В настоящее время рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее часто встречающихся новообразований у мужчин старше 40 лет [1; 2]. Во многих странах занимает второе место среди причин смерти от раковых заболеваний среди мужчин [3]. Столь широкая распространенность РПЖ ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Несмотря на успехи в онкологии, фармакологии, генетики и биотехнологии, способов полного излечения от распространённого РПЖ на сегодняшний день нет. Однако, значительно снизить смертность от этой болезни можно при ее ранней диагностике (скрининг) [4] и лечении в начальной стадии. В настоящее время робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РРП) стала наиболее распространенной роботической операцией по всему миру. В рандомизированных исследованиях было показано, что РРП имеет значительные преимущества по сравнению с открытым доступом: лучшая визуализация, положительное внутрибрюшное давление, создаваемое за счет инсуфляции двуокиси кислорода, меньший объем кровопотери, снижение необходимости в проведении трансфузии, более быстрая реабилитация пациента, низкий уровень болевых ощущений в послеоперационном периоде, улучшение функциональных показателей (полное восстановление функции удержания мочи, сохранение эректильной функции после операции (если это возможно по онкологическим показаниям) [5; 6].

Цель исследования: Особенности проведения и оценка послеоперационных результатов робот-ассистированной простатэктомии при большом объеме простаты.

Материалы и методы

Пациент В., 72 года, 06.11.2022 г. в плановом порядке поступил в НМХЦ им. Н.И. Пирогова с диагнозом: рак (аденокарцинома) предстательной железы сТ2аN0M0 I стадия C61. Сопутствующий: гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени. Риск ССО 3. С июля 2022 г. отмечал ухудшение мочеиспускания (вялую струю мочи), учащенное ночное мочеиспускание (отмечался эпизод острой задержки мочи, который купирован (уретральный катетер, альфа-адреноблокаторы) в лечебном учреждении по месту проживания), в связи с этим обратился к урологу по месту прикрепления, обследован амбулаторно, установлен диагноз: гиперплазия предстательной железы. В дальнейшем проводилась консервативная терапия альфа-адреноблокаторами (алфупрост), с незначительным положительным клиническим эффектом. Для решения вопроса о возможности оперативного лечения инфравезикальной обструкции, проведено обследование, по результатам которого отмечено повышение уровня общего ПСА крови до 12,2 нг/мл. По данным МРТ органов малого таза от 05.09.2022 г.: MP признаки гиперплазии предстательной железы, очагового изменения правой доли (PI-RADS 3), объем предстательной железы ~220 см3 (Рис. 1).  

Рис. 1. МРТ органов малого таза (предстательная железа значительно увеличена в объеме). 1 (стрелка) — мочевой пузырь; 2 — предстательная железа.

С целью верификации диагноза 15.09.2022 г. выполнена биопсия предстательной железы,   выявлена ацинарная аденокарцинома левой доли предстательной железы (ИГХ) ИГ 6 (3+3).

Жалобы на момент поступления на мочеиспускание вялой струей, ночное мочеиспускание до 5 раз (суммарный балл IPSS = тяжелая степень (24 баллов)).

07.11.2022 г. выполнено оперативное вмешательство в объеме: РРП.

Осуществлен доступ к передней поверхности мочевого пузыря и предстательной железы. С выраженными техническими сложностями, ввиду наличия анатомических особенностей (большой объем предстательной железы) выделена острым путем с применением моно- и биполярной коагуляции, наложением клипс «гемолок» — ножки простаты пересечены. Шейка мочевого пузыря отсечена от основания простаты, отмечаются крупные доли предстательной железы (Рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационная картина. Шейка мочевого пузыря отсечена от основания простаты.

Вскрыта фасция Денонвилье, задняя поверхность простаты отделена от прямой кишки.  Далее тупым и острым путем произведено выделение апикальной зоны простаты и уретры. Передняя стенка уретры пересечена, в разрез выведен уретральный катетер, подтянут кпереди и фиксирован. Произведена прецизионная мобилизация предстательной железы, далее простатвезикулэктомия единым блоком (Рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная картина. Резецированная предстательная железа с семенными пузырьками.

Произведено формирование уретроцистоанастомоза с помощью непрерывного шва Stratafix 3-0 (Рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационная картина после формирования уретроцистоанастомоза.

Макропрепараты (предстательная железа с семенными пузырьками) погружены в контейнер (Рис. 5).

Рис. 5. Макропрепарат (удаленная предстательная железа).

Послеоперационный период протекал без особенностей. Проводилась противовоспалительная, гемостатическая и симптоматическая терапия. На фоне проводимой терапии состояние пациента с положительной динамикой. На обзорных цистограммах после введения водорастворимого контраста через катетер, контраст заполняет мочевой пузырь, признаки затёков в малый таз не определяются (Рис. 6).

Рис. 6. Цистограмма (7-е сутки после операции).

14.11.2022 г.  уретральный катетер удален, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Проводилось динамическое наблюдение в период восстановления самостоятельного мочеиспускания (Рис. 7). На фоне проводимой терапии состояние пациента с положительной динамикой.

Рис. 7. Урофлоуметрия на 8-е сутки после операции (2-е сутки самостоятельного мочеиспускания).

По результатам патологогистологического исследования диагноз скорректирован: рак (аденокарцинома) предстательной железы pТ2cN0M0 R0 II  стадия C61.

16.11.2022 г. в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение онкологом и урологом по месту жительства. Рекомендации даны.

Заключение

Увеличенная в объеме предстательная железа — это одна из анатомически трудных ситуаций, которая является теxнически сложной  для удаления (затруднение тракции предстательной железы, возможное повреждение устьев мочеточников), что значительно затрудняет ход операции. Несмотря на то, что большой объем предстательной железы является дополнительным фактором, повышающим риск ухудшения послеоперационных результатов (функциональных и онкологических), послеоперационные результаты (функциональные — тяжелая степень недержания мочи, онкологические — R0) пациента сопоставимы с послеоперационными результатами пациентов с меньшим объемом. Но стоит отметить, что при РРП послеоперационные результаты лучше, чем у пациентов, перенесших открытую операцию, а непосредственные результаты операции, возможно, во многом зависят от квалификации и опыта хирурга, выполняющего вмешательство.

Таким образом, данное клиническое наблюдение иллюстрирует, что проведение РРП у пациентов с большим объемом предстательной железы в настоящее время является возможным, несмотря на вышеперечисленные трудности. Стоит упомянуть, что до недавних времен такие пациенты (с большим объемом простаты) не рассматривались для проведения видеоэндоскопических операций, однако на сегодняшний день получается так, что это единственные, безопасные, эффективные методы хирургического лечения с наилучшим качеством жизни в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).