Рак почки

Рак почки — одно из самых опасных заболеваний. На начальных стадиях оно почти не вызывает жалоб. Две трети пациентов узнают о нем только во время ультразвукового исследования³. Согласно международной статистике злокачественных опухолей мочеполовой системы, эта онкология находится на третьем месте по заболеваемости и на первом — по смертности³.

До недавнего времени единственной возможностью победить рак считалось удаление почки². Сегодня пациенту могут сделать операцию, которая сохранит этот орган. Для этого нужно обнаружить новообразование на ранней стадии. И это возможно: за последнее десятилетие диагностика рака почки усовершенствовалась. В России число впервые выявленных случаев этой болезни выросло более чем на 40%³.

В нашей статье мы рассказываем о ранних симптомах, по которым можно выявить рак почки, о способах диагностики, методах лечения и видах операций.

Строение почек и их роль в организме

Почка — это уникальный орган, имеющий бобовидную форму. Его задача — очищение организма от конечных продуктов обмена веществ. Кроме того, в почках вырабатываются гормоны, которые нужны для контроля артериального давления, формирования клеток крови и других важных функций организма.

Почка работает непрерывно, фильтруя проходящую через нее кровь. За сутки через почки прокачивается около 190 литров крови. Она очищается от лишних минералов, солей и воды. В результате образуется 1,5-2 литра мочи.

Со школьных лет все помнят, что у человека есть две почки, расположенные в поясничной области по обеим сторонам от позвоночника. Однако не все знают, что каждая почка работает независимо от другой. Поэтому можно жить даже с одной из них. А при отказе или снижении функций обеих почек врачи применяют методику гемодиализа, которая помогает организму очищать кровь от шлаков.

Причины рака почки

Термин «рак почки» применяют к целой группе злокачественных новообразований. Общим для них является происхождение. Эта онкология возникает из эпителия, выстилающего изнутри почечные канальцы и трубочки. В каждой почке находятся тысячи таких крошечных фильтров, составляющих фильтрационную систему.

На сегодняшний день самый распространенный вариант болезни — это светлоклеточный почечно-клеточный рак. По медицинской статистике, он встречается в 70–85% случаев¹.

К сожалению, современная медицина не может назвать точные причины возникновения рака почки¹. Считается доказанным, что вероятность развития болезни возрастает по мере увеличения массы тела и возраста пациента¹.

К факторам риска также относятся:

• Курение;
• Артериальная гипертензия (регулярное или периодическое повышение артериального давления);
• Семейный анамнез (наличие рака почек у близких родственников);
• Определенные генетические заболевания (например, синдром Хиппеля-Линдау).

Важно! По статистике, вероятность возникновения опухоли почки возрастает при длительном бесконтрольном приеме обезболивающих препаратов ³.

Симптомы

Долгое время заболевание может протекать бессимптомно. С ростом опухоли появляются жалобы.

Вот основные симптомы рака почки:

1. Постоянная тянущая боль в животе или пояснице;
2. Кровь в моче;
3. Ощущение объемного новообразования в животе. Так проявляет себя увеличенная опухолью почка, которую пациент может самостоятельно нащупать «пропальпировать»).

Наличие этих трех симптомов ученые называют классической триадой при раке почки¹. Мешкать при ее появлении нельзя: надо поскорее записаться на прием к врачу и провести обследование. 

О раке почки могут свидетельствовать и другие симптомы. Следует помнить, что они характерны для многих онкологических заболеваний:

• Сильная утомляемость;
• Необъяснимая (иногда быстрая) потеря веса;
• Повышенная температура, которая не связана с острыми заболеваниями;
• Утрата аппетита;
• Анемия (слабость, ломкость волос и ногтей, бледность кожи).

Если опухоль распространилась в просвет крупных вен или дала метастазы в лимфоузлы, появляются отеки нижних конечностей. Иногда расширяются подкожные вены на животе, причем их контуры напоминают сеть (этот симптом носит образное название «голова Медузы»). Нередко у мужчин расширяются вены мошонки. На медицинском языке это называется «варикоцеле» (варикозное расширение вен семенного канатика).

