Робот-ассистированная антеградная интерсфинктерная резекция прямой кишки: случай из практики Московской городской онкологической больницы № 62

Введение. Лечение низко расположенных опухолей прямой кишки остается одной из самых сложных задач в онкологии. Если опухоль распо­лагается ультранизко и выявлены анатомические особенности таза, органосохраняющая операция в условиях стандартного лапароскопиче­ского доступа становится трудновыполнимой из-за ограниченной маневренности инструментов, а комбинированная брюшно-анальная резек­ция сопряжена с дополнительными рисками. Робот-ассистированный доступ обеспечивает гораздо более высокую степень свободы движения инструментов, что позволяет преодолеть трудности, вызванные сложной анатомией, размерами и расположением опухоли.

Цель публикации – продемонстрировать на клиническом примере преимущества органосохраняющей робот-ассистированной антеградной интерсфинктерной резекции прямой кишки у пациентов с узким и глубоким тазом.

Описание клинического случая. Пациент 50 лет поступил в хирургическое отделение онкоколопроктологии ГБУЗ «Московская городская онко­логическая больница № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы» с аденокарциномой нижнеампулярного отдела прямой кишки (cT3N1M0). По данным магнитно-резонансной томографии до операции выявлены особенности строения таза, затрудняющие выполнение стандартного вмешательства. После неоадъювантной химиолучевой терапии без выраженного патоморфоза проведена полностью трансабдоминальная робот-ассистированная (на платформе da Vinci модели Xi) антеградная интерсфинктерная резекция прямой кишки. Особенностями техники операции стали отсутствие промежностного этапа, низведение колотрансплантата и отсроченное (на 7-е сутки) наложение колоанального анастомоза без формирования превентивной кишечной стомы. Это позволило избежать экстирпации и обеспечить радикальность лечения (ypT3N0R0). Функциональные результаты через 6 мес оценены в 12 баллов по шкале Wexner.

Заключение. Данный подход, основанный на строгой оценке анатомических особенностей таза по данным магнитно-резонансной томографии, дает возможность сохранить анальный сфинктер у пациентов с ультранизко расположенными опухолями прямой кишки и «анатомически сложным» тазом.

Введение

Колоректальный рак является одним из наиболее распространенных и грозных онкологических заболе­ваний, при этом около 30–35 % всех случаев прихо­дится на долю опухолей прямой кишки [1, 2]. Лечение низко расположенных опухолей прямой кишки (дистальный клиренс <5 см) представляет большую сложность: «золотым стандартом» их радикального хирургическо­го лечения считается тотальная мезоректумэктомия, которая может быть расширена вплоть до экстирпации прямой кишки. Однако современная медицина стре­мится не только к достижению оптимальных онколо­гических результатов, но и к минимизации функцио­нальных нарушений [3, 4]. Наиболее частые проявления послеоперационной системной дисфункции – син­дром низкой передней резекции (low anterior resection syndrome), урогенитальные и сексуальные расстройст­ва [5, 6].

Степень выраженности функциональных наруше­ний зависит от объема и сложности вмешательства, которые определяются размером опухоли, анатомиче­скими особенностями малого таза и индексом массы тела (ИМТ) пациента [7]. Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что предоперационная магнитно-резонансная томография (МРТ) с пельвиометрией позволяет выявить те варианты строения таза, при которых техническая сложность выполнения тотальной мезоректумэктомии повышается. В частности, это воронкообразная форма, увеличенный переднезадний размер малого таза, узкие межкостные промежутки, большие размеры опухоли и ее дистального края. Эти особенности напрямую коррелируют с результатами хирургического лечения и выраженностью функциональных расстройств [8].

На сегодняшний день разработано несколько описательных шкал для выявления анатомических особен­ностей малого таза, усложняющих лапароскопическое лечение. Однако необходимо отметить, что консенсус по этому вопросу не достигнут. В одной из наиболее крупных работ T. Yamamoto и соавт. представлена си­стема оценки, в которой в качестве основных критериев использованы ИМТ >25 кг/м², размеры опухоли>45 мм в наибольшем измерении, аноректальный угол >123° и переднезадний диаметр выхода из таза<82 мм. За наличие каждого из этих показателей присваивается 1 балл, и сумма в 4 балла считается предиктором максимально сложной тазовой анатомии в от­ношении рисков оперативного вмешательства [9]. В другом крупном исследовании Y. Yuan и соавт. предлагают свой вариант предиктивной шкалы, в ко­торой параметрами являются ИМТ, переднезадний диаметр входа в таз и межбугорное расстояние. В дан­ной методике каждый параметр оценивается в неко­торое количество баллов, а сложность операции определяется на основании итоговой суммы (высо­кая – начиная от 100 баллов) [10]. Критерии повышенной сложности операции, которые называет большинство авторов в своих работах, перечислены в табл. 1 [9, 11, 12].

