Д. В. Гладышев, М. Е. Моисеев, Д. С. Шелегетов, С. А. Коваленко, С. С. Гнедаш, А. М. Карачун

Робот-ассистированные операции в хирургии рака ободочной кишки: анализ непосредственных и отдаленных результатов

Среди злокачественных новообразований колоректальный рак занимает третье место после рака кожи и легкого. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований его доля составляет 13,4%, а темпы роста заболеваемости и смертности от рака толстой кишки опережают таковые от опухолей других локализаций 1.


Комбинированные и комплексные методы лечения, современные цитостатики и препараты таргетной терапии позволяют добиться приемлемых результатов, особенно у пациентов с III–IV стадиями заболевания. Тем не менее хирургический метод по-прежнему остается основным в лечении рака ободочной кишки (РОК).


Традиционные оперативные вмешательства имеют хорошие непосредственные и отдаленные результаты, особенно при начальных стадиях заболевания. В последние два десятилетия широко применяются минимально инвазивные лапароскопические методики. Результаты наиболее крупных рандомизированных исследований 2–8 подтвердили преимущества лапароскопической колэктомии перед традиционной как по непосредственным, так и по отдаленным результатам, она рекомендована в качестве метода выбора для пациентов с РОК.


Однако для традиционной лапароскопической техники характерен ряд существенных недостатков: двухмерное изображение, ограниченная подвижность инструментов, необходимость длительного обучения, в начале которого наблюдается повышенная частота конверсий. Потенциально преодолеть эти недостатки возможно с применением роботического хирургического комплекса. Преимущества робот-ассистированных операций перед традиционной лапароскопией: компенсация физиологического тремора, стабильное положение камеры с воспроизведением трехмерного изображения в формате высокой четкости, контролируемое самим хирургом, эргономика и высокая степень свободы инструментов 9, 10. Эргономичное положение хирурга значительно снижает утомляемость и может потенциально уменьшить риск осложнений 11.


Основная задача клинических исследований, анализирующих робот-ассистированные операции, — ответ на вопрос, трансформируются ли преимущества в визуализации и маневренности инструментов в повышение качества хирургического лечения.


Цель нашего исследования — представить результаты и анализ накопленного опыта хирургического лечения пациентов с РОК с применением традиционных открытых, лапароскопических и робот-ассистированных вмешательств.


Материалы и методы

Исследование основано на анализе проспективно собранных данных. В анализ были включены данные о лечении 375 пациентов, которым выполнялись открытые, лапароскопические или робот-ассистированные операции по поводу рака прямой кишки в период с 2010 по 2016 г.


Пациенты были распределены на три группы: открытой, лапароскопической и робот-ассистированной хирургии. В последнюю включались больные, которым произведены радикальные хирургические робот-ассистированные операции, в т. ч. пациенты, у которых предпринималась попытка выполнения полностью роботической либо робот-ассистированной операции, конвертированной в лапароскопическую или открытую. Средний возраст больных: 68 (40–84), 66 (25–85) и 66 (20–83) лет соответственно. Анализируемые группы были сопоставимы по всем параметрам, кроме локализации опухоли (табл. 1).


Таблица 1. Основные характеристики больных раком ободочной кишки, n (%)

Основные характеристики больных раком ободочной кишки

* Р < 0,0001.

Примечание. Здесь и в таблицах 2, 3, 5: О — открытые, Л — лапароскопические, Р — робот-ассистированные операции.


Сравнительному анализу подвергались как непосредственные, так и отдаленные результаты проведенного лечения.


Результаты

Непосредственные результаты лечения больных раком ободочной кишки

В группе робот-ассистированной хирургии, несмотря на преобладание пациентов с ожирением (23,1%), ни в одном случае не было конверсий. В группе лапароскопической хирургии причинами конверсий стали параканкрозное воспаление (n = 3), недостаточная длина приводящей петли толстой кишки для формирования анастомоза (n = 1), интраоперационная травма селезенки (n = 1).


Использование минимально инвазивных технологий позволило статистически значимо снизить интраоперационную кровопотерю по сравнению с открытыми операциями. При этом в группе робот-ассистированной хирургии медиана кровопотери была также значимо ниже, чем в группе лапароскопической (p < 0,0001) (табл. 2).


Таблица 2. Интраоперационные параметры у больных раком ободочной кишки, Me (min–max)

Интраоперационные параметры у больных раком ободочной кишки

* Отличие от открытых операций статистически значимо (p < 0,0001).

** Отличие от лапароскопических операций статистически значимо (p < 0,0001).

*** Отличие от робот-ассистированных операций в период освоения статистически значимо (p < 0,0001).

Примечание. Здесь и в таблице 3: Р1 — робот-ассистированные операции в период освоения, Р2 — робот-ассистированные операции в условиях работы опытной бригады.


