Введение

Современный этап развития хирургии колоректального рака (КРР) характеризуется широким внедрением малоинвазивных хирургических технологий. Проведенные в последнее десятилетие сравнительные рандомизированные многоцентровые исследования по оценке клинической результативности лапароскопической (ЛС) хирургии КРР (исследования COST, COLOR, CLASSICC, JCOG) показали, что ЛС операции безопасны и не уступают «открытым» по радикальности ^{1, 2, 3, 4, 5}. При этом ЛС вмешательства менее травматичны, сопровождаются меньшей кровопотерей и выраженностью болевого синдрома, а также меньшей частотой послеоперационных осложнений ⁶. По опубликованным в 2015 г. данным исследования COLOR-II с оценкой 3-летних отделанных результатов, показатели местного рецидивирования, безрецидивной и общей выживаемости в группе ЛС операций не отличались от аналогичных показателей при «открытых» операциях ⁷. Одним из перспективных направлений развития малоинвазивной хирургии стало внедрение в практику робот-ассистированных (Р-А) операций с использованием хирургического комплекса Da Vinci (Intuitive Surgical). Преимущества этой системы включают: трехмерное стабильное изображение операционного поля с возможностью большого увеличения, возможность работы тремя манипуляторами – «руками», оснащенными инструментами с 7 степенями свободы, отсутствие тремора, возможность масштабирования амплитуды движений, эргономичное положение хирурга за консолью. Со времени первой публикации, посвященной использованию роботизированных операций в колоректальной хирургии (Weber P.A. et al., 2002) ⁸, доказаны приемлемость и безопасность Р-А операций при КРР ^{9, 10, 11, 12}. По мнению ряда авторов, в наибольшей степени преимущества роботизированной системы реализуются в хирургии рака прямой кишки, при работе в узких пространствах малого таза. В связи с тем, что в отечественной литературе практически отсутствуют исследования, посвященные использованию роботизированной системы Da Vinci в хирургии КРР, целью нашего исследования явились: анализ первого опыта выполнения Р-А операций у пациентов с КРР, сравнительная оценка периоперационных пераметров и непосредственных результатов Р-А и ЛС вмешательств при КРР.

Материалы и методы

Исследование носило ретроспективный, нерандомизированный характер. В основу работы положен анализ хирургического лечения 101 пациента с КРР, которым выполнены Р-А (30 пациентов) и ЛС (71 пациент) вмешательства. Р-А операции выполнены в период с января по сентябрь 2015 года в Клиническом онкологическом диспансере г. Краснодара одной бригадой хирургов, обладающей опытом ЛС хирургии в онкологии. ЛС операции выполнены в том же учреждении в период 2010 – 2015 гг. При формировании групп для анализа мы учли тот факт, что для Р-А операций на этапе освоения методики проводили селекцию пациентов: их выполняли только пациентам с локализацией опухоли в прямой кишке и левой половине ободочной кишки. В связи с этим, в целях более корректного анализа, из группы ЛС операций исключены пациенты с опухолями правой половины ободочной кишки (ЛС правосторонняя гемиколэктомия) – 10 человек; а также 2 пациента, которым выполнены паллиативные ЛС операции при наличии отдаленных метастазов. В итоге, в группу ЛС операций для сравнительного анализа включено 59 пациентов. Группы не имели статистически значимых различий по возрастному, половому составу, частоте сопутствующей патологии. Показанием к операции во всех случаях была морфологически верифицированная аденокарцинома ободочной и прямой кишки.

Первичные критерии оценки включали: длительность операции, кровопотерю, длительность пребывания в стационаре, осложнения, частоту конверсий. Для оценки онкологической адекватности использовали критерии, полученные при патогистологическом исследовании препарата: циркулярная граница резекции, дистальный клиренс, количество удаленных лимфоузлов. Статистическая обработка проведена с использованием программного пакета для статистического анализа STATISTICA 6.0. (компания StatSoft). Использованы методы описательной статистики с вычислением средних значений, стандартного отклонения и стандартной ошибки среднего. При сравнении групп по количественным признакам использовался t-критерий Стьюдента для независимых групп. Сравнение групп по качественным бинарным признакам проводилось с использованием критерия χ2. Уровень статистической значимости считался достоверным при p <0,05.

