двух независимых групп по одному признаку.


Результаты и обсуждения

За период 2017-2019 гг. оперировано 136 пациентов, больных раком ободочной кишки, с применением малоинвазивных технологий. 69 операций выполнено на роботической системе daVinci SiHD, 67 – лапароскопическим доступом (табл. 1).


Средний возраст больных в группе роботических резекций (РГ) составил 64 года (35-90 лет), в группе лапароскопических резекций (ЛГ) – 67 лет (26-88 лет). Соотношение мужчин и женщин было 38/31 в первой группе и 23/44 во второй. Индекс массы тела был сопоставим в роботической – 27,6 (18-46) и лапароскопической группе 26,6 (19-41) (Манна-Уитни U-критерий p>0,05)


Среднее время подготовительного этапа в группе роботической хирургии (разметка и расстановка троакаров, лапароскопия, докинг) составило 11±7,2 мин (5 - 30 мин). Время роботической операции было достоверно больше лапароскопической – 190±49,2 мин против 157±37,6 мин p=0,001. Среднее время роботического этапа составило 105±46,7 мин. 5 пациентов робо- тической группы и 9 пациентов лапароскопической группы перенесли резекции других органов. Конверсия доступа потребовалась в  7 случаях  в обеих группах, в том числе в (РГ - 3 конверсии (4,3%), в ЛГ - 4 конверсии (5,9%). Одна конверсия при роботической операции была обусловлена спаечным процессом, в одном случае – кровотечением из тканей брыжейки, большого сальника у пациента на постоянной антикоагулянтной терапии. Отмечен один случай(1,4%) конверсии с роботического на лапароскопический доступ на этапе освоения, у пациента с малым объемом брюшной полости и трудностями докинга. Средний послеоперационный койко-день был меньше в роботической группе и составил 7,1 против 8,2 в лапароскопической группе, p=0,04(табл. 2).


Послеоперационные осложнения  всех видов развились у 11 пациентов (16%) роботической группы и 14 пациентов(21%) лапароскопической группы. Осложнения 3b группы по Clavien-Dindo в РГ отмечены в 3 случаях (кишечная непроходимость - 1, внутрибрюшное кровотечение - 1, несостоятельность анастомоза - 1) и в 1 случае в ЛГ (несостоятельность анастомоза) Достоверных различий между группами не выявлено p>0,05. Послеоперационной летальности не было в обеих группах (0%).


В данном исследовании мы продемонстрировали эффективность и безопасность роботических резекций ободочной кишки сравнительно с лапароскопическими операциями на примере 136 пациентов, оперированных в одном центре. Полученные результаты свидетельствуют о сопоставимых непосредственных результатах роботических и лапароскопических операций на ободочной кишке, что подтверждается данными Д.В. Гладышева [13] и KH Sheetz [15]. В метаанализе P. Genova 2020 [1], объединяющим данные 37 исследований с 24 193 пациентами, преимуществами роботической технологии названы более короткий койко-день, меньшая кровопотеря, меньший риск конверсии при большем времени операции и расходах. Сходные результаты продемонстрированы в нашем исследовании. Послеоперационный койко-день составил 7,1 в роботической группе и 8,2 в лапароскопической группе, p=0,04. Время операции в роботическом варианте – 190±49,2 минут было статистически значимо больше, чем при лапароскопическом доступе – 157±37,6 минут p=0,001.


Стабильная 3D-камера и артикуляционные инструменты улучшают возможности хирурга по формированию интракорпорального илеотрансверзоанастомоза [1,2]. Данную опцию мы использовали в 8(10,3%) из 77  выполненных правосторонних гемиколэктомий.


Отдаленные онкологические результаты не рассматривались в нашей работе из-за недо- статочного времени наблюдения. В работе G. Spinoglio, 2018 [2] оценены 5-летние результаты 202 роботических и лапароскопических гемиколэктомий. Если общая безрецидивная выживаемость была сопоставима (85% против 83% p=0,58), то в группе пациентов с III стадией рака представляют интерес различия в безрецидивной выживаемости – 81% в роботической группе и 68% в лапароскопической без достижения стати- стической значимости (p = 0.122).


Основными лимитирующими факторами нашего исследования явились ретроспективный характер, ограниченная выборка. Требуется продолжение исследований для определения роли и места роботической технологии в колоректальной хирургии.


Роботические операции (n=69)
Лапароскопические операции (n=67)
Р*
Пол
мужчины
женщины

38
31

23
44
0,02*
Возраст, годы
64 67 0,2**
ИМТ, кг/м²
28 27 0,8**
Стадия 



0+1
35 29 -
2 18 22 -
3 10 12 -
4 6 4 -
pT



T0-1
26 17 -
T2
11 13 -
T3
10 14 -
T4
22 22 -
pN



N0
55 51 -
N1
11 10 -
N2
3 6 -
локализация опухоли
19 11 -
слепая кишка
12 22 -
восходящая кишка
3 5 -
печеночный изгиб
5 4 -
селезеночный изгиб
4 2 -
нисходящая кишка
2 1 -
сигмовидная кишка
24 22 -
виды операций



правосторонняя гемиколэктомия
38 39 -
левосторонняя гемиколэктомия
11 5 -
резекция сигмовидной кишки
20 23 -

* — рассчитано с помощью критерия Фишера

** — рассчитано с помощью U-критерия Манна-Уитни


Заключение

Роботическая хирургия - новая технология  в малоинвазивном оперативном лечении опухолевой патологии ободочной кишки, которая демонстрирует сопоставимые результаты с лапароскопической хирургией. Недостатком роботических операций явилась большая продолжительность оперативного пособия. К преимуществам РТ можно отнести меньший послеоперационный койко-день.