Медиана продолжительности операции существенно не различалась между группами лапароскопических и робот-ассистированных операций (р = 0,94), но была значимо ниже в группе открытой хирургии по сравнению с лапароскопической (p < 0,0001) и робот-ассистированной (p < 0,0001). Во время робот-ассистированных операций, выполненных бригадой опытных хирургов, значимо снижалась кровопотеря (р < 0,0001), а также значительно сокращалась продолжительность вмешательств — с 180 до 155 минут (р < 0,0001).


При сравнении групп лапароскопических и робот-ассистированных операций, выполненных на этапе освоения методики, объем кровопотери не различался, а медиана продолжительности была выше всего на 20 минут (см. табл. 2).


Летальные исходы (n = 5) имели место только в группе лапароскопической хирургии. Тем не менее различия не были статистически значимы по сравнению с группами открытой (р = 0,3255) и робот-ассистированной (р = 0,0847) хирургии.


Общее число осложнений в группах было сопоставимо с тенденцией к более низким значениям в группе робот-ассистированной хирургии. Частота осложнений значимо не различалось в разные периоды освоения робот-ассистированных операций (р = 0,672). Это дополнительно подтверждает безопасность их внедрения в практику хирургического стационара. Среди 5 пациентов, которым потребовалась конверсия во время проведения минимально инвазивных операций, ни у одного не развились серьезные послеоперационные осложнения (табл. 3).


Таблица 3. Степень послеоперационных осложнений по классификации Clavien — Dindo, n (%)

Степень послеоперационных осложнений по классификации Clavien — Dindo


При однофакторном анализе обнаружено, что серьезные осложнения (III–V степени) значимо чаще развивались у мужчин (р = 0,002), другие предикторы не выявлены (табл. 4).


Таблица 4. Однофакторный анализ риска послеоперационных осложнений стадии IIIA и выше по классификации Clavien — Dindo

Однофакторный анализ риска послеоперационных осложнений стадии IIIA


Использование минимально инвазивных технологий позволило добиться более быстрой реабилитации пациентов после операции (табл. 5).


Таблица 5. Основные характеристики послеоперационного периода у больных раком ободочной кишки

Основные характеристики послеоперационного периода у больных раком ободочной кишки

* Отличие от открытых и лапароскопических операций статистически значимо (p < 0,0001).

** Отличие от открытых операций статистически значимо (p < 0,0001).


Максимальное сокращение сроков госпитализации достигнуто в группе робот-ассистированной хирургии — медиана послеоперационного койко-дня составила 6 суток, что было существенно меньше, чем в группах открытой (р < 0,0001) и лапароскопической (р < 0,0001) хирургии. Восстановление перистальтики, первое отхождение газов и первое отхождение стула также значимо быстрее происходили в группах минимально инвазивных операций, однако различий между пациентами, которым были выполнены лапароскопические и робот-ассистированные операции, не было.


Отдаленные результаты лечения больных раком ободочной кишки

Отдаленные результаты лечения проанализированы у пациентов, не имевших отдаленных метастазов на момент операции, среди них 57 из группы открытой хирургии, 167 — лапароскопической, 117 — робот-ассистированной. Медиана наблюдения составила 20,6 месяца (от 3,7 до 85,6 месяца).


Рецидивы возникли только у 6 (1,8%) из 341 больного неметастатическим раком ободочной кишки: у 2 (3,5%) в группе открытой, 1 (0,6%) в группе лапароскопической и 3 (2,6%) в группе робот-ассистированной хирургии. Различия между группами не были статистически значимыми. Тенденция к более низкой частоте рецидивов в группе лапароскопической хирургии не была значима по сравнению с группами открытых (р = 0,16) и робот- ассистированных (р = 0,3) вмешательств.


Отдаленные метастазы развились у 12 из 341 (3,5%) пациента: у 1 (1,8%) в группе открытой, у 5 (3%) в группе лапароскопической и у 6 (5,1%) в группе робот-ассистированной хирургии. Тенденция к меньшей частоте метастазирования в группе открытой хирургии не была значима по сравнению с группами лапароскопической (р = 0,53) и робот-ассистированной (р = 0,43). Различия в группе робот-ассистированных операций в зависимости от опыта хирургической бригады также были статистически незначимы (р = 0,842).


Двухлетняя безрецидивная выживаемость в группе открытой хирургии составила 91,1%, в группе лапароскопической — 97%, в группе робот-ассистированной — 91,1%. Значимые отличия не выявлены.


