Робот-ассистированная радикальная цистэктомия с интракорпоральным формированием гетеротопического неоцистиса: опыт осложнений одного центра
Робот-ассистированная радикальная цистэктомия с интракорпоральным формированием гетеротопического неоцистиса: опыт осложнений одного центра
Введение
Согласно последним данным, рак мочевого пузыря (РМП) занимает 10-е место среди всех диагностируемых злокачественных опухолей, на 13-ом — среди причин смертности у больных онкологического профиля [1]. В настоящее время радикальная цистэктомия (РЦ) с тазовой лимфаденэктомией (ТЛАЭ) является золотым стандартом лечения локализованного мышечно-инвазивного РМП [2]. Выполнение обширных оперативных пособий на органах малого таза и реконструкций путей мочевыделения сопряжено со значительными хирургическими рисками. до недавнего времени РЦ с ТЛАЭ традиционно выполнялась открытым способом, при этом данное оперативное вмешательство было ассоциировано с рядом периоперационных осложнений [3, 4]. Развитие малоинвазивных технологий позволило увеличить степень хирургической безопасности при выполнении онкоурологических операций. С появлением и активным внедрением роботической хирургической системы DaVinci® стало возможным выполнение робот-ассистированной радикальной цистэктомии (РАРЦ) [5]. РАРЦ всё чаще выступает альтернативой открытой РЦ [6, 7]. По результатам крупного исследования, проведённого в медицинских центрах Северной Америки и Европы с большим опытом выполнения РЦ, было продемонстрировано значительное повышение количества выполняемых РАРЦ при РМП: с 29% в 2006 – 2008 годах до 54% в 2015 – 2018 годах. [8]. Важным этапом РАРЦ является формирование пути деривации мочи, который может быть выполнен экстракорпорально или интракорпорально. при этом существуют различные варианты неоцистиса, различающихся по локализации и резервуарно-функциональной способности (ортотопический, гетеротопический). Интракорпоральная реконструкция пути деривации мочи по сравнению с экстракорпоральным способом выступает более сложным вариантом, требующим значительного опыта и навыков манипуляций на робот-ассистированной системе. по этой причине внедрение данного метода в клиническую практику было более длительным [3]. На сегодняшний день имеется много исследований, посвящённых результатам успешных выполнений РАРЦ с интракорпоральным этапом формирования неоцистиса, что говорит об актуальности и востребованности данного метода РЦ.
Цель исследования. Провести анализ осложнений, классифицируемых по системе Clavien-Dindo, после проведённых робот-ассистированных радикальных цистэктомий с интракорпоральным гетеротопическим отведением мочи на базе одного центра.
Материалы и методы
В период с 01.10.2021 года по 01.12.2022 года на базе клиники Башкирского государственного медицинского университета было проведено ретроспективное одноцентровое исследование, целью которого был анализ собственных результатов выполнения РАРЦ. Исследование было одобрено локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России от 15.09.2021 года №345-08. В тестируемую группу были включены пациенты с установленным на основании цистоскопии / ТУРбиопсии диагнозом мышечно-инвазивный РМП (T2 – T4) или немышечно-инвазивный РМП высокого риска (множественные и рецидивные опухоли TаG1 – 2 более 3 см, T1, высокая степень злокачественности (G3), карцинома in-situ).
Характеристика пациентов. Исследуемую группу составили 200 пациентов, из которых 134 (67%) мужчин и 66 (33%) женщин. Средний возраст пациентов составил 69,1 (±7,2) лет, средний индекс массы тела — 24.7 (±1.8) кг/м2. Распределение пациентов в зависимости от клинической стадии и степени дифференцировки опухолевого процесса по результатам биопсии простаты представлено в таблице 1.
| Клиническая стадия | Кол-во пациентов, n (%) |
| сT1 | 9 (4,5) |
| сT2 | 77 (38,5) |
| сT3 | 83 (41,5) |
| сT4 | 31 (15,5) |
| Степень дифференцировки | Кол-во пациентов, n (%) |
| G1 | 13 (6,5) |
| G2 | 94 (47,0) |
| G3 | 93 (46,5) |
Таблица 1. онкологические данные исследуемой группы
Методика хирургии. Всем пациентам была проведена РАРЦ с интракорпоральным формированием гетеротопического неоцистиса по Bricker и ТЛАЭ. Объём операции у мужчин состоял в удалении единым блоком мочевого пузыря, паравезикальной клетчатки, предстательной железы и семенных пузырьков. у женщин радикальная операция заключалась в передней экзентерации малого таза. При выполнении этапа ТЛАЭ границей диссекции лимфатических узлов выступала область бифуркации аорты, а при выраженном поражении лимфатических узлов лимфодиссекцию производили до уровня отхождения нижней брыжеечной артерии. при этом удалению стандартно подвергались наружные и глубокие запирательные, наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы с двух сторон, а также пресакральные лимфатические узлы. оперативное вмешательство выполняли с применением робот-ассистированной хирургической системы DaVinci® Si («Intuitive Surgical, Inc.», Sunnyvale, CA, USA).
