Рак яичников

Первый шаг при выполнении операции по удалению рака яичников − определение стадии рака, то есть распространения рака на другие органы и ткани. Хирургическое определение стадии рака является наиболее эффективным методом, так как позволяет более точно (по сравнению с КТ, МРТ) установить степень распространения опухоли по брюшной полости и малому тазу и оценить возможность ее удаления. После стадирования рака яичника хирург определяет наиболее подходящий объем оперативного вмешательства.

Для хирургического определения стадии рака используются следующие доступы: срединная лапаротомия (длинный разрез по срединной линии живота) или лапароскопия (погружение лапароскопических инструментов через несколько небольших разрезов на брюшной стенке). Процедура хирургического стадирования заключается в тщательной ревизии (осмотре) органов брюшной полости и малого таза. Все подозрительные на метастазы участки тканей подвергают биопсии с последующим морфологическим исследованием материалов. Необходимость данного вмешательства объясняется непосредственным сообщением маточных труб с брюшной полостью. Это приводит к быстрому распространению опухолевых клеток на ткани брюшной полости.

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения рака яичников. Объем хирургического вмешательства зависит от того, как далеко распространился рак, возраста женщины и общего состояния здоровья. Выделяют следующие виды хирургического лечения рака яичников:

1. Органосохраняющая операция – односторонняя аднексэктомия (удаление маточной трубы и яичника с одной стороны). Данное вмешательство наиболее предпочтительно на 1 стадии рака одного из яичников у молодых пациенток, желающих сохранить фертильность.
2. Двусторонняя аднексэктомия – удаление обоих яичников и маточных труб. Операция выполняется при двустороннем опухолевом поражении яичников без распространения на другие органы и ткани.
3. Полная циторедуктивная операция – выполнение гистерэктомии (удаления матки) с придатками (маточными трубами, яичниками), удаление жировой ткани, покрывающую содержимое брюшной полости (большого сальника) и лимфатических узлов, а также всех видимых проявлений опухолевого процесса. Полная циторедуктивная операция является наиболее радикальным и эффективным методом лечения, так как с большей вероятностью предотвращает возникновение рецидива рака.
4. Оптимальная циторедуктивная операция подразумевает те же этапы, что и полная циторедукция, но после вмешательства могут остаться очаги опухолевой ткани не более 1 см по причине невозможности их удаления. Ограничивающими факторами для удаления всех видимых очагов рака могут быть: расположение опухолевого очага в труднодоступной области, прорастание опухолью крупных сосудов или нервов, когда удаление очага несет угрозу для жизни пациентки.

Хирургическое лечение рака яичников может быть проведено 3 способами:

1. Открытая операция, которая требует выполнения большого разреза по срединной линии живота для обеспечения доступа к органам брюшной полости и малого таза. Открытое вмешательство обычно требуется для выполнения полной циторедуктивной операции.
2. Лапароскопическое вмешательство, при котором инструменты вводятся через несколько разрезов длиной 1-2 см. Хирург вручную управляет инструментами и просматривает операционную область с помощью эндоскопа (инструмента с камерой) на видеомониторе.
3. Робот-ассистированная операция с применением робота da Vinci – выполняется при помощи инновационных роботических инструментов EndoWrist с рабочей поверхностью 3-5 мм. Технология обеспечивает принципиально новый уровень функциональных и онкологических результатов при раке яичников.

Выбор метода проведения операции при раке яичников осуществляется в индивидуальном порядке и зависит от объема планируемого хирургического вмешательства, состояния здоровья пациентки и сопутствующих состояний.

Система da Vinci позволяет врачу выполнять полный спектр необходимых манипуляций, невозможных при открытой или лапароскопической операции. Это достигается за счет инновационных инструментов EndoWrist с 7 степенями свободы, которые могут изгибаться под любым углом, необходимым хирургу; устранению дрожания рук хирурга (нивелирование тремора) и качественному изображению оперируемой области с возможностью 10-кратного увеличения. Данные и другие особенности роботической системы при проведении операции по поводу рака яичников создают следующие преимущества для пациентки:

• минимальная травматизация здоровых тканей, что позволяет снизить вероятность возникновения осложнений, быстрее восстановиться после операции, в ряде случаев сохранить орган и репродуктивную функцию;
• высокие онкологические результаты – более полное и точное удаление опухолевых тканей. Такие результаты могут быть достигнуты даже у сложных пациенток, например, с избыточной массой тела;
• уменьшение кровопотери и риска повреждения нервов во время хирургического вмешательства благодаря улучшенной визуализации;
• удобство выполнения мультиквадрантной операции – выполнения нескольких хирургических манипуляций на разных органах в рамках одной операции. Такая возможность особенно важна при операции по поводу рака яичников, так как заболевание предполагает вмешательство не только на органах малого таза, но и брюшной полости;
• отличный косметический эффект. После операции у пациентки остается несколько маленьких следов от проколов, которые со временем становятся не заметными.

В гинекологии выбор роботической системы, с помощью которой будет выполняться хирургическое вмешательство может, быть принципиально важным фактором. Робот da Vinci Xi – это система последнего поколения с модернизированной конструкцией. К инновационным технологиям системы da Vinci Xi относятся: улучшенное качество изображения операционной области, меньшие размеры инструментов, что позволяет выполнять более точные движения.

