Технические особенности выполнения робот-ассистированной простатэктомии у пациентов с выраженным увеличением простаты в объеме

Введение

После введения скрининга на определение уровня простат-специфического антигена (ПСА) большое количество пациентов с сопутствующей доброкачественной гиперплазией простаты (ДГПЖ) попадают в группу риска и подвергаются биопсии предстательной железы (ПЖ). В настоящее время в практику внедрена таргетная биопсия простаты под МРТ контролем. При подозрении на рак предстательной железы (РПЖ) у пациентов с увеличенной простатой рекомендуется выполнять таргетную биопсию как первичный метод диагностики ¹. В подавляющем большинстве случаев при таких условиях выявляются локализованные формы РПЖ ². Учитывая ограничения дистанционной лучевой терапии, а также брахитерапии, связанные с объемом простаты и неудовлетворительным качеством мочеиспускания, радикальная простатэктомия (РП) у данной группы пациентов остается лечением выбора ^{3, 4}.

С момента внедрения рoбoт-aссистирoвaнной рaдикaльной прoстaтэктoмии (РАРП) во Франкфурте в 2000 году по-прежнему существует значительный интерес как к технике выполнения операции, так и к ее результатам. Роботизированная система обеспечивает большое количество преимуществ для хирурга, в их числе: трехмерное (3D) изображение, улучшенное увеличение, фильтрация дрожания рук и масштабирование движений. Кроме того, технология EndoWrist существенно помогает в формировании интракорпорального шва при полном эргономическом комфорте. Остается дискуссионным вопрос: влияют ли данные преимущества на конечные результаты оперативного лечения РПЖ ^{5, 6}?

Особенности ДГПЖ, такие как большие срединные доли, наличие цистостомы, а также камней мочевого пузыря, существенно затрудняют выполнение РАРП у данной группы пациентов. Более того, существует вероятность остаточной медианной доли простаты после РАРПЭ из-за отсутствия тактильной обратной связи с роботизированной платформой. Технологические достижения позволяют лечить ДГПЖ различными хирургическими методами. В то же время последствия этих вмешательств могут привести к проблемам в процессе проведения РАРП. Например, трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) увеличивает риск положительных хирургических краев (ПХК) по результатам лапароскопической РП (ЛРП) и РАРП ^7–10.

С учетом трудностей, связанных с большим объемом простаты и, соответственно, с более длительной кривой обучения при РАРП, закономерно возникает необходимость в работе, раскрывающей основные принципы проведения простатэктомии у данной сложной группы пациентов ¹¹. Цель работы: продемонстрировать при выполнении РАРП последовательно воспроизводимые технические приемы для преодоления анатомических вариаций, связанных с увеличением простаты.

Технические особенности РАРП

Учитывая особенности данной группы пациентов, высока вероятность развития у них хронической задержки мочи (ХЗМ) и соответственно, ее осложнений, таких как конкременты мочевого пузыря и эпицистостомические свищи.

По данным Ю.Г. Аляева и соавт., камни мочевого пузыря у пациентов с РПЖ были выявлены в 1,4 %. Исследователи пришли к выводу, что симультанное удаление камней (цистолитотрипсия) и далее проведенное радикальное оперативное пособие являются наиболее оптимальной тактикой лечения ¹².

Наличие эпицистостомы также не является непреодолимым препятствием для хирурга. При выделении передней поверхности мочевого пузыря требуется более тщательная диссекция с иссечением надлобкового свища. Следует стремиться к минимизации дефекта мочевого пузыря с одномоментным его ушиванием и проверкой МП на герметичность (рис. 1).

Рисунок 1. Диссекция и ушивание зоны эпицистостомичесого свища

Техника Montsouris

Техника с первичным задним доступом на семенные пузырьки при простатэктомии была предложена

F. Montsouris в 2000 году при освоении ЛРП. При ее применении первым этапом в пузырно-прямокишечном пространстве выполнялось рассечение брюшины и выделение семенных пузырьков с дальнейшим освобождением пространства вдоль задней поверхности ПЖ. Данный прием абсолютно обоснован при сопутствующей ДГПЖ, учитывая возникающие трудности при выделении семявыносящих протоков и семенных пузырьков согласно стандартной методике (рис. 2) ¹³.

Рисунок 2. Первичное выделение семявыносящих протоков и семенных пузырьков в пузырно-прямокишечном пространстве

Основные преимущества данной техники:

1. во-первых, хирургу предлагается большая рабочая зона для выделения семенных пузырьков и семявыносящих протоков;
2. во-вторых, улучшенная визуализация достигается отсутствием объединенной крови. Для хирургов, которые выделяют семенные пузырьки только после отсечения шейки мочевого пузыря, кровь собирается в ямке, созданной простатой, ее ножками, задней стенкой МП, и значительно препятствует визуализации тканей;
3. в-третьих, безопасная и надежная задняя диссекция шейки мочевого пузыря, а также области апекса простаты и уретры. Обеспечивая полную мобилизацию предстательной железы по задней поверхности, хирург может пройти через передний слой фасции Денонвилье в ранее выделенный слой без опаски за соседние органы.

