Сравнительный анализ лапароскопической и робот-ассистированной фундопликации при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

Семенякин И.В. / Луцевич О.Э. / Галлямов Э.А. / Шестаков А.Л. / Ерин С.А. / Дибиров М.Д. / Бобылев А.А. / Косяков Н.А. / Фомин В.С. / Бокарев Ф.А. / Гололобов Г.Ю.
Семенякин И.В. / Луцевич О.Э. / Галлямов Э.А. / Шестаков А.Л. / Ерин С.А. / Дибиров М.Д. / Бобылев А.А. / Косяков Н.А. / Фомин В.С. / Бокарев Ф.А. / Гололобов Г.Ю.

Резюме. Лапароскопическая фундопликация является сегодня золотым стандартом в лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Альтернативным вариантом вмешательства являются робот-ассистированные лапароско- пические фундопликации, однако преимущества той или иной малоинвазивной методики еще обсуждаются. 


Материалы и методы. С использованием малоинвазивных технологий 363 больных грыжой пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни было опериро-вано на базе ГБУЗ «ГКБ No50 им. С.И. Спасокукоцкого» с 2015 по 2019 годы. Лапароскопическая фундопликация была выполнена 291 больному (80,2%), робот-ассистированная лапароскопическая фундопликация – 72 больным (19,8%). Проведена сравнительная оценка интраоперационных и послеоперационных результатов хирургического лечения.


Результаты. Всем 363 больным выполнена фундопликация Ниссена: лапароскопическая фундопликация – 291 (80.17%) пациенту, робот- ассистированная лапароскопическая фундопликация – 72 (19.83%) пациентам. Интраоперационные и послеоперационные результаты сопоставимы друг с другому. Осложнения по Clavien–Dindo Classification >3 наблюдалось у 3 пациентов в группе лапароскопической фундопликации. Сроки наблюдения за пациентами группы лапароскопической фундопликации составили от 1 до 53 месяцев (медиана – 19 месяцев), за пациентами группы робот-ассистированной лапароскопической фундопликации составили от 1 до 41 месяца (медиана – 13 месяцев). 


Вывод. Исследование выявило сопоставимость основных результатов в исследуемых группах больных. Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопическая фундопликация, робот-ассистированная лапароскопическая фундопликация.


Введение

На современном этапе развития антирефлюксной хирургии миниинвазивные технологии являются определяющими. Лапароскопическая фундопликация (ЛФ) получила быстрое признание по сравнению с открытой операцией и является золотым стандартом в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1,2]. Однако с изобретением робот-ассистированных лапароскопических технологий не утихают споры о преимуществе той или иной малоинвазивной технологии. Роботизированная технология была внедрена в лапароскопическую клиническую практику, привнеся в нее ряд преимуществ. К ним, в частности, относят повышение эффективности мануальных действий хирурга (устранение естественного тремора, усиливающегося на фоне усталости), улучшение эргономических характеристик и визуализации операционного поля, повышенная маневренность инструментов [3]. Робот-ассистированная фундопликация (РФ) сегодня все активнее применяется в ведущих хирургических клиниках, однако единства в оценке этой методики нет. Ряд авторов считает РФ многообещающей технической инновацией, в то время как другие утверждают, что она неоправданно увеличивает продолжительность операции и является необоснованно затратной. Настоящее исследование предпринято с целью проведения сравнительной оценки интраоперационных и послеоперационных результатов лечения больных с ГЭРБ и грыжей ПОД при использовании вышеназванных технологий.


Материалы и методы

Пациенты. С 2015 по 2019 года на базе ГБУЗ «ГКБ No50 им. С.И. Спасокукоцкого» было выполнено 363 операции по лечению ГПОД и ГЭРБ. Пациенты были стратифицированы на ЛФН или РАЛФН. Стратификация проводилась по критерию места жительства. Исследование является проспективным. Показанием к выполнению антирефлюксного вмешательства было наличие ГЭРБ на фоне ГПОД, не поддающийся консервативной медикаментозной терапии в течение длительного времени, объективизированной гастроскопией, пищеводной манометрией и 24-часовым рН-мониторингом. Основные характеристики описываемых групп представлены в таблице No1.