В условиях стандартного лапароскопического до­ступа ригидность длинных прямых инструментов чрез­вычайно затрудняет диссекцию в этой узкой и глубоко расположенной зоне. В ряде случаев, когда опухоль располагается ультранизко (<3 см от ануса), органо­сохраняющая операция в классическом лапароскопи­ческом варианте становится трудновыполнимой, а комбинированная брюшно-анальная резекция со­пряжена с дополнительными рисками [13].

Таблица 1 | Table 1
Анатомические особенности малого таза, усложняющие лапароскопическое лечение (данные пельвиометрии)

Робот-ассистированная хирургия, позволяющая хирургу использовать инструменты с 7 степенями сво­боды движений (EndoWrist), открывает принципиаль­но новые возможности для преодоления трудностей, вызванных сложной тазовой анатомией, расположе­нием опухоли и большими ее размерами (рис. 1). Не­смотря на многочисленные данные о преимуществах робот-ассистированной тотальной мезоректумэкто­мии [14], вопрос о ее состоятельности у пациентов с узким и глубоким тазом, а также о влиянии на функ­циональные исходы остается недостаточно изученным. В связи с этим представляется актуальной оценка роботассистированной трансабдоминальной брюшно-анальной антеградной интерсфинктерной резекции прямой кишки. В настоящей работе мы представляем клинический случай пациента с «анатомически сложным» тазом и ультранизким расположением опухоли, у которого с помощью роботической хирургической системы произведена подобная органосохраняющая операция.

Клинический случай

Пациент Н., 50 лет. ИМТ – 27 кг/м². В результате комплексного обследования диагностирована аденокарцинома нижнеампулярного отдела прямой кишки (T3N1M0). При ректальном исследовании пальпирована циркулярная опухоль на расстоянии 1 см от зубчатой линии.

На 1-м этапе лечения проведена неоадъювантная химиолучевая терапия (суммарная очаговая доза 50 Гр) с консолидирующей химиотерапией (4 цикла по схеме CapOx). При контрольном обследовании были выявлены инструментальные признаки стабилизации процесса без выраженного лечебного патоморфоза.

Рис.1 | Fig.1 Схема расположения анатомических зон диссекции между внутренним (фиолетовый) и наружным (бордовый) сфинктером при брюшно-анальной резекции и угол операционного действия при лапароскопическом (1) и робот-ассистированном (2) доступе / Diagram of the anatomical dissection zones between the internal (purple) and external (magenta) sphincters in abdominoperineal resection and angle of surgical action in laparoscopic (1) and robot-assisted (2) accesses

Таблица 2 | Table 2
Данные пельвиометрии, полученные в ходе магнитно-резонансной томографии у пациента Н. с аденокарциномой нижнеампулярного отдела прямой кишки Pelvimetry data from magnetic resonance imaging of patient N. with adenocarcinoma of the lower rectal ampulla

Для планирования хирургического этапа была выпол­нена МРТ с пельвиометрией (табл. 2, рис. 2): подтвер­ждено крайне низкое расположение опухоли и выявлены анатомические особенности таза, повышающие слож­ность операции. По методике T. Yamamoto и соавт. сложность операции оценена в 3 балла из 4, а по мето­дике Y. Yuan и соавт. – в 185 баллов; в обоих случаях оценки соответствуют высокой сложности. В связи с этим решено выполнить брюшно-анальную резекцию, используя роботизированную систему da Vinci модели Xi. Операция была произведена по стандартной мето­дике: 1) мобилизация левых отделов ободочной кишки вплоть до селезеночного изгиба, 2) клипирование и пере­сечение сосудов, 3) последующая тотальная мезоректум­эктомия. Но благодаря преимуществам роботизированной системы этап интерсфинктерной диссекции был выполнен полностью трансабдоминально с дистальным пересечением кишки (рис. 3). Основной хирургический этап завершился низведением колотрансплантата с по­следующим отсечением избытка через 7 дней и формиро­ванием колоанального анастомоза. Интра- и послеопе­рационные показатели отражены в табл. 3.

Рис. 2 | Fig.2 Магнитно-резонансная томография с пельвиометрией у пациента Н. с аденокарциномой нижнеампулярного отдела прямой кишки (T3N1M0): а – сагиттальный срез; б, в – аксиальные срезы; 1 – переднезадний размер входа в таз; 2 – переднезадний размер выхода из таза; 3 – глубина крестца; 4 – аноректальный угол; 5 – межбугорное расстояние; 6 – межостистое расстояние / Magnetic resonance imaging with pelvimetry in patient N. with adenocarcinoma of the lower rectal ampulla (T3N1M0): а – sagittal section; б, в – axial sections; 1 – antero-posterior diameter of pelvic inlet; 2 – antero-posterior diameter of pelvic outlet; 3 – sacral length; 4 – anorectal angle; 5 – intertuberous diameter; 6 – interspinous distance