Положение манипуляторов робота сверху дает возможность оперировать даже в самых труднодоступных областях, что особенно важно в гинекологии (при работе с органами малого таза). Не всем пациенткам требуется выполнение операции с применением робота da Vinci Xi. В определенных ситуациях da Vinci Xi позволяет повысить эффективность операции. К таким ситуациям относятся:

• Хирургическое лечение рака яичников у женщин с ожирением;
• Распространенный рак с расположением опухолевых очагов в труднодоступных областях;
• Необходимость выполнения мультиквадрантной операции (хирургического вмешательства в  различных анатомических областях одномоментно).

В некоторых случаях рака яичников опухолевый процесс может затронуть и другие органы (толстую кишку, тонкую кишку и мочевой пузырь и др.). В случае распространения рака на ткани кишечника в дополнение к основной операции выполняется резекция пораженной части кишки. После удаления участка кишки оставшиеся два конца сшиваются между собой – формируется анастомоз. Если формирование анастомоза сразу невозможно, на переднюю брюшную стенку выводится стома – отверстие для отведения каловых масс наружу. Чаще всего это носит временный характер, и концы кишки могут быть повторно соединены в ходе следующей операции.
Если опухоль распространилась на мочевой пузырь, хирург в ходе операции дополнительно удаляет пораженную часть органа. После такого вмешательства через уретру в мочевой пузырь вводится мочевой катетер (трубочка для опорожнения мочевого пузыря) до тех пор, пока орган не восстановится настолько, чтобы иметь возможность опорожняться самостоятельно.

В зависимости от распространения опухоли может потребоваться удаление и других органов, например, может быть принято решение выполнить резекцию печени, купола диафрагмы, поджелудочной железы, удаление желчного пузыря, селезенки.

Самостоятельная беременность после оперативного лечения рака яичников возможна при органосохраняющей операции, когда сохранены функции одного из яичников, маточная труба и матка. После двусторонней аднексэктомии, так как матка остается, женщина может забеременеть путем вспомогательных репродуктивных технологий (например, ЭКО). Яйцеклетки, используемые для ЭКО, могут быть собственными (их забор осуществляется при пункции яичников, выполняемой накануне лечения с последующей заморозкой) или донорскими. Донорские яйцеклетки берут у здоровой и молодой женщины-донора. После операции в ряде случаев возможно успешное проведение ЭКО с использованием собственных замороженных или донорских яйцеклеток. После полной циторедуктивной операции, при которой удаляются и матка, и придатки, беременность невозможна.

Удаление яичников приводит к хирургической менопаузе (прекращению менструаций) по причине резкого снижения уровня эстрогенов в организме женщины. Симптомы при хирургической менопаузе могут быть ярче, чем при физиологической. Они включают в себя приливы жара, частую смену настроения, проблемы со сном и ночную потливость, а также сухость влагалища, что может вызывать болезненные ощущения при половом акте. Вследствие прекращения физиологической выработки гормонов яичниками может развиться постменапаузальный остеопороз (снижение плотности костной ткани и повышение ломкости костей). Проведение периодических курсов массажа, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, занятия йогой значительно улучшают качество жизни у онкогинекологических пациенток, уменьшая слабость, депрессию и клинические проявления менопаузы. Для профилактики остеопороза используются препараты кальция и витамина D. В качестве коррекции симптомов менопаузы могут потребоваться и медикаментозные препараты, которые подбирает только лечащий врач в индивидуальном порядке.

Реабилитация после хирургического лечения рака яичников носит комплексный характер. Ранняя реабилитация позволяет уменьшить длительность пребывания женщины в больнице и частоту послеоперационных осложнений. Комплекс реабилитации включает в себя следующие моменты:

• комплексное обезболивание (по показаниям);
• ранняя вертикализация и активизация, с 1-2 суток после операции;
• выполнение ЛФК для повышения выносливости и улучшения качества жизни;
• полноценное и рациональное питание;
• курсы медицинского массажа и физиотерапевтические процедуры при необходимости;
• курсы гормональной терапии (по показаниям).

Подбор реабилитационных мероприятий проводится индивидуально в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода. Соблюдение рекомендаций лечащего врача во время восстановительного периода позволяет возобновить полноценную деятельность в течение 4-6 недель.

После оперативного лечения рака яичников большинство женщин возвращаются к половой жизни без проблем. Однако после двусторонней аднэксэктомии и циторедуктивной операции у пациентки возможно снижение либидо и возникновение сухости влагалища, что может вызывать неприятные ощущения во время полового акта. Такие изменения связаны с удалением яичников (основных органов, отвечающих за выработку женских половых гормонов) и развитием хирургической менопаузы. Для налаживания половой жизни может быть достаточно использования смазки на водной основе во время полового акта, консультации с психологом или сексологом и общения с половым партнером о ваших ощущениях и потребностях. В некоторых случаях могут быть использованы гормональные и другие медикаментозные препараты, которые назначает только лечащий врач, учитывая индивидуальные особенности женщины.