Наблюдение, оценка осложнений. По истечении 30, а затем 90 дней после проведённого оперативного лечения оценивались возникшие хирургические осложнения, которые трактовались как любые отклонения от нормального послеоперационного течения. Также нами учитывались методы лечебного воздействия, благодаря которым удавалось купировать возникшие состояния, что позволило избежать жизнеугрожающих и инвалидизирующих исходов. Стратификация полученных данных производилась в соответствии с классификацией хирургических осложнений Clavien-Dindo.
Статистический анализ. Для статистического анализа было использовано программное обеспечение Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», Tulsa, OK, USA). Нами были проанализированы параметры, оцениваемые в динамике с использованием парного T-критерия Wilcoxon. уровень значимости p < 0,05.
Результаты
По завершении периода оперативного лечения нами оценивались результаты гистологических заключений операционных материалов, которые сопоставлялись с дооперационными диагнозами всех пациентов. Стадия pT1 была подтверждена у 6 пациентов, pT2 — у 80 пациентов, pT3 — у 89 пациентов, pT4 — у 25 пациентов. при этом у 6 (66,7%) пациентов из группы cT1 (9 пациентов) был подтверждён дооперационный диагноз, а 3 (33,3%) пациентам был выставлен pT2. у всех 77 (100%) пациентов из cT2 был верифицирован pT2. 83 (100%) пациентам из cT3 и 6 (19,3%) пациентам из cT4 был выставлен pT3. В группе cT4 только у 25 (80,7%) пациентов был подтверждён pT4.
Степень дифференцировки опухоли G1, установленная у 13 пациентов по результатам биопсии после операции подтвердилась только у 5 (38,4%) пациентов. у 90 (95,7%) пациентов из 94 пациентов также был верифицирован pG2. у 8 (61,6%) пациентов из дооперационной группы G1, у 4 (4,3%) — из группы G2, а также у 93 (100%) — из группы G3 был подтверждён pG3 (табл. 2).
| Клиническая стадия | Кол-во пациентов, n (%) |
| pT1 | 6 (3,0) |
| pT2 | 80 (40,0) |
| pT3 | 89 (44,5) |
| pT4 | 25 (12,5) |
| Степень дифференцировки | Кол-во пациентов, n (%) |
| pG1 | 5 (2,5) |
| pG2 | 90 (45,0) |
| pG3 | 105 (52,5) |
| рN0 | 170 (85,0) |
| рN1 | 18 (9,0) |
| рN2 | 12 (6,0) |
Таблица 2. послеоперационные характеристики
По истечении 30 дней только у 35 (17,5%) пациентов наблюдались отклонения от нормального послеоперационного течения. У 14 (100%) пациентов были зарегистрированы осложнения I степени, куда были включены лимфоцеле (8 пациентов, 57,1%) и ранняя спаечная кишечная непроходимость (6 пациентов, 42,9%). данные осложнения купировали допустимыми терапевтическими способами (противорвотные средства, антипаретические средства / прокинетики, коррекция электролитных нарушений, коррекция инфузионной нагрузки). у 12 (100%) пациентов были отмечены осложнения II степени, к которым отнесли анемию (7 пациентов, 58,3%), пиелонефрит (4 пациента, 33,3%), тромбоз вен нижних конечностей (1 пациент, 8,3%). пациенты с несостоятельностью мочевого анастомоза (4 пациента, 44,4%) и несостоятельностью межкишечного анастомоза (5 пациентов, 55,6%) были отнесены к группе III степени осложнений (9 пациентов, 100,0%). за промежуток в 30 дней после операции ни у одного пациента не возникло осложнений IV и V степени (табл. 3, 5). Стоит отметить, что у пациентов, имеющих несостоятельность мочевого анастомоза или несостоятельность межкишечного анастомоза, также имелись от 1 до 2 осложнений I и / или II степени.
В дальнейшем были проанализированы осложнения по завершении 90-дневного срока от проведённого оперативного лечения. у 14 (7%) пациентов возникли осложнения, требующие консервативных или оперативных методов лечения. пациенты с возникшим пиелонефритом были отнесены к группе II степени осложнений, а со стриктурой уретероилеоанастомоза — к группе III степени (табл. 4, 5).
