Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря (РМП) отличаются особой агрессивностью: клетки этого новообразования быстро растут и часто вызывают рецидивы ³. У РМП есть и другая опасная особенность: его редко можно обнаружить на ранней стадии. В ряде случаев этот вид онкологии диагностируют лишь тогда, когда опухоль глубоко прорастает в стенку мочевого пузыря.

Чтобы предотвратить такое развитие событий, надо знать ранние симптомы и особенности лечения этого заболевания. Ведь, по последним данным, РМП занимает в России 10-е место среди всех онкологических болезней¹. У мужчин его выявляют в пять раз чаще, чем у женщин³.

В этой статье мы расскажем о симптомах, диагностике, возможностях лечения РМП и о разных типах операций, которые помогают избавиться от опухоли.

Мочевой пузырь: особенности строения

Мочевой пузырь имеет грушевидную форму и располагается в полости малого таза. Его предназначение — служить резервуаром для мочи, поступающей из почек по мочеточникам. Этот орган состоит из дна, тела и шейки, которая переходит в мочеиспускательный канал (иначе называемый уретрой). Его объем у взрослого человека составляет в среднем 300–500 мл.

При наполнении пузыря возникает позыв к мочеиспусканию, а при сокращении его мышечной стенки моча попадает в уретру и выводится наружу.

Факторы, способствующие развитию РМП

К сожалению, точная причина рака мочевого пузыря до настоящего времени не установлена. Предполагается, что на внутреннюю оболочку мочевого пузыря могут воздействовать канцерогенные вещества, содержащиеся в моче¹

Анализируя медицинскую статистику, можно выделить факторы, которые так или иначе влияют на возникновение опухоли:

• Курение. Это самый опасный фактор риска. По статистике, вероятность рака мочевого пузыря у курящих мужчин по сравнению с некурящими повышается на 50-60%, у женщин — примерно на 20-30%¹;
• Старение. Болезнь чаще встречается в пожилом возрасте. В 70% случаев РМП диагностируют после 65 лет¹ ;
• Контакт с определенными химическими веществами и их соединениями. Например, доказана роль ароматических аминов в возникновении опухоли мочевого пузыря¹. Эти химикаты применяются в лакокрасочном, кожевенном и автомобильном производстве, а также при металлообработке. Люди, работающие или долго работавшие на вредном производстве, поступают дальновидно, регулярно посещая уролога;
• Радиация. В группе повышенного риска находятся онкологические пациенты, проходившие курс лучевой терапии при определенных заболеваниях: раке яичников и шейки матки (женщины) и раке простаты (мужчины);
• Хроническое воспаление в мочевом пузыре, которое возникает при мочекаменной болезни или в тех случаях, когда приходится долгое время использовать катетер;
• Наследственность. У 1% пациентов возникновение и развитие РМП связаны с мутацией («поломкой») гена, которая передается из поколения в поколение.

Важно! Пациенты с сахарным диабетом второго типа, который часто встречается после 40 лет, тоже находятся в группе риска из-за повышенной вероятности развития РМП ³.

Симптомы

На начальной стадии рак мочевого пузыря чаще всего не дает о себе знать. Пациенты могут посчитать его симптомы проявлением уже диагностированных у них болезней (например, простатита или камней в мочевыводящей системе).

Поэтому не следует забывать о самом распространенном симптоме РМП. Это — гематурия. Так медики называют присутствие крови в моче.

На начальных стадиях кровянистые выделения не сопровождаются дискомфортом или болями. 

С ростом опухоли появляются более определенные признаки:

• Учащенное и/или болезненное мочеиспускание, с внезапными сильными позывами, иногда с частичным недержанием. При этом мочи выделяется совсем немного;
• Боль и ощущение распирания в области над лобком;
• Слабость, повышенная утомляемость;
• Необъяснимая потеря веса;
• Отсутствие аппетита;
• Анемия (бледная кожа, ломкость волос и ногтей).

Важно! Иногда на начальной стадии рака мочевого пузыря пациентов начинает беспокоить боль в поясничной области. Следует обратить на нее внимание. Боль связана с застоем мочи в почке, возникающим при блокировке опухолью устья мочеточника — места его впадения в мочевой пузырь.

Диагностика

В некоторых случаях РМП выявляют случайно на профилактическом медицинском обследовании. Однако самая лучшая тактика после появления болей в пояснице и крови в моче — обратиться к терапевту или урологу

Для подтверждения диагноза применяются:

• Цистоскопия — амбулаторная процедура, которую назначают всем больным при подозрении на РМП. Она не требует разрезов или проколов кожи. Это исследование полости мочевого пузыря при помощи специального инструмента, который проводится через мочеиспускательный канал. С его помощью врач тщательно изучает эпителий, который изнутри выстилает мочевой пузырь, а затем выполняет биопсию: берет образец тканей опухоли или любого подозрительного участка для гистологического исследования.