Важно! Симптомы метастазов зависят не от органа, в котором зародилась опухоль, а от органа, в который распространились раковые клетки. Метастазы, проникшие из почки в легкие, приводят к появлению одышки и кашля с примесью крови. При очагах рака в костях пациента беспокоят боли, а в некоторых случаях могут возникать спонтанные переломы, не связанные с травмами или падениями.

Стадии рака почки

Врачи выделяют четыре стадии развития онкологии

1. Опухоль не выходит за пределы почки и по размеру не превышает семи сантиметров;
2. Опухоль все еще ограничена тканью почки, но она уже крупнее, чем при I стадии (≥7см);
3. Опухоль распространилась за пределы почки — в жировую околопочечную клетчатку. На этой стадии рак может поражать лимфатические узлы и вены (например, почечную и/или нижнюю полую вену);
4. Дальнейшее распространение онкологии (например, в надпочечник). Появление отдаленных метастазов — в легких, печени, костях, головном мозге.

Важно! Описанные выше этапы роста опухоли дают общее представление о распространении рака в организме. На практике онкологи определяют стадии этого заболевания, используя более подробную международную классификацию TNM UICC¹.

Диагностика

При подозрении на рак почки назначают комплексное обследование. Врачи могут поставить диагноз, прибегая к нескольким методам. Среди них:

— Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе почек. Этот метод является скрининговым. УЗИ выявляет новообразование почки и его характер (оно может быть плотной опухолью или кистозным образованием, заполненным жидкостью). С помощью ультразвука проводится оценка состояния второй почки, печени, надпочечников и поджелудочной железы.

Важно! Результатов УЗИ почки для диагноза недостаточно. Они обязательно должны быть подтверждены данными другого исследования — компьютерной томографии (КТ).

— Компьютерная томография (КТ) является обязательной для диагностики рака почки. КТ проводится с внутривенным введением контрастного вещества. Методика позволяет определить не только размер и структуру опухоли, но и характер распространения рака по организму (проникновение клеток новообразования в соседние органы).

Важно! Если для выполнения КТ существуют противопоказания, врач может заменить ее на другое исследование: магнитно-резонансную томографию (МРТ) с внутривенным контрастированием.

— Ангиография сосудов почек. Методика позволяет оценить возможности снабжения кровью очагов опухоли. После введения рентгеноконтрастного вещества проводится рентгенологическое исследование сосудов.

— Биопсия. Так называется получение образца опухолевой ткани для его дальнейшего исследования под микроскопом. Процедура выполняется через кожу с помощью специальной иглы и контролируется ультразвуком. При раке почки, в отличие от других онкологических болезней, биопсию проводят редко. Как правило, результатов других исследований достаточно для принятия решения о необходимости операции.

Поэтому биопсию как метод уточнения диагноза используют:

1. При одновременном выявлении в организме множественных злокачественных опухолей. В такой ситуации гистологическое исследование тканей, полученных при биопсии почки, определяет происхождение злокачественных клеток, позволяет поставить точный диагноз и определиться со стратегией лечения.
2. При наличии противопоказаний к операции. Биопсию проводят пациентам, которые являются кандидатами для малоинвазивного лечения рака почки.

Важно! Во всех остальных случаях обычно предоперационную биопсию не проводят. Диагноз «рак почки» подтверждается во время и/или после операции, при проведении гистологическое изучения удаленных тканей.  

Лечение рака почки

В арсенале современной медицины существуют пять подходов к лечению рака почки. Иногда они могут пересекаться. Вот они:

• Хирургическое лечение. Это самый эффективный способ терапии рака почки. Чаще всего врач проводит радикальную нефрэктомию. Так называется операция, во время которой пациенту удаляют пораженную почку вместе с опухолью и околопочечной клетчаткой, надпочечником и близлежащими лимфоузлами.

При начальных стадиях рака самым распространенным решением в последнее десятилетие стала резекция почки. В этом случае хирург удаляет раковую опухоль, но сохраняет прилегающую к ней здоровую ткань.