1. Genova P. at al. Laparoscopic versus robotic right colectomy with extra-corporeal or intra-corporeal anastomosis: a systematic review and meta-analysis// Langenbeck’s Archives of Surgery. – 2020. - C.1-23. doi: 10.1007/s00423-020-01985-x. 2. Spinoglio G. et al. Robotic versus laparoscopic right colectomy with complete mesocolic excision for the treatment of colon cancer: perioperative outcomes and 5-year survival in a consecutive series of 202 patients//Annals Surgical Oncology. - 2018. - T. 25. - №12. – С. 3580-3586. doi: 10.1245/s10434-018-6752-7. 3. Stewart C. L. et al. Robotic surgery trends in general surgical oncology from the National Inpatient Sample //Surgical Endoscopy. – 2019. – V. 33. – №. 8. – P. 2591-2601. doi: 10.1007/s00464- 018-6554-9 4. Jacobs M., Verdeja J. C., Goldstein H. S. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). – 1991. PMID:1688289 5. Veldkamp R. COlon cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group (COLOR): Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial // Lancet Oncol. – 2005. – V. 6. – P. 477-484. doi: 10.1016/S1470- 2045(05)70221-7 6. Guillou P. J. et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial //The lancet. – 2005. – V. 365. – №. 9472. – P. 1718-1726. doi:10.1016/S0140-6736(05)66545-2 7. Alharthi S. et al. Robotic versus Laparoscopic Sigmoid Colectomy: Analysis of Healthcare Cost and Utilization Project Database //The American Surgeon. – 2020. – Т. 86. – №. 3. – С. 256-260. doi:10.1177000313482008600337 8. Zelhart M., Kaiser A. M. Robotic versus laparoscopic versus open colorectal surgery: towards defining criteria to the right choice //Surgical Endoscopy. – 2018. – V. 32. – №. 1. – P. 24-38. doi:10.1007/s00464-017-6796-2 9. Anvari M, Birch DW, Bamehriz F, Gryfe R, Chapman T. Robotic-assisted laparoscopic colorectal surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. – 2004. – V.14. – №6. – P. 311-315. doi:10.1097/01.sle.0000148473.05042.8f 10. Weber P. A. et al. Telerobotic-assisted laparoscopic right and sigmoid colectomies for benign disease //Diseases of the colon & rectum. – 2002. – V. 45. – №. 12. – P. 1689-1696. doi:10.1007/ s10350-004-7261-2 11. Al-Mazrou A. M., Chiuzan C., Kiran R. P. The robotic approach significantly reduces length of stay after colectomy: a propensity score-matched analysis //International Journal of Colorectal Disease. – 2017. – V. 32. – №. 10. – P. 1415-1421. doi:10.1007/s00384-017-2845-1 12. Miller P. E. et al. Comparison of 30-day postoperative outcomes after laparoscopic vs robotic colectomy //Journal of the American College of Surgeons. – 2016. – V. 223. – №. 2. – P. 369- 373. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2016.03.041 12. Miller P. E. et al. Comparison of 30-day postoperative outcom13. Гладышев Д. В. и др. Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения рака ободочной кишки с использованием лапароскопических и робот-ассистированных оперативных вмешательств //Вопросы онкологии. – 2015. – Т. 61. – №. 6. – С. 937-940. [Gladyshev D.V. et al. Comparative analysis of direct results of surgical treatment of colon cancer using laparoscopic and robot-assisted surgical interventions//Voprosy oncologyi (the Oncology issues). –2013. V.61. – №. 6. – P. 937-940. In Russian]. 14. Dolejs S. C. et al. Laparoscopic versus robotic colectomy: a national surgical quality improvement project analysis //Surgical endoscopy. – 2017. – V. 31. – №. 6. – P. 2387-2396. doi:10.1007/ s00464-016-5239-5 15. Sheetz K. H. et al. Perioperative outcomes and trends in the use of robotic colectomy for Medicare beneficiaries from 2010 through 2016 //JAMA surgery. – 2020. – V. 155. – №. 1. – P. 41- 49. doi:10.1001/jamasurg.2019.40

Релевантные публикации

Роботохирургия – цифровая технология, спасающая жизни

Шептунов С. А., Васильев А. О., Колонтарев К. Б., Нахушев Р. С., Пушкарь Д. Ю.
Абдоминальная хирургия, Гинекология, Сердечно-сосудистая хирургия, Колоректальная хирургия, Педиатрия, Торакальная хирургия, Урология, Эндокринная хирургия

Робот-ассистированные операции в хирургии рака ободочной кишки: анализ непосредственных и отдаленных результатов

Гладышев Д. В., Моисеев М. Е., Шелегетов Д. С., Коваленко С. А., Гнедаш С. С., Карачун А. М.
Колоректальная хирургия

Видеолапароскопические операции при колоректальном раке: непосредственные результаты операций в зависимости от кривой обучения

Уваров И.Б., Мурашко Р.А., Ермаков Е.А., Каушанский В.Б., Коньков Р.В.
Колоректальная хирургия

Роль симуляторов в обучении робот-ассистированной хирургии

Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Раснер П.И., Колонтарев К.Б.
Абдоминальная хирургия, Гинекология, Сердечно-сосудистая хирургия, Колоректальная хирургия, Педиатрия, Торакальная хирургия, Урология, Эндокринная хирургия

Непосредственные и отдаленные результаты роботической хирургии рака прямой кишки

Гладышев Д.В., Моисеев М.Е., Шелегетов Д.С., Коваленко С.А., Гнедаш С.С., Карачун А.М.
Колоректальная хирургия