Рис. 3 | Fig. 3 Робот-ассистированная трансабдоминальная брюшно-анальная антеградная интерсфинктерная резекция прямой кишки у пациента Н. Интраоперационные фотографии: a – этап интерсфинктерной диссекции, внутренний сфинктер отмечен фиолетовым, наружный сфинктер – бордовым; б – этап дистальной транссекции прямой кишки на уровне зубчатой линии / Robot-assisted transabdominal abdominoperitoneal antegrade intersphincteric resection in patient N. Intraoperative photos: a – stage of intersphincteric dissection, internal sphincter is marked with purple, external sphincter is marked with magenta; б – stage of distal transsection of the rectum at the dental line level

Пациент выписан на 14-е сутки без признаков послеоперационных осложнений. Функциональные результаты через 6 мес оценены в 12 баллов по шкале Wexner (средняя степень выраженности анального недержания).

Обсуждение

Интерсфинктерная резекция прямой кишки пред­ставляет собой вариант хирургического лечения с сохранением сфинктера при очень низких опухолях прямой кишки. Этот вариант характеризуется приемлемыми онкологическими и функциональными ре­зультатами. Лапароскопическая техника расширила возможности малоинвазивной хирургии, однако тех­нические сложности, связанные с ограниченной маневренностью инструментов в условиях «анатомически сложного» таза, до сих пор остаются серьезным препятствием для ее применения. Робот-ассистированный доступ, благодаря своим техническим преимуществам, позволяет преодолеть указанные ограничения и ре­ализовать полностью трансабдоминальный (антеградный) вариант интерсфинктерной резекции прямой кишки [15].

Таблица 3 | Table 3
Интра- и послеоперационные показатели пациента Н., перенесшего робот-ассистированную брюшно-анальную интерсфинктерную резекцию прямой кишки по поводу аденокарциномы / Intra- and postoperative characteristics of patient N. who underwent robot-assisted abdominoperitoneal intersphincteric resection due to adenocarcinoma

Основным преимуществом полностью трансабдо­минальной методики является непрерывное выполне­ние операции. При открытом и лапароскопическом доступах в условиях «анатомически сложного» таза избежать двухэтапного подхода (абдоминального и промежностного) практически невозможно из-за отсутствия полноценной визуализации межсфинктерного пространства, а также частого возникновения конфликтов лапароскопических инструментов. Улучшенная визуализация и более высокая точность движений инструментов на всем протяжении интер­сфинктерной диссекции при использовании роботизированных систем снижает риск повреждения наружного сфинктера и иннервирующих его нервов. Отсутствие необходимости растяжения анальногоканала позволяет в итоге рассчитывать на лучшие функциональные результаты [16].

Кроме того, необходимо отметить, что данная ме­тодика выполнения операции не требует формирова­ния временной стомы, что очень важно для некоторых больных. Осложнения, связанные с формированием временной кишечной стомы, наблюдаются в основном у больных с ожирением, которые и составляют боль­шинство пациентов с «анатомически сложным» тазом [17]. Это дает основания предполагать, что данную методику целесообразно применять и у пациентов с более высоким расположением опухоли, в случае если толщина передней брюшной стенки не позволяет безопасно сформировать дивертивную кишечную стому. По данным научной литературы, частота осложне­ний, связанных с формированием коло- и илеостом, а также их последующим закрытием, достигает 40 % [18, 19]. В то же время частота осложнений при отсроченном формировании колоанального анастомоза зна­чительно ниже, чем при одномоментном [20]. В нашем клиническом примере функциональные результаты, оцененные по шкале Wexner, соответствуют умеренной инконтиненции. И эти результаты согласуются с дан­ными большинства источников по интерсфинктерным резекциям [21]. Отдельно следует отметить, что они не уступают результатам одномоментного наложения анастомоза и формирования превентивной стомы.

Заключение

Метод полностью трансабдоминальной (антеград­ной) робот-ассистированной интерсфинктерной резекции прямой кишки не является универсальным. Тем не менее он представляется оптимальным выбо­ром для строго определенной группы больных, отбираемой на основании данных предоперационной пель­виометрии. Именно у пациентов с подтвержденными в ходе МРТ анатомическими особенностями таза, ко­торые усложняют хирургические манипуляции при ис­пользовании лапароскопического доступа, данная методика демонстрирует максимальные преимущест­ва. Принципиально важно, что у этой категории боль­ных робот-ассистированная трансабдоминальная ин­терсфинктерная резекция прямой кишки позволяет более прецизионно сохранить сфинктер в тех клинических ситуациях, в которых ранее это выполнялось только трансанально и было сопряжено с техническими трудностями и более высоким риском повреждения сфинктера. Ввиду вышесказанного необходимо даль­нейшее накопление опыта и проведение проспективных исследований для этой когорты больных. К мо­менту публикации данного случая в больнице успешно выполнено 3 оперативных вмешательства по описан-ной методике, все пациенты выписаны без послеоперационных осложнений.