| Осложнения | Кол-во пациентов, n (%) | Лечение |
| Лимфоцеле | 8 (4,0) | Консервативное |
| Ранняя спаечная кишечная непроходимость | 6 (3,0) | Консервативное |
| Анемия | 7 (3,5) | Гемотрансфузия |
| Пиелонефрит | 4 (2,0) | Консервативное |
| Тромбоз вен нижней конечности | 1 (0,5) | Консервативное |
| Несостоятельность мочевого анастомоза | 4 (2,0) | Пункционное дренирование |
| Несостоятельность межкишечного анастомоза | 5 (2,5) | Оперативное |
Таблица 3. 30-дневные осложнения (n = 200)
| Осложнения | Кол-во пациентов, n (%) | Лечение |
| Пиелонефрит | 7 (3,5) | Консервативное |
| Стриктура уретероилеоанастамоза | 9 (4,5) | Оперативное |
Таблица 4. 90-дневные осложнения (n = 200)
| Осложнения | 30 дней | 90 дней |
| I | 14 | – |
| II | 12 | 7 |
| III | 9 | 9 |
| IV | – | – |
| V | – | – |
Таблица 5. Стратификация осложнений по системе Clavien-Dindo
Также было установлено, что пациенты, имеющие III или II и III степени осложнений в течение 30 дней от оперативного вмешательства, в последующем имели 90-дневные осложнения (p < 0,05). пациенты, имевшие I степень 30-дневных осложнений, в дальнейшем не имели 90-дневных осложнений (p < 0,05). при этом не было замечено статистически значимых различий между типами 30-дневных осложнений II и III степени, способных спровоцировать 90-дневные осложнения (p < 0,05). также стоит отметить, что не было статистически значимых различий в типах возникающих 90-дневных осложнений от возникших до этого 30-дневных осложнений (p < 0,05).
Обсуждение
Рц с тлАЭ является единственно целесообразным и эффективным методом лечения мышечно-инвазивного РМп и немышечно-инвазивного РМп высокого риска. Ключевые хирургические аспекты данного метода лечения разрабатывались в течение нескольких десятилетий. В настоящее время они заключаются в радикальном удалении органа и близлежащих тканей с обязательным этапом тлАЭ, позволяющей ограничить распространение злокачественного процесса и стадировать заболевание. Критерии безрецидивной выживаемости после открытой Рц сильно зависят от стадии заболевания и эффективности послеоперационного контроля и лечения [9]. В то же время открытая Рц ассоциирована с высоким уровнем послеоперационных осложнений [10]. Внедрение эндовидеохирургических технологий в повседневную практику позволило улучшить состояние пациентов в раннем и позднем послеоперационном периоде в разных областях хирургии.
По результатам проведённого нами анализа РАРц с интракорпоральным формированием неоцистиса по Bricker и двусторонней тлАЭ продемонстрировала достаточно низкий уровень послеоперационных осложнений. осложнения по истечению 30 дней, классифицируемых по системе Clavien-Dindo, не превышали III степени, при этом среди пациентов преобладали осложнения I и II степени. 90-дневные осложнения встречались значительно реже и были представлены II и III степенью.
В исследовании W.S. Tan et al. был проведён углублённый анализ осложнений после робот-ассистированной радикальной цистэктомии с интракорпоральным отведением мочи. Были представлены данные о результатах 134 РАРц, проведённых в одном центре в период с 2011 года по 2015 год. Исследователи оценивали гистологические данные, 90-дневные осложнения и 90-дневные летальные исходы. осложнения классифицировались по Clavien-Dindo. Результатом работы стал вывод о большой частоте встречаемости осложнений после РАРц. при этом авторы отметили, что осложнения, как правило, имели низкую степень тяжести [11]. В работе R. S. Johar et al. были резюмированы итоги международного консорциума РАРц. Исследователи проанализировали данные 939 пациентов после РАРц, имевших сведения об осложнениях и наблюдавшихся в течение 90 дней. В результате было сделано заключение, что процедура РАРц ассоциирована с послеоперационными хирургическими осложнениями низкой степени тяжести [12]. М. Nazmy et al. изучали ранние и поздние послеоперационные осложнения после РАРц, где сравнивали влияние континентного и неконтинентного способа деривации мочи на течение послеоперационного периода. Авторы сделали вывод о достоверно меньшем количестве осложнений после гетеротопических реконструкций неоцистиса по сравнению с ортотопическими методиками [13].
Проведённое исследование имеет ряд ограничений. отсутствуют данные о сопутствующих заболеваниях до оперативного лечения, которые потенциально могут повлиять на возникновение послеоперационных осложнений. Разделение по возрастным группам и половому признаку также могло более точно охарактеризовать когорту пациентов с потенциальными рисками хирургических осложнений. Распределение возникших осложнений по степеням Clavien-Dindo не сопоставлялось с гистологическими результатами.
Заключение
Полученные нами данные свидетельствуют о целесообразности РАРц с гетеротопическим отведением мочи в качестве основного метода лечения больных мышечно-инвазивным РМп и немышечноинвазивным РМп высокого риска. Большинство послеоперационных осложнений имеют низкие степени тяжести и успешно купируются консервативными методами. Робот-ассистированные вмешательства, демонстрируя высокие уровни лечебной эффективности и хирургической безопасности, соответствуют современным стандартам высокотехнологичной персонифицированной помощи онкологическим больным.
