Материалы и методы

Исследование носило ретроспективный, нерандомизированный характер. Провели анализ хирургического лечения 130 пациентов с КРР, которым выполнены Р‑А (61 пациент, группа I) и ЛС (69 пациентов, группа II) вмешательства. Р‑А операции выполнены в период с января 2015 по сентябрь 2016 года одной бригадой хирургов, обладающей опытом ЛС хирургии. ЛС операции выполнены в том же учреждении в период 2010–2015 гг. Группы не имели статистически значимых различий по возрастному, половому составу, частоте сопутствующей патологии.

Показанием к операции во всех случаях была морфологически верифицированная аденокарцинома ободочной и прямой кишки, I–$5II стадии. Первичные критерии оценки включали: длительность операции, кровопотерю, длительность пребывания в стационаре, осложнения, частоту конверсий. Для оценки онкологической адекватности использовали критерии, полученные при патогистологическом исследовании препарата: циркулярная граница резекции, дистальный клиренс, количество удаленных лимфоузлов.

Статистическая обработка проведена с использованием программного пакета для статистического анализа STATISTICA 6.0. (компания StatSoft). При сравнении групп по количественным признакам использовался t‑критерий Стьюдента для независимых групп. Сравнение групп по качественным бинарным признакам проводилось с использованием критерия χ2. Уровень статистической значимости считался достоверным при p <0,05.

Результаты

Характер операций в I группе: передняя резекция прямой кишки – 41 (из них низкая – 16); брюшно‑ анальная резекция прямой кишки – 1; резекция сигмовидной кишки – 12; левосторонняя гемиколэктомия – 1; правосторонняя гемиколэктомия – 6. В группе ЛС операций, так же, как и в I группе, преобладали резекция сигмовидной кишки (18) и ПРПК (в том числе НПРПК) – 29 операций. Кроме того, спектр ЛС операций включал также, БПЭ (9), левостороннюю гемиколэктомию (3), правостороннюю гемиколэктомию (10). Частота первичного анастомоза и, соответственно, концевой колостомы различались между группами за счет более высокого количества концевых стом при БПЭ во II группе (6,7% vs 23,7%, p=0,048). Превентивную коло/илеостому формировали при НПРПК с одинаковой частотой в обеих группах. Длительность Р‑А операций составила от 140,0 до 420,0 мин. (в среднем 241,5±78,8 мин.), статистически значимо не отличаясь от длительности ЛС вмешательств (120,0–465,0 мин; среднее – 243,3±72,9 мин.; p=0,314).

Интраоперационная кровопотеря в Р‑А группе составила в среднем 109,0±29,4 мл (50,0–150,0 мл) в сравнении с 141,7±76,0 мл в ЛС группе (разница статистически значима, p=0,006). Конверсия на лапаротомию при Р‑А вмешательствах произведена у 2 пациентов (2/61; 3,3%), в связи со спаечным процессом в брюшной полости и полости малого таза в результате предшествующего хирургического вмешательства. В ЛС группе конверсия на лапаротомию была в 3 случаях (3/69; 4,3%; p=0,189). Течение послеоперационного периода в группе Р‑А операций не имело существенных различий с группой ЛС вмешательств.

Осложнения в I группе развились у 4 пациентов (6,5%): у 1 (1/61, 1,6%) пациента тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с летальным исходом, у 3 (3/61, 4,9%)– несостоятель‑ ность колоректального анастомоза. Во II группе отмечено 3 случая несостоятельности колоректального анастомоза (3/69, 4,3%). Летальность после Р‑А операций составила 1,6% (1/61), после ЛС операций летальных исходов не было. Длительность послеоперационного нахождения пациентов в стационаре после Р‑А операций составила от 10 до 21 дня, среднее значение не отличалось статистически значимо от показателя II группы (14,5±4,6 vs 16,1±3,7 дней; p= 0,082). В послеоперационном периоде восстановление перистальтики отмечалось на 1–3 сутки (1,1± 0,19 сут.). Начало функционирования стомы или первый стул – на 2–4 сутки послеоперационного периода (среднее значение – 2,2±0,28 сут.). Эти показатели не имели статистически значимых различий с соответствующими показателями для группы ЛС операций. Оценку патоморфологических показателей удаленного препарата провели в подгруппах пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки (РПК) – Ia (n=41) – Р‑А операции при РПК; IIа (n=40) – ЛС операции при РПК.

При патоморфологическом исследовании удаленных препаратов в обеих подгруппа в большинстве случаев диагностирована аденокарцинома с преобладанием умеренной степени дифференцировки. Размер опухоли в подгруппе Р‑А операций составил от 1,0 до 8,0 см (среднее значение 4,2±2,7 см), статистически значимых различий с подгруппой ЛС не выявлено. Опухолевого роста в проксимальном и дистальном краях препарата не обнаружен ни в одном случае. Хирургический клиренс (расстояние от дистального края опухоли до дистальной линии резекции) в Ia подгруппе составил 3,6±1,5 см, во IIа – 2,3±1,2 см.

Качество мезоректумэктомии в Ia подгруппе при ПРПК и НПРПК (суммарно n=41) в 39 случаях (95,1%) оценено как отличное, без повреждения мезоректальной фасции, в 2 препаратах отмечены небольшие дефекты фасции. Исследование циркулярной границы резекции в Ia подгруппе подтвердило радикальность операции во всех случаях (R0‑резекция в 100% случаев). В каждом удаленном препарате исследовалось в среднем 12,3±3,1 лимфатических узлов (12–22). Метастазы в лимфоузлы выявлены у 5 пациентов. Поражения апикального лимфоузла не отмечалось ни в одном случае. Патоморфологические показатели качества мезоректумэктомии и лимфодиссекции в подгруппе Р‑А операций не имели статистических отличий от аналогичных показателей в подгруппе ЛС операций.

Заключение

Технические этапы Р‑А операций при КРР идентичны соответствующим этапам ЛС операций. Р‑А операции сопоставимы с ЛС по длительности, частоте конверсий, но характеризуются меньшей кровопотерей. Течение послеоперационного периода, частота и характер осложнений после Р‑А и ЛС вмешательств не имеют статистически значимых различий. Безопасность и онкологическая адекватность Р‑А вмешательств при КРР сопоставима с ЛС операциями. Отдаленные результаты Р‑А операций требуют своего дальнейшего изучения.

e-mail: uvarovivan@yandex.ru