Важно! Современная медицина позволяет обнаружить опухоль на нулевой стадии РМП с помощью флюоресцентной цистоскопии. Ее выполняют в фиолетовом свете после наполнения мочевого пузыря специальным фотосенсибилизатором. Это повышает чувствительность процедуры до 80-96%¹ и дает пациентам и врачам шанс на успешное обнаружение и излечение рака мочевого пузыря.

• Цитологическое исследование мочи. Врач-морфолог изучает осадок мочи под микроскопом, выискивая атипичные (нестандартно себя ведущие) раковые клетки. Очень важный материал для онкоцитологии предоставляют промывные воды, полученные из полости мочевого пузыря при цистоскопии.
• Гистологическое исследование материала, взятого при биопсии (во время пункции стенки мочевого пузыря). Современная гистология может подтвердить диагноз РМП, определив клеточный тип рака и стадию болезни.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе мочевого пузыря. На УЗИ отправляют каждого пациента, который приходит к врачу с жалобами на кровь в моче. Ультразвук помогает определить местоположение опухоли, ее размеры и структуру. С его помощью можно измерить емкость мочевого пузыря и степень деформации его стенок.

Важно! Ультразвук плохо «различает» в мочевом пузыре опухоли небольших размеров — менее 5 мм. Поэтому при подозрении на нулевую стадию РМП врач должен отдать предпочтение другим исследованиям.

• Экскреторная урография — рентгенодиагностика мочевыводящих путей с внутривенным контрастным веществом.
• МРТ с внутривенным контрастированием — наиболее точный метод диагностики стадии рака. Он позволяет сделать послойные срезы органов, находящихся в малом тазу и животе. В результате врач получает точную характеристику первичного новообразования в мочевом пузыре и узнает, распространился ли рак в другие органы. У метода МРТ высокая чувствительность: он может определить глубину распространения онкологии более чем в 90 случаях из 100 ¹.
• ПЭТ/КТ всего тела, если надо подтвердить присутствие в организме пациента отдаленных метастазов.

При подозрении на наследственный характер рака мочевого пузыря к диагностике подключается врач-генетик.

Лечение

Когда результаты обследования получены, несколько врачей различных специальностей (уролог-онколог, химиотерапевт, радиолог и другие специалисты, если это необходимо) разрабатывают план лечения. В нем учитываются характеристики опухоли и особенности здоровья пациента.

Для лечения РМП сегодня применяются несколько методов:

• Хирургическая операция. Это может быть либо трансуретральная резекция (ТУР), либо радикальная цистэктомия (частичное или полное удаление мочевого пузыря);
• Лучевое воздействие. Метод уничтожения раковых клеток при помощи радиации. При РМП он часто применяется в комбинации с химиотерапией, что повышает эффективность его воздействия на раковые клетки. Такой способ называется химиолучевая терапия;
• Химиотерапия. Применение лекарственных противоопухолевых препаратов. Химиотерапия используется на разных этапах лечения РМП. Ее назначают для уменьшения опухоли перед операцией; для уничтожения злокачественных клеток, оставшихся после хирургического вмешательства; для облегчения состояния больных с четвертой стадией рака.
• Иммуноонкологическая терапия. Этот метод лечения РМП незаменим в тех случаях, когда другие способы не привели к ожидаемому результату. В процессе иммунотерапии применяются лекарственные средства, оказывающие влияние на разные звенья иммунитета. Суть метода: лекарственный препарат воздействует на белки, которые расположены на мембране иммунных клеток. Связывание данных белков увеличивает способность иммунной системы пациента атаковать раковые клетки. Эти препараты обычно вводят внутривенно один раз в 2-3 недели.

Важно! При выборе стратегии лечения решающее значение имеет стадия ракового заболевания.

Стадии болезни

Говоря о развитии РМП, онкологи особо выделяют стадию «0». Ее называют «предрак». Чаще всего ее выявляют случайно, при выполнении цистоскопии.

В это время злокачественные клетки находятся в пределах слизистой оболочки мочевого пузыря (во внутреннем слое его стенки). Пластинка, которая отделяет слизистую оболочку от других тканей, еще не поражена.

Для нулевой стадии врачи применяют два обозначения: Tis — карцинома «на месте» или Ta — «неинвазивная папиллярная карцинома».

В это время прогнозы излечения самые благоприятные. Поэтому обнаружить рак мочевого пузыря на нулевой стадии — большая удача для пациента и его лечащего врача. 