Оперативная техника

Р-А операции выполняли на роботической хирургической системе da Vinci Si (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, USA). Пациента укладывали на столе в положение Трендленбурга с поворотом в правую сторону (15°), с разведенными и слегка согнутыми в коленях ногами. Использовали следующую схему расстановки портов при операциях на сигмовидной и прямой кишке (single docking). Порт камеры робота (12 мм) располагали на 3-4 см справа и на 3-4 см выше пупка. Роботические инструментальные порты 8 мм (обозначаемые на схеме буквой R), располагали в следующих точках: R1 - справа на пересечении линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, и среднеключичной линии; R2 - слева на пересечении линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, и среднеключичной линии; R3 - слева на 3 см ниже мечевидного отростка и на 2 см медиальнее правой среднеключичной линии; R2-3 - на 7 - 8 см ниже реберной дуги и медиальнее левой среднеключичной линии. Ассистентский порт, 5 мм - располагали на 8-10 см выше R1 и на 4 см латеральнее правой среднеключичной линии; использовали для спирации/ирригации, лигирования и ретракции. При методике единого докинга (single docking) во время операции меняли позиции роботических троакаров и рук робота на различных этапах операции. На этапах выделения магистральных сосудов, мобилизации сигмовидной кишки и селезеночного изгиба роботическая рука №1 располагалась в точке R1, рука №2 в позиции R2-3, рука №3 – в позиции R3. Для работы в малом тазу на этапах выделения прямой кишки, позицию роботических троакаров и рук меняли: руку №2 устанавливали в позицию R2 (для этого роботический инструментальный троакар 8 мм удаляли из точки R3 и устанавливали в точку R2), руку №3 – в позицию R2-3, первая рука оставалась на прежнем месте.

Этапы операции роботизированной передней резекции прямой кишки практически идентичны соответствующим этапам ЛС операции.

1. Начальная экспозиция.
2. Выделение магистральных сосудов и их клипирование.
3. Медиальная и латеральная мобилизация сигмовидной и нисходящей кишки.
4. Мобилизация селезеночного изгиба.
5. Выделение и мобилизация прямой кишки (тотальная или частичная мезоректумэктомия в зависимости от локализации опухоли).
6. Удаление препарата и формирование колоректального анастомоза.

Препарат удаляли через минилапаротомный разрез в области пупка. Колоректальный анастомоз формировали циркулярным сшивающим аппаратом.

Результаты

Р-А операции выполнены 30 пациентам (I группа) с КРР, группу сравнения составили 59 пациентов, оперированные лапароскопически по поводу КРР с локализацией опухоли в левой половине ободочной кишки и прямой кишке (II группа). Средний возраст пациентов I группы составил 62,4 года, статистически значимых различий по возрастному, половому составу, сопутствующей патологии между группами не отмечалось. Индекс массы тела (ИМТ) в группе Р-А операций колебался от 20,5 до 45,5 (среднее значение 27,5±5,6), в то время как в ЛС группе максимальный показатель не превысил 35,7 (разница статистически значима, p=0,015).

У 28 пациентов I группы (93,3%) операцию завершили формированием первичного колоректального анастомоза циркулярным сшивающим аппаратом; двоим пациентам выполнили обструктивную резекцию с концевой стомой. Превентивная стома сформирована 10 пациентам из 28 с первичным анастомозом (трансверзостома – 5; илеостома – 5). В группе ЛС операций, так же, как и в I группе, преобладали резекция сигмовидной кишки (18) и ПРПК (в том числе НПРПК) - 29 операций. Кроме того, спектр ЛС операций включал также, БПЭ (9) и левостороннюю гемиколэктомию (3). Частота первичного анастомоза и, соответственно, концевой колостомы различались между группами за счет более высокого количества концевых стом при БПЭ в группе ЛС операций (6,7% и 23,7% соответственно, p=0,048). Превентивную колостому формировали при НПРПК с одинаковой частотой в обеих группах. Длительность Р-А операций составила от 140,0 до 420,0 мин. (в среднем 260,9±78,8 мин.), статистически значимо не отличаясь от длительности ЛС вмешательств (120,0 – 465,0 мин; среднее – 243,3±72,9 мин.; p=0,314). Интраоперационная кровопотеря в Р-А группе составила в среднем 100,0±29,4 мл (50,0 – 150,0 мл) в сравнении с 141,7±76,0 мл в ЛС группе (разница статистически значима, p=0,006). Конверсия на лапаротомию при Р-А вмешательствах произведена у одного пациента (1/30; 3,3%), в связи со спаечным процессом в брюшной полости и полости малого таза в результате предшествующего хирургического вмешательства. В ЛС группе конверсия на лапаротомию была в 2 случаях (3,4%; p=0,989).

