Применение робота da Vinci в урологии: новшества и перспективы развития

Урология - это сфера хирургии, в которой робот-ассистированный метод применяется наиболее часто. Это обуславливается тем, что для данного направления особенно важно нервосберегающее лечение (характерные побочные эффекты робот-ассистированной операции, такие как недержание мочи и эректильная дисфункция, наблюдаются реже (или менее выражены), чем при выполнении подобной операции обычным способом).

Если раньше роботическая хирургия считалась инновацией, то теперь она постепенно становится рутинной в практике хирургов. Тем не менее, в данной сфере непрерывно внедряются новшества, какие же именно? На основе выступлений Михаила Семеновича Мосояна издание www.uroweb.ru отвечает на этот вопрос. Михаил Семенович Мосоян – один из ведущих хирургов по роботической урологии в России, д.м.н., профессор, Медицинский директор клиники урологии и роботической хирургии, заведующий кафедры урологии с курсом роботической хирургии НМИЦ им В. А. Алмазова.

Михаил Семенович Мосоян в операционной



Согласно мировой статистике на 2017 год было:

1. проведено около 5 миллионов операций с использованием da Vinci.
2. введено в эксплуатацию более 4400 систем,
3. обучено около 43 тысяч хирургов.

Михаил Семенович считает, это говорит о постепенном повышении уровня доверия к робот-ассистированной хирургии.

Новые роботические системы

Самой инновационной в линейке da Vinci является модель SP. В России данная модель пока не используется, в нашей стране хирурги оперируют на da Vinci X и da Vinci Xi.

Слева направо: видеостойка, модель da Vinci X, новейшая модель da Vinci SP, модель da Vinci Xi, консоль хирурга.

Одновременно с развитием робота da Vinci появляются новинки:

1. канадская система S.P.O.R.T. (Single Port Orifice Robotic Technology - роботизированная технология однопортового отверстия). Среди особенностей этой системы выделяют однопортовую хирургию, гибкость эндоскопа и инструментов, наличие 2 рабочих инструментов;
2. система Senhance, адаптированная для проведения 23 видов операций по различным направлениям. Ее отличают сенсор отслеживания взгляда и хаптическая обратная связь по усилию;
3. южнокорейская система Revo-i - аналог робота da Vinci.

В 2019 году завершился срок действия более 1700 ключевых патентов компании Intuitive - производителя робота da Vinci. Михаил Семенович полагает, что это может запустить постепенный переход к новой эре роботической хирургии. Однако производители роботов по прежнему будут ориентироваться на систему da Vinci. В настоящее время Intuitive остается лидером в сфере роботических систем. Конкуренцию компании составляют Stryker и Smith & Nephew.

Da Vinci в урологии

На 2020 год все основные урологические операции, до этого проводимые только полостным способом, практикуются роботическим методом. Речь идет о таких операциях как радикальная нефректомия и простатэктомия, резекция почки, эденомэктомия, радикальная цистэктомия и многих других.

Количество робот-ассистированных урологических операций в мире увеличивается на 14% ежегодно. При этом в России робота для лечения урологических заболеваний применяют чаще, чем в других странах (75% от всех роботических операций в России, 35% - в США). Активно ведутся научные исследования: за 20 лет опубликовано более 13,5 тысячи работ на тему применения роботических систем, с каждым годом число публикаций увеличивается. 40% всех исследований приходится на долю урологии.

Преимущества da Vinci в урологии: результаты исследований

Исходя их заключений многих исследований, роботическая радикальная простатэктомия дает эквивалентные онкологические и лучшие функциональные результаты, в сравнении с полостным и лапароскопическим методами. При этом важную роль в восстановлении удержания играют прежде всего техника проведения операции и опыт хирурга. Отмечается, что по сравнению с открытой резекцией почки робот-ассистированный метод обеспечивает аналогичные онкологические и функциональные результаты при меньших рисках развития периоперационных осложнений по Clavien¹.

К прочим результатам сравнения робот-ассистированной и лапароскопической методик относят:

1. меньший риск интраоперационных осложнений при операции, проведенной робот-ассистированным методом,
2. лучшее сохранение функций почки при операции проведенной, робот-ассистированным методом,
3. равные результаты при радикальной цистектомии при меньшем объеме кровопотери и частоте трансфузий в случае операции, проведенной робот-ассистированным методом,
4. сокращение времени пребывание в стационаре при операции, проведенной робот-ассистированным методом.