Обсуждение

При проведении метаанализа непосредственных результатов робот-ассистированных операций на ободочной кишке S. Lim и соавт. отметили лучшие показатели восстановления работы ЖКТ. Отмечено также увеличение дистального края резекции на 2,3 см, лучшие дистальные края резекции для рака сигмовидной кишки на 2,3 см, очевидно, это связано с особенностями хирургической техники, хотя и может быть свидетельством лучших технических условий операции. Кроме того, среднее время операции было больше на 51 минуту по сравнению с лапароскопическими вмешательствами 12.


В метаанализе F. Rondelli и соавт., сравнивающих результаты лапароскопической и робот-ассистированной правосторонней гемиколэктомии, тоже отмечены более быстрое восстановление функции ЖКТ и снижение кровопотери 13. По данным метаанализа Y. S. Chang и соавт., робот-ассистированные операции позволили статистически значимо снизить по сравнению с лапароскопией общую частоту осложнений (ОР = 0,78; 95%-ный ДИ: 0,72–0,85; р = 0,00001) и частоту конверсий (ОР = 0,56; 95%-ный ДИ: 0,44–0,72; р < 0,00001). Время операции было больше на 49,25 мин в группе робот-ассистированных операций (95%-ный ДИ: 36,78–61,72; р < 0,00001) 14. Сведения о снижении числа послеоперационных осложнений (ОР = 0,74, р = 0,02) и конверсий (4,3% и 7,1%, р = 0,72) не были подтверждены в метаанализе S. Trastulli, выполненном в тот же период, но с более строгими критериями отбора публикаций 15. В метаанализе результатов 234 робот-ассистированных и 415 лапароскопических правосторонних гемиколэктомий зафиксировано снижение числа послеоперационных осложнений (р = 0,02) и более быстрое восстановление перистальтики (р < 0,00001) при использовании роботических технологий 16.


Наиболее важными критериями послеоперационного периода являются частота осложнений и летальность. В большинстве исследований не показаны значимые различия по этим параметрам. При метаанализе 8 исследований, включивших 616 пациентов, при сравнении лапароскопических и робот-ассистированных правосторонних гемиколэктомий авторы не нашли преимуществ у новой методики 13. Они делают вывод, что робот-ассистированные вмешательства могут иметь преимущества в хирургии «узких пространств», таких как операции на простате и прямой кишке, но выгода от их использования в брюшной полости менее очевидна.


Отдаленные результаты робот-ассистированных резекций ободочной кишки практически не изучены. Технически операция приравнивается к лапароскопической, что позволяет ожидать схожих показателей выживаемости. В исследовании D. R. Lim общая выживаемость после робот-ассистированных резекций сигмовидной кишки составила 92,1%, а после лапароскопических — 93,4% (р = 0,723), безрецидивная — 89,2% и 90,9% соответственно (р = 0,89) 17.


Заключение

Использование роботического хирургического комплекса в хирургии колоректального рака является новым направлением медицины, обеспечивающим выполнение прецизионных операций в условиях качественной визуализации операционного поля, высокий уровень комфорта и эргономики для оперирующего хирурга.


Проведение робот-ассистированных операций у больных раком ободочной кишки технически выполнимо и обеспечивает схожие с лапароскопической хирургией результаты без существенных клинически значимых преимуществ.


Автор, ответственный за переписку: Моисеев Михаил Евгеньевич — врач-онколог онкологического отделения СПб ГБУЗ «ГБ № 40» Курортного административного района.

E-mail: dr.michail.moiseev@gmail.com

1. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В., ред. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П. А. Герцена; 2016. 250 с. 2. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group; Nelson H., Sargent D. J., Wieand H. S., Fleshman J., Anvari M. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N. Engl. J. Med. 2004; 350(20): 2050–9. 3. Fleshman J., Sargent D. J., Green E., Anvari M., Stryker S. J., Beart R. W. Jr. et al. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial. Ann. Surg. 2007; 246(4): 655–62; discussion 662–4. 4. Guillou P. J., Quirke P., Thorpe H., Walker J., Jayne D. G., Smith A. M. et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic- assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005; 365(9472): 1718–26. 5. Jayne D. G., Thorpe H. C., Copeland J., Quirke P., Brown J. M., Guil- lou P. J. Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br. J. Surg. 2010; 97(11): 1638–45.

Релевантные публикации

Роботохирургия – цифровая технология, спасающая жизни

Шептунов С. А., Васильев А. О., Колонтарев К. Б., Нахушев Р. С., Пушкарь Д. Ю.
Абдоминальная хирургия, Гинекология, Кардиохирургия, Колоректальная хирургия, Педиатрия, Торакальная хирургия, Урология, Эндокринная хирургия

Видеолапароскопические операции при колоректальном раке: непосредственные результаты операций в зависимости от кривой обучения

Уваров И.Б., Мурашко Р.А., Ермаков Е.А., Каушанский В.Б., Коньков Р.В.
Колоректальная хирургия