Литературные данные свидетельствуют о том, что задний доступ к семенным пузырькам для пациентов с большими простатами является более эффективным и безопасным ^{14, 15}.

Хирургическая техника и подходы к увеличенной простате при РАРП

После стандартной мобилизации париетальной брюшины четвертая рука (Prograsp) натягивает МП в краниальном направлении, чтобы упростить идентификацию точки разреза через шейку. Преимущественно тупое выделение разделяет волокна мочевого пузыря проксимально до идентификации передней части шейки МП, поскольку она воронкообразно образует простатический отдел уретры. Акцент на острой и холодной диссекции ножницами с преимущественным использованием биполяра минимизирует повреждение и облегчает дифференцировку текстуры волокон мочевого пузыря и простаты. Дым испарения простатического секрета указывает на то, что рассечение производится слишком дистально ¹⁶.

Асимметричные боковые доли и/или срединная доля простаты могут искажать появление вертикальных волокон шейки мочевого пузыря путем ее смещения в различных направлениях. Также происходит растяжение и ослабление шейки МП, что может способствовать ранней непреднамеренной передней цистотомии. При таких условиях шейка мочевого пузыря может быть сохранена путем ее выделения дистальнее. Крайние дистальные передние цистотомии не ушиваются отдельно, предпочтительно включать их дефект в анастомоз ¹⁷.

Отделение переднебоковых отделов мочевого пузыря от простаты перед отсечением МП сводит к минимуму возникновение широкого дефекта в области шейки МП (рис. 3).

Рисунок 3. Асимметричные боковые доли простаты с деформацией шейки мочевого пузыря

После поперечного разреза шейки мочевого пузыря катетер сдувается и оттягивается назад, чтобы выявить ее заднюю часть. Слизистая оболочка разделяется холодным рассечением. Далее слизистая оболочка с истонченным мышечным слоем отслаивается от медианной доли (при ее наличии) с использованием комбинации тупого и острого рассечения, анатомически сохраняющего шейку мочевого пузыря (рис. 4).

Рисунок 4. Подслизистая диссекция задней полуокружности шейки мочевого пузыря при внутрипузырной доле 5,5 см

При выполнении подслизистой диссекции в ходе выделения внутрипузырной доли хирург определяет «правильный» слой. Основное последствие роста средней доли в просвет мочевого пузыря — истончение задней стенки МП в области треугольника Льето, то есть в межмочеточниковом пространстве. По факту — после диссекции средней доли ПЖ по задней полуокружности шейки МП остаются лишь максимально истонченные мышечный и слизистый слои. Данный факт важно учитывать при формировании уретро-везикального анастомоза (УВА).

После отделения задней поверхности шейки мочевого пузыря от срединной доли появляется возможность использовать Prograsp четвертой руки для ретракции на медиальной доле. В этот момент ассистент отводит мочевой пузырь, выводя анатомическую плоскость между задней стенкой МП и основанием простаты.

После отделения слизистой оболочки мочевого пузыря потенциальной ловушкой является непреднамеренная задняя цистотомия при точечной фиксации задней поверхности шейки мочевого пузыря. Идентификация поперечных волокон задней поверхности шейки мочевого пузыря, а также визуализация контура слизистой оболочки МП служат в качестве контрольной точки для определения плоскости рассечения.

Напротив, рассечение вдоль контура срединной доли по мере ее приближения к основанию простаты (между переходной и периферической зонами) приведет к неполной резекции предстательной железы ¹⁵.

При выполнении приема Montsouris на следующем этапе семенные протоки и пузырьки достаются свободно, с выходом на выделенную заднюю поверхность ПЖ.

Нервосберегающая операция может быть сложной ввиду ограничения рабочего пространства в малом тазу. Эффект массы затрудняет заднее апикальное рассечение простаты от фасции Денонвилье. При определении заднего контура предстательной железы требуется большее вращение, следовательно, задняя периферическая апикальная диссекция производится на более позднем этапе. Сосудисто-нервные пучки (СНП) в таком случае часто смещены более кзади. Это наряду с эффектом массы вызывает большие трудности в процессе визуализации СНП, особенно на верхушке ПЖ. Экспозиция улучшается после отделения детрузора и дорзального венозного комплекса (ДВК). Это позволяет снизить апикальную нагрузку без чрезмерной медиальной тяги при вращении ПЖ, чтобы компенсировать неблагоприятное воздействие, вторичное по сравнению с воздействием массы ПЖ ^{18, 19}.

При относительно сохраненной шейке мочевого пузыря отверстия мочеточника остаются вне поля зрения и проксимальнее, что позволяет не использовать индигокармин или метиленовый синий рутинно. При наложении швов анастомоза берется приблизительно 1 см отступа на мочевом пузыре, чтобы избежать повреждения мочеточниковых устьев. Кроме того, для широкой шейки мочевого пузыря с целью избежать травмирования мочеточников может выполняться классическая реконструкция ^{17, 20, 21}.