По мере роста опухоль проходит через четыре стадии:

1. Рак прорастает за пределы слизистой оболочки в близлежащую соединительную ткань. Процесс не затрагивает мышечный слой стенки мочевого пузыря и лимфоузлы. Отдаленных метастазов нет. Этот случай онкологи называют «мышечно-неинвазивным раком». Он встречается в 75–80 % случаев ⁵;
2. Опухоль прорастает в мышечный слой стенки мочевого пузыря. При этом лимфоузлы все еще не затронуты; отдаленных метастазов нет. Это — «мышечно-инвазивный рак»;
3. Опухоль прорастает в клетчатку вокруг мочевого пузыря. Лимфоузлы не затрагиваются, отдаленных метастазов нет;
4. Опухоль прорастает в соседние органы и/или поражает лимфоузлы. Она может поразить предстательную железу (если пациент мужчина) или матку и влагалище (у женщин). Иногда онкология распространяется на тазовую или брюшную стенку. Врачи называют это «местно-распространенным раком».

Если в организме пациента обнаружены отдаленные метастазы, врачи диагностируют IV стадию рака, независимо от характеристик первичной опухоли.

Мышечно-неинвазивный РМП (стадии 0 и I): особенности лечения

На начальных стадиях заболевания опухоль еще не проникает в мускулатуру стенки мочевого пузыря. Поэтому ее можно удалить, сохранив мочевой пузырь.

Хирург делает это с помощью специальных инструментов, которые вводит через уретру. Это называется трансуретральной резекцией (ТУР) мочевого пузыря.

В первые шесть часов после ТУР всем пациентам назначают внутрипузырное (поступающее через уретральный катетер) введение химиопрепарата. Обычно это противоопухолевый антибиотик. Он уничтожает злокачественные клетки, которые еще могут остаться в микроочагах. Таким образом снижается риск рецидива онкологии.

Если контрольная цистоскопия показывает, что в организме все же сохранились остатки опухолевой ткани, врачи проводят ТУР повторно.

При неинвазивном раке мочевого пузыря врачи могут применить вакцину БЦЖ, которая содержит ослабленные формы бактерий, вызывающих туберкулез. Если ввести ее прямо в мочевой пузырь через уретральный катетер, организм даст иммунный ответ. Благодаря ему уничтожаются оставшиеся раковые клетки и снижаются риски рецидива онкологии.

Начальный курс лечения РМП длится 6 недель.

После этого пациентам назначают поддерживающую внутрипузырную химио- и/или иммунотерапию. Она продолжается от года до трех лет.

Особенности хирургического лечения (вторая стадия РПМ и выше)

Начиная со второй стадии РМП для лечения необходимо хирургическое вмешательство. Чтобы продлить жизнь пациента, надо удалить либо весь мочевой пузырь, либо его пораженную часть. Такое хирургическое вмешательство называется цистэктомией.

Есть две разновидности этой операции:

• Частичная цистэктомия. Рекомендуется при одиночной небольшой инвазивной опухоли. Хирург удаляет ее вместе с частью стенки мочевого пузыря и ушивает образовавшееся отверстие. В результате объем мочевого пузыря уменьшается и, соответственно, учащается ритм мочеиспусканий. Главное преимущество этой операции — сохранение мочевого пузыря. Основной недостаток — высокая вероятность рецидива онкологии в нетронутой части органа.
• Радикальная цистэктомия. В ходе этой операции полностью удаляются: мочевой пузырь с тазовыми лимфоузлами, предстательная железа и семенные пузырьки (у мужчин) или матка с придатками и часть влагалища (у женщин). Радикальная цистэктомия проводится при прорастании опухоли в мышечный слой. Иногда она рекомендуется даже на начальных стадиях РМП. Это происходит в тех случаях, если:
  • размер новообразования в мочевом пузыре больше 3 см;
  • у пациента обнаружены множественные опухоли;
  • по результатам гистологического анализа опухоль оказывается низкодифференцированной;
  • врачи считают, что есть риск рецидива онкологии.

Во всех этих случаях рак может протекать «зло». Чтобы продлить жизнь пациента, хирург полностью удаляет мочевой пузырь.

Два способа радикальной цистэктомии

Радикальная цистэктомия, то есть операция по удалению мочевого пузыря вместе с тазовыми лимфоузлами, относится к «золотому стандарту» лечения РМП при прорастании опухоли в мышечный слой.

Ее выполняют двумя способами:

• Открытая операция. Осуществляется с помощью длинного разреза кожи и соседних тканей, сопровождается большой кровопотерей и считается высокотравматичной для пациента;
• Малоинвазивные операции. Проводятся через небольшие разрезы с помощью лапароскопического оборудования или роботизированного комплекса da Vinci.

Реконструктивная операция — завершающий этап цистэктомии

Во время операции по удалению мочевого пузыря хирург сталкивается с серьезной проблемой. Она касается того, как пациент будет отводить мочу. Ведь орган, где она раньше накапливалась, был удален. Для этого создается новый резервуар и путь отведения мочи.