• Активное наблюдение. Иногда применяется при первой стадии рака почки. Это вынужденная тактика в ситуации, когда операция сопряжена с высоким риском для жизни. Активное наблюдение может рекомендоваться больным старше 75 лет и/или с тяжелыми сопутствующие болезнями.

• Минимально-инвазивные методы. К ним относятся радиочастотная аблация и криоаблация. Злокачественные клетки разрушаются путем охлаждения опухоли до чрезвычайно низких температур (криоаблация) или нагревом до экстремально высоких температур (радиочастотная аблация). Процедуры назначаются пациентам, которым врачи не рекомендуют операцию (из-за преклонного возраста или по состоянию здоровья). Аблация и криоаблация  хорошо работают в тех случаях, когда обнаруженная опухоль имеет небольшие размеры (до 2-2,5 см) и расположена по наружному контуру почки.
• Лекарственное лечение. При комплексном лечении рака почки III и IV стадии применяется таргетная и/или иммуноонкологическая терапия. Пациенту прописывают препараты, которые блокируют образование сосудов в опухоли или воздействуют на разные звенья иммунитета (моноклональные антитела, ингибиторы протеинкиназы, селективные иммунодепрессанты, иммуностимуляторы и т. д.).
• Лучевая терапия. Не используется для лечебного воздействия на первичную опухоль в почке. Стереотаксическая лучевая терапия иногда применяется на последней IV стадии рака (если врачи обнаружили отдаленные метастазы в головном мозге или в костях). Такая процедура снижает интенсивность боли и помогает поддерживать жизнь пациентов.

Важно! При раке почки традиционная химиотерапия признана неэффективной.

Методики операций при раке почки

Выбор тактики хирургического лечения зависит от стадии развития онкологии и состояния здоровья пациента. На I и II стадиях обычно рекомендуют провести нефрэктомию — полное удаление почки¹.

Однако сегодня хирурги все чаще предлагают пациентам резекцию почки. Это динамично развивающийся метод хирургии, ставящий целью сохранить этот орган.

Важно! Резекцию почки проводят, когда опухоль еще не достигла в размере 4 см⁵. В специализированных клиниках опытные онкохирурги могут выполнить такую операцию при опухолях от 4 до 7 см , а в некоторых случаях — даже при опухолях более 7 см

Во многих научных исследованиях было доказано преимущество резекции над нефрэктомией при начальных стадиях рака почки в статистике общей выживаемости пациентов³. При этом отдаленные онкологические результаты обоих методов сопоставимы, то есть нефрэктомия при небольших размерах опухоли не улучшает прогноз, по сравнению с резекцией почки³. Именно поэтому, несмотря на более высокую техническую сложность для хирурга, резекция стала распространенной методикой лечения больных при начальных стадиях рака почки³.

При III стадии основным хирургическим методом становится нефрэктомия, то есть полное удаление почки и метастазов, проникших в соседние органы.

Не все знают, что хирургическое лечение возможно даже при IV стадии рака почки. Чтобы облегчить состояние пациентов, врачи рекомендуют им так называемые «циторедуктивные операции». Во время циторедуктивной нефрэктомии хирург стремится удалить как можно больше опухолевой ткани из почки и из тех органов, в которых метастазы образовали единичные очаги.

Роботическая хирургия — лидер при опухолях почки

Резекция почки и нефрэктомия могут проводиться тремя способами: открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным.

• Открытая операции требует длинного разреза и переливаний крови; она завершается для пациента многодневным пребыванием в стационаре и долгим восстановительным периодом;
• Малоинвазивный подход предполагает, что операция проводится через небольшие разрезы с помощью лапароскопического оборудования или роботизированной платформы da Vinci.

Важно! Недавно были получены первые результаты сравнения трех способов резекции почки³. Наиболее перспективным признан робот-ассистированный метод, сочетающий в себе преимущества открытого и лапароскопического подходов³.

Использование хирургического комплекса da Vinci значительно упрощает выполнение любых манипуляций в труднодоступных зонах и небольших пространствах. Это относится, например, к частичной резекции верхнего полюса почки или к пересечению сосудов в воротах почки.