Одной из основных проблем является широкий разрыв между мочевым пузырем и уретрой, который остается после удаления большой простаты. Различные действия могут выполняться для преодоления чрезмерного напряжения в анастомозе, в том числе меньший наклон Тренделенбурга или дальнейшая мобилизация мочевого пузыря. Однако наиболее логичным представляется восстановление фасции Денон-вилье посредством непрерывного шва (Rocco stitch). Данный прием помогает нивелировать напряжение анастомоза и тем самым снизить риск его несостоятельности (рис. 5) ²².

Рисунок 5. Восстановление фасции Денонвилье (шов Рокко)

По данным B. Rocco и А. Grasso и соавт., применение задней реконструкции также способствует более раннему (1–3 месяца) восстановлению континентной функции ^{23, 24}.

Как оговаривалось ранее — выраженное истончение задней стенки МП после РП может усложнить формирование УВА. В данной клинической ситуации применение жесткой нити с насечками (V-Loc) может вызвать прорезывание швов анастомоза и значительно усложнить дальнейшую перспективу операции. Наиболее целесообразно применение гладкой монофиламентной нити с двумя иглами (рис. 6) ²⁵.

Рисунок 6. Везикоуретральный анастомоз гладкой монофиламентной нитью с двумя иглами

Протягивание швов в таком случае осуществляется симметрично через уретру с подачей МП в сторону формирования анастомоза.

Результаты и обсуждение

Стоит изначально отметить, что группа пациентов, рассматриваемая нами, это абсолютное меньшинство. Несмотря на то что, по данным научных источников, аденокарцинома в рамках одной ПЖ сочетается с аденоматозной тканью в 10-83,3 % случаев (включая инцидентальный рак), ситуация, при которой аденома создает значительные трудности для хирурга, встречается не более чем в 8-10 % всех РАРП ^26–28.

Основные исследования, оценивающие влияние размера простаты на результаты простатэктомии, проводились в период с 2003 по 2010 г.

По их результатам можно сформулировать основные положения.

РП при большом размере простаты ассоциируется:

1. с большей потерей крови;
2. с более длительным оперативным временем.

Не влияет на:

1. продолжительность катетеризации МП и длительность пребывания в стационаре;
2. количество осложнений;
3. качество удержания мочи;
4. частоту ранних биохимических рецидивов. Также отмечена более низкая частота наличия положительного хирургического края, которая наблюдалась у пациентов с более крупными простатами.

Необходимо более длительное наблюдение, чтобы под- твердить гипотезу, согласно которой более низкая частота наличия положительного хирургического края при больших простатах приводит к лучшей выживаемости без биохимического рецидива.

Данные исследования имеют ряд ограничений, таких как метод РП и/или количество пациентов в исследовании и т.д. Однако основные выводы обладают достаточной степенью достоверности. Все авторы сходятся в одном: РП может быть эффективно использована у мужчин с большой простатой, а пациенты могут быть уверены в хороших результатах операции ^{22, 29–31}. Все больше исследователей приходят к выводу о том, что методики РП, ЛРП и РАРП являются равноэффективными, а непосредственные результаты операции во многом зависят от квалификации и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В клинической ситуации, при которой крупный объем простаты является одной из исходных, роботическая технология может иметь определенные преимущества ^32–34. Процесс обучения роботической хирургии даже у опытных хирургов занимает значительное время. По данным исследований, кривая обучения РАРП варьируется от 150 до 600 случаев. Хирурги, зависимые от тактильного ощущения во время открытой РП, должны настраиваться на визуальные сигналы. Особенно сложным этапом РАРП становится диссекция шейки МП. Опыт предшествующей ЛРП является положительным фактором при освоении роботической простатэктомии, особенно в осложненных условиях ^{11, 16, 17, 22}.

Заключение

Мы попытались описать анатомические ориентиры и возможные хирургические методы преодоления различных вариаций ДГПЖ при РАРП. Данная информация особенно полезна хирургам, осваивающим роботическую платформу.

РАРП может быть эффективно использована при лечении РПЖ, сопряженного с ДГПЖ, а пациенты могут быть уверены в хороших результатах операции.

При наличии достаточного опыта у хирурга РАРП может стать методом выбора в лечении пациентов с большим объемом предстательной железы.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Для цитирования: Зырянов А.В., Пономарев А.В., Смирнов В.О., Суриков А.С. Технические особенности выполнения робот-ассистированной простатэктомии у пациентов с выраженным увеличением простаты в объеме. Креативная хирургия и онкология. 2018;8(2):117–124. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2018-8-2-33-40

Контакты:

Суриков Александр Сергеевич, e-mail: Surikov.a.s@mail.ru

Зырянов Александр Владимирович, е-mail: zav1965@mail.ru

Пономарев Алексей Владимирович, е-mail: ponomarevekb@gmail.com

Смирнов Владислав Олегович, e-mail: svo1993@bk.ru