Это делается несколькими способами:

• Отведение мочи наружу. Мочеточники выводятся на переднюю брюшную стенку. Хирург создает для них небольшое отверстие — стому. Снаружи к ней прикрепляют мешочек, в который медленно и неконтролируемо вытекает моча. Пациент заменяет мешочек по мере его наполнения.

• Создание резервуара для сбора мочи из части кишечника с формированием стомы. В этом случае чаще всего используют конечный отдел тонкого кишечника. Мочеточники сшивают с изолированным участком кишки.После того, как хирург использует ее часть для формирования резервуара, он соединяет части кишечника, обеспечивая его нормальную работу. Благодаря этому пациент может контролировать наполнение искусственной кишечной емкости и самостоятельно опорожнять ее при помощи катетера — тонкой синтетической трубочки. Мешок для сбора мочи не нужен.
• Хирургическое формирование нового мочевого пузыря («нео-пузыря») из отдела кишечника, который соединяется с мочеиспускательным каналом. Это самый комфортный вариант для пациента. В этом случае он может самостоятельно мочиться, как обычно.

Важно! Операция по созданию нео-пузыря противопоказана пациентам старше 65 лет, если они страдают от сахарного диабета и/или заболеваний сосудов. Ее не рекомендуют пожилым людям, у которых есть проблемы с памятью, вниманием, слухом. После нее наступает долгий период адаптации к новому мочевому пузырю, а для этого пациенту нужно регулярно мочиться ночью и с этой целью вставать по будильнику.

Робот-ассистированная цистэктомия: преимущества операции

С появлением хирургического комплекса da Vinci пациентам стал доступен новый формат выполнение цистэктомии. Во время операции все действия, включая формирование нового мочевого пузыря, проводятся «руками» робота-хирурга.
Это помогает осуществлять более сложные хирургические вмешательства и снижает риск послеоперационных осложнений ⁵.

Особенности работы системы da Vinci:

• Прекрасная 3D визуализация операционного поля. Хирург получает преимущество для выявления точных границ опухоли в узких пространствах малого таза и для накладывания швов высокого качества. Система da Vinci предоставляет ему увеличенную в несколько раз картину мельчайших деталей. Это большое преимущество для операций на мочевом пузыре по сравнению с лапароскопией или открытой операцией;
• Возможность оперировать больных с выраженным ожирением. Специальные миниатюрные инструменты, с помощью которых осуществляется хирургическое вмешательство, обладают семью степенями свободы движения и могут поворачиваться на 90 °. Благодаря этим незаменимым помощникам хирург получает полный доступ к труднодоступным областям таза;
• Роботические «руки» не знают тремора и совершают все действия с филигранной точностью;
• Они эффективно выполняют реконструктивный этап операции — создание нового мочевого пузыря. Наложение прочных швов обеспечивает его герметичность.

Причины, по которым пациент может довериться роботу da Vinci: 

• Безопасность, точность и аккуратность. Под управлением опытного хирурга система проводит операцию с высочайшей точностью;
• Прилежащие к опухоли здоровые ткани не задеваются и не травмируются во время операции ⁴;
• Робот может найти и удалить больше лимфоузлов — тем самым снижается вероятность рецидива ⁶;
• Небольшая кровопотеря: чаще всего не требуется переливание компонентов крови⁵;
• Послеоперационные осложнения встречаются значительно реже ⁵;
• Нет длинных разрезов и грубых послеоперационных шрамов. Маленькие рубцы с течением времени становятся практически незаметны;
• Быстрое восстановление работы кишечника ⁶ ;
• Меньшая интенсивность боли после операции: снижается потребность в наркотических анальгетиках ⁶;
• Короткий срок стационарного лечения, по сравнению с открытой операцией или лапароскопией ⁶;
• Ранняя выписка пациентов, обычно на 1-2 сутки после операции, с постепенным ежедневным увеличением их физической нагрузки ⁶;
• Быстрое восстановление и возвращение к дооперационной активности ⁷.

Робот-ассистированные операции при раке мочевого пузыря гарантируют высокий уровень онкологической эффективности и безопасности для пациента. Их проведение полностью соответствует современным стандартам высокотехнологичной помощи онкобольным⁶.

Важно! Выбор способа радикальной цистэктомии остается за хирургом. Если вы предпочли робот-ассистированную операцию, предварительно обсудите ее преимущества с лечащим онкоурологом.

На нашем сайте можно найти хирурга, который специализируется в лечении рака мочевого пузыря. После выбора хирурга с ним можно связаться с помощью формы «Обращение к врачу». Она находится в его профиле.

Статья носит информационный характер.