Одно из важнейших преимуществ роботической резекции — сокращение времени тепловой ишемии почки³ (так хирурги называют продолжительность пережатия почечной артерии с целью остановки кровотока). Чем быстрее это происходит, тем ниже вероятность повреждения здоровой почечной ткани (той, которую хирург не удаляет при резекции). Чем короче время пережатия почки, тем лучше прогноз для пациента⁴. Ведь в это время каждая минута имеет огромное значение.

Согласно исследованиям последних лет, отличные результаты операций по резекции почки стали возможны благодаря широкому применению роботической хирургии⁵.

Важно! В период с 2010 по 2013 год на базе ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Санкт-Петербурга с помощью робота da Vinci S были проведены 31 операция нефрэктомии и 22 резекций почки. В течение периода наблюдения за пациентами опухоль-специфическая и общая выживаемость составила 100%, местных и отдаленных рецидивов не выявлено².

Как проходит операция с помощью робота

Рассмотрим алгоритм робот-ассистированной операции при нефрэктомии или частичной резекции почки.

• Хирургическое вмешательство осуществляется под общим наркозом.
• Пациент чаще всего находится в положении на боку³. На его коже делаются мини-разрезы (обычно их 5 или 6). Через них в организм вводятся троакары — специальные небольшие полые трубочки;
• С троакарами соединяют четыре «руки» робота;
• В трех «руках» устанавливают миниатюрные хирургические инструменты EndoWrist. Они способны повторять движения человеческой кисти и даже превосходят ее в свободе вращения;
• В четвертую «руку» робота помещают лапароскоп, который снабжен двумя камерами. Они располагаются параллельно и обеспечивают объемную визуализацию операционного поля;
• Хирург находится за специальной консолью. Он оперирует сидя, контролируя ход операции на экране монитора, куда система da Vinci выводит многократно увеличенное изображение с двух видеокамер. Операция проводится, как под микроскопом;
• В распоряжении хирурга два джойстика: они становятся связующим звеном между человеком и «руками» робота. Каждое движение пальцев врача передается инструментам. При этом естественный тремор человеческой руки полностью компенсирует встроенная система стабилизации;
• Во время операции хирург воздействует на сосуды пациента, нажимая на специальные педали на своем рабочем месте;
• При нефрэктомии или частичной резекции почки в системе da Vinci используется флуоресцентная визуализация Firefly®. Она позволяет четко определять структуры почки и сосудов, которые снабжают ее кровью.

Робот-ассистированные операции достигают успеха даже в сложных случаях (включая поражение ворот почки, двусторонние опухоли и опухоли единственной почки⁵).

Какие преимущества дает пациентам роботическая операция?

• Высокая безопасность. Робот da Vinci под управлением опытного хирурга проводит самую сложную операцию прицельно и точно;
• Во время вмешательства «руки» робота не могут повредить здоровые ткани. Это означает, что полученная во время операции травма будет для пациента минимальной⁵ ;
• Послеоперационные осложнения встречаются крайне редко⁴ ;
• Не требуется переливание компонентов крови³;
• Послеоперационные рубцы небольшого размера; со временем они становятся незаметны;
• После хирургического вмешательства пациентов почти не беспокоят сильные боли⁴;
• Срок стационарного лечения сокращается по сравнению с открытой операцией или лапароскопией⁴;
• Быстрое восстановление и возвращение к повседневной активности и физическим нагрузкам.

Робот-ассистированные операции при раке почки — это достойная альтернатива открытому или лапароскопическому методам.

Важно! Выбор способа и объема хирургического вмешательства при раке почки остается за оперирующим хирургом. Поэтому вам необходимо обсудить с вашим лечащим врачом возможности и перспективы робот-ассистированной операции.  

На нашем сайте можно найти хирурга, который специализируется в лечении рака почки. Сделав выбор, поддерживайте с ним связь через форму «Обращение к врачу», которая находится в его профиле.

Статья имеет информационный характер.