Течение послеоперационного периода в группе Р-А операций не имело существенных различий с группой ЛС вмешательств.

Осложнения в группе Р-А операций развились у 1 пациента (1/30; 3,3%) - тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с летальным исходом. Летальность соответственно – 1 (1/30; 3,3%). Фатальная ТЭЛА, развилось у пациента 88 лет, на фоне сопутствующей патологии – ишемической болезни сердца, пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, экстрасистолии, гипертонической болезни. Необходимо отметить, что осложнений, связанных с анастомозом после Р-А операций не было. В группе ЛС операций отмечено 2 осложнения (3,4%, p=0,989). В одном случае имела место несостоятельность колоректального анастомоза у пациента мужского пола, 61 года, после ЛС НПРПК. Во втором случае у пациента 67 лет, мужчины, в послеоперационном периоде после ПРПК выявлен некроз анастомозированной нисходящей ободочной кишки вследствие неадекватного кровоснабжения. В обоих случаях потребовалась лапаротомия. Послеоперационной летальности в ЛС группе не было. Длительность послеоперационного нахождения пациентов в стационаре после Р-А операций составила от 10 до 21 дня (в среднем 13,9 дней). В послеоперационном периоде восстановление перистальтики отмечалось на 1 – 3 сутки (1,1± 0,19 сут.). Начало функционирования стомы или первый стул – на 2 – 4 сутки послеоперационного периода (среднее значение – 2,2±0,28 сут.). Эти показатели не имели статистически значимых различий с соответствующими показателями для группы ЛС операций.

Оценку патоморфологических показателей удаленного препарата провели в подгруппах пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки (РПК) – Ia (n=22) – Р-А операции при РПК; IIа (n=40) – ЛС операции при РПК (табл. 4). При патоморфологическом исследовании удаленных препаратов в обеих подгруппа в большинстве случаев диагностирована аденокарцинома с преобладанием умеренной степени дифференцировки. Размер опухоли в подгруппе Р-А операций составил от 1,0 до 8,0 см (среднее значение 4,2±2,7 см), статистически значимых различий с подгруппой ЛС не выявлено.

Опухолевого роста в проксимальном и дистальном краях препарата не обнаружен ни в одном случае. Хирургический клиренс (расстояние от дистального края опухоли до дистальной линии резекции) в Ia подгруппе составил 3,6±1,5 см, во IIа – 2,3±1,2 см. Каче- ство мезоректумэктомии в Ia подгруппе при ПРПК и НПРПК (суммарно n=22) в 21 случае (95,5%) оценено как отличное, без повреждения мезоректальной фасции, в 1 препарате отмечены небольшие дефекты фасции. Исследование циркулярной границы резекции в Ia подгруппе подтвердило радикальность операции во всех случаях (R0-резекция в 100% случаев). В каждом удаленном препарате исследовалось в среднем 12,3±3,1 лимфатических узлов (12 – 22). Метастазы в лимфоузлы выявлены у 5 пациентов. Поражения апикального лимфоузла не отмечалось ни в одном случае. Патоморфологические показатели качества мезоректумэктомии и лимфодиссекции в подгруппе Р-А операций не имели статистических отличий от аналогичных показателей в подгруппе ЛС операций.

Обсуждение

Наш опыт робот-ассистированных операций при КРР включает на сегодняшний день 30 операций у пациентов с опухолями ободочной и прямой кишки, внедрение этих вмешательств начато с февраля 2015 года. В данном исследовании произведена ретроспективная сравнительная оценка Р-А и ЛС операций. Рассматривая группы пациентов, следует отметить, что для Р-А операций проводился отбор по локализации опухоли: во всех случаях это были пациенты со злокачественными новообразованиями (аденокарциномой) прямой кишки, ректосигмоидного перехода и сигмовидной кишки. Именно эти локализации были взяты нами для начального освоения радикальных Р-А операций при КРР. Спектр ЛС операций был шире, и включал правостороннюю и левостороннюю гемиколэктомии, а также ЛС-ассистированную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. В связи с этим, для корректного сравнения из группы ЛС операций исключены пациенты с опухолями правой половины ободочной кишки (ЛС правосторонняя гемиколэктомия) – 10 человек; а также 2 пациента, которым выполнены паллиативные ЛС операции при наличии отдаленных метастазов. В итоге группу сравнения составили 59 пациентов. Группы не имели статистически значимых различий по возрастному, половому составу, частоте сопутствующей патологии. Показанием к операции во всех случаях была морфологически верифицированная аденокарцинома ободочной и прямой кишки. Следует отметить статистически значимую разницу между группами по ИМТ (p=0,015). Наш опыт свидетельствует о том, что высокий ИМТ (более 35) не является противопоказанием для Р-А операций, более того, у таких пациентов могут максимально реализоваться преимущества роботический технологии. У пациентов с низким ИМТ (менее 20), астенического телосложения, напротив, создаются определенные препятствия при выполнении Р-А операции (конфликт манипуляторов робота), и у данной категории пациентов более адекватной мы считаем ЛС вмешательства. Малое количество наблюдений не позволяет нам в настоящее время сделать вывод о преимуществах роботической техники у пациентов с высоким ИМТ.