В 2017 году предпринят мета-анализ для сравнения исходов радикальной простатэктомии, выполненной открытым лапароскопическим и роботическим методом. Онкологические результаты оказались эквивалентными. Однако робот-ассистированный метод показал меньший объем кровопотери и количество периоперационных осложнений, обеспечил лучшие функциональные результаты. Также в восстановлении удержания мочи большую роль сыграла техника выполнения операции.

Промежностная робот-ассистированная радикальная простатэктомия на системе da Vinci Xi продемонстрировала себя как эффективный и безопасный метод, в частности у пациентов после операций на брюшной стенке. Преимущества техники: сохранение ретциевого пространства и всей внутритазовой фасции, низкая кровопотеря. Онкологические и функциональные результаты оказались сопоставимы с другими методами.

Резекция почки с использованием da Vinci

Также было проведено сравнение выполненной на роботе резекции почки с тепловой ишемией и без нее при опухолях Т1². Отмечены сопоставимые периоперационные, онкологические и функциональные результаты. По итогам исследования 2018 года роботизированная резекция мочевого пузыря признана безопасным и эффективным методом лечения, но лишь для группы тщательно отобранных пациентов.

По сравнению с открытой операцией этот метод оказался связан с меньшей морбидностью³ и меньшей длительностью госпитализации, однако с большей продолжительностью самой операции. При этом согласно действующим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, при выборе между открытой и робот-ассистированной радикальной цистэктомией главным фактором является опыт клиники и хирургов – клиника обязана проводить не менее 20 аналогичных операций ежегодно любым методом. Лапароскопический доступ уже не указывается как опция.

Также отмечается экономическая выгода использования роботического метода при лечении: данный метод сокращает длительность госпитализации и затраты клиники на содержание пациента. Вводятся и новые вспомогательные технологии, среди них флуоресцентная визуализация Firefly⁴.

Визуализация операционного поля: слева - обычная визуализация, справа - флуоресцентная визуализация.

Технология позволяет идентифицировать ключевые анатомические ориентиры в реальном времени с использованием инфракрасных технологий. Это дает возможность хирургам видеть и оценивать анатомию лучше, дополнительно улучшая точность и контроль гемостаза. Также проводится таргетная тазовая лимфодиссекция⁵ с применением гамма-зонда и лигандов PSMA, помеченных изотопом Индия-111. Препарат вводится внутривенно за 24–48 ч до операции. Радиоактивные метастатические поражения лимфоузлов при раке предстательной железы, таким образом, могут быть обнаружены измерениями при помощи стерильного портативного гамма-зонда.

Роботическая хирургия в НИМЦ им. В. А. Алмазова.

В НИМЦ им. В. А. Алмазова, где оперирует Михаил Семенович, установлена роботическая система da Vinci, модель Si. Клиника провела более 1,5 тыс. робот-ассистированных урологических, гинекологических и общехирургических операций. Именно здесь в 2017 году открылся российский центр роботической хирургии и первая кафедра урологии с курсом роботической хирургии. В 2018 году на их базе был создан роботический тренинг-центр. Посмотрите видеоролик о том, как проходит робот-ассистированная операция в НИМЦ им. В. А. Алмазова.

Сегодня хирурги центра акцентируют внимание на персонализации техники проведения простатэктомии. Перед операцией пациентам выполняется ПЭТ-КТ⁶ с 68Ga-PSMA, которая точно определяет локализацию и степень распространения первичного рака предстательной железы. При наличии PSMA-положительных лимфоузлов выполняется таргетная лимфодиссекция. Выполнение расширенной лимфодиссекции у всех больных раком предстательной железы промежуточного и высокого риска остается спорным.

Другие операции по урологическому профилю

Сегодня в российских клиниках выполняется резекция почки, в том числе при крупных опухолях, с использованием стандартной тепловой ишемии с пережатием почечной артерии, селективной, регионарной, нулевой ишемии. При опухолях крупных размеров проводится предварительная эндоваскулярная эмболизация почечной артерии с целью избежания интраоперационного кровотечения.

Также выполняются вторичные роботические операции после открытых, лапароскопических и роботических вмешательств, и операции при урогенитальных свищах, в том числе после операций на органах малого таза. Также хирурги успешно устраняют осложнения после робот-ассистированных операций, особенно в анатомически сложных зонах, например, малого таза.

С каждым годом количество робот-ассистированных операции, в том числе по урологическому профилю в России стремительно растет.

На 2020 год российские хирурги могут выполнять практически все урологические операции, в том числе сложные и вторичные операции после открытых, лапароскопических и роботических вмешательств.