Оценивая периоперационные параметры в двух группах, мы не выявили статистически значимых различий длительности операции и частоте конверсий. Причины перехода на открытые вмешательства в нашей серии также были аналогичные для обеих групп. При этом в группе Р-А операций нами отмечена меньшая кровопотеря, чем в группе ЛС вмешательств (100,0±29,9 и 141,7±76,0 мл соответственно, p=0,006). Полученные нами результаты сходны с данными литературы ^{13, 14, 15, 16}. Меньшая кровопотеря признается одним из преимуществ роботических операций при КРР, что является следствием прецизионной диссекции тканей за счет точных движений манипулятров, трехмерного изображения операционного поля с большим увеличением. Течение послеоперационного периода оказалось сходным для обеих групп пациентов. Чрезвычайно важными параметрами для пациентов с КРР является онкологическая адекватность операции. В нашем исследовании мы использовали критерии, полученные при патогистологическом исследовании препарата для подгрупп пациентов с раком прямой кишки: циркулярная граница резекции, дистальный клиренс, количество удаленных лимфоузлов. В группе Р-А операций получены абсолютно сопоставимые результаты с группой ЛС операций. Полученные нами данные сходны с результатами, полученными другими авторами ^{13, 14, 15, 16}. Оценивая наш первый опыт использования роботизированной системы da Vinci Si в хирургии КРР, можно говорить о том, что возможности роботических манипуляторов и использование трехмерного изображения в сочетании с увеличением позволяют достаточно уверенно работать с сосудистыми и тканевыми структурами в малых анатомических пространствах. В связи с этим считаем, что использование робота наиболее показано в хирургии рака прямой кишки, для выполнения прецизионной нервосберегающей диссекции в малом тазу. Это преимущество роботизированной системы, по нашему мнению, может реализоваться в улучшение отдаленных результатов хирургического лечения рака прямой кишки, а именно, в уменьшение частоты местных рецидивов и улучшение качества жизни.

Заключение

Технические этапы Р-А операций при КРР идентичны соответствующим этапам ЛС операций. Р-А операции сопоставимы с ЛС по длительности, частоте конверсий, но характеризуются меньшей кровопотерей. Течение послеоперационного периода, частота и характер осложнений после Р-А и ЛС вмешательств не имеют статистически значимых различий. Безопасность и онкологическая адекватность Р-А вмешательств при КРР сопоставима с ЛС операциями. Отдаленные результаты Р-А операций требуют своего дальнейшего изучения.

Информация об авторах:

Мурашко Роман Алексеевич – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургической помощи ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Уваров Иван Борисович – доктор мед. наук, заведующий онкологическим отделением № 3 ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Каушанский Валерий Борисович – кандидат медицинских наук, заведующий онкологическим отделением № 5 ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Почтовый адрес организации: 350040, Российская Федера- ция, г. Краснодар, ул. Димитрова, 146, тел./факс +7 (861)2336818, e-mail: kkod@kkod.ru

Авторы, осуществляющие связь с редакцией:

Мурашко Роман Алексеевич – канд. мед. наук, зам. главного врача по хирургии, 350040, г. Краснодар, ул. Димитрова, 146, ГБУЗ КОД №1; e-mail: ramurashko@rambler.ru

Уваров Иван Борисович – доктор мед. наук, заведующий онкологическим отделением № 3, 350040, г. Краснодар, ул. Димитрова, 146, ГБУЗ КОД №1; e-mail: uvarovivan@yandex. ru, +7(918)4825060