Хирургическая техника

Хирургическое вмешательство выполняется по следующей схеме. Малый сальник рассекается снизу-вверх до пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). При наличии дополнительной ветви от левой желудочной артерии к левой доле печени, которая сопровождает печеночную ветвь блуждающего нерва, диссекция выполняется с сохранением артерии. В остальных случаях печеночная ветвь блуждающего нерва пересекается, рассекается париетальная брюшина у основания ножек ПОД с их выделением для повышения мобильности кардиоэзофагеального перехода. Мобилизуется абдоминальный отдел пищевода, отсекается грыжевой мешок по контуру ножек пищеводного отверстия диафрагмы, визуализируется передний блуждающий нерв. При наличии большого грыжевого мешки производится его отсечение в области угла Гиса. Далее в бессосудистой зоне в области кардии осуществляется «тупое» разделение тканей и произво-дится вход в сальниковую сумку к задней стенке желудка в области его дна. Из этого доступа пересекается диафрагмально–фундальная связка до верхнего полюса селезенки. Далее на толстом зонде (10-12 мм) выполняется задняя крурорафия Z-образными швами, которая при необходимости дополняется передней крурорафией. Затем формируется мягкая фундопликационная манжета по Ниссену, которая обязательно фиксируется несколькими швами к пищеводу во избежание ее соскальзывания в послеоперационном периоде. Зонд удаляли в конце операции, прием жидкости через рот начинали через 4-5 часов, питание возобновляли на 2-е сутки после операции.


Данная техника вмешательства была единой для ЛФ и РФ. Отличие РФ заключалось в этапе докинга, который не превышал 10 минут. При ЛФ шовный материал вводили в брюшную полость через 10 мм троакар в левом подреберье, при РФ - через 10 мм троакар в эпигастральной области.


Критерии оценки

Интраоперационно оценивали продолжительность операции, ее отдельных этапов и величину кровопотери. В послеоперационном периоде изучали наличие осложнений по классификации Clavien–Dindo, а также сроки послеоперационного пребывания в стационаре. Долгосрочные результаты по поводу рецидива ГЭРБ не оценивались у исследуемых групп, поскольку медиана наблюдения данных пациентов меньше трёх лет. Нами также не проводилось финансовое сравнение представленных методов. 


Статистический анализ. Количественные переменные представлены в виде средних величин c расчетом стандартных отклонений, или мини-мумов и максимумов; для качественных переменных указывали абсолютные и относительные (в %) частоты. Точный критерий Фишера ис-пользовался для сравнения категориальных данных. Непрерывные переменные сравнивались с помощью критерия Стьюдента. Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Statis-tica 13.2 (Dell inc., США). P < 0.05 является статистически достоверным.


Результаты

Всем 363 пациентам выполнена фундопликация Ниссена: лапароскопическая фундопликация – 291 (80.17%) пациенту, робот-ассистированная лапароскопическая фундопликация – 72 (19.83%) пациентам. Интраоперационные результаты представлены в таблице No2 и No3. Послеоперационные результаты представлены в таблице No4. Трем пациентам в группе ЛФН потребовалась релапароскопия на раннем послеоперационном этапе, у двоих пациентов наблюдалось кровотечение из троакарной раны, у одного - перфоративная рана желудка в диаметре 1 см. Раны были успешно ушиты во всех случаях. Летальных исходов, связанных с оперативным вмешательством, не было. Сроки наблюдения за пациентами группы ЛФ составили от 1 до 53 месяцев (медиана – 19 месяцев), за пациентами группы РФ - от 1 до 41 месяца (медиана – 13 месяцев).


РФ более целесообразен при выполнении рефундопликации; роботизированные системы технически более удобны при работе в массивном спаечном процессе, авторы отмечают снижение рисков интраоперационных осложнений. Был выявлен достоверно более низкий коэффициент конверсии и более короткое пребывание в стационаре в группе РФ [7]. Mertens et al., продемонстрировав свой 7-летний опыт робот- ассистированной лапароскопической фундопликации, пришли к выводу, что данная методика является более целесообразной при технически сложных грыжах, а именно при больших, гигантских и рецидивных ГПОД [8]. Во всех представленных работах сопоставим риск послеоперационных осложнений. [4-8]. По мнению большинства авторов, вопрос о сравнении РФ и ЛФ остаётся актуальным. Перспективным является изучение использования этих методик при грыжах различного вида, размера и локализации, с учетом содержимого грыжевого мешка, степени заинтересованности структур заднего средостения и иных особенностях. Требуется продолжение научных исследований для оценки места малоинвазивных методик в лечении больных диафрагмальными грыжами.


Вывод

Наблюдаемые значения демонстрируют сопоставимость робо-тизированной и лапароскопической методик по основным клиническим характеристикам. Перспективным, с нашей точки зрения, является использование робот-ассистированной технологии при гигантских и рецидивных ГПОД.

1. Balci D, Turkcapar AG. Assessment of quality of life after laparoscopic Nissen fundoplication in patients with gastroesophageal reflux disease. World J Surg. 2007;31:116–21. doi: https://doi.org/10.1007/ s00268-005-0658-9 2. Kellokumpu I, Voutilainen M, Haglund C, et al. Quality of life following laparoscopic Nissen fundoplication: assessing short-term and long-term outcomes. World J Gastroenterol. 2013;19:3810–8. doi: https://doi.org/10.3748/wjg.v19.i24.3810 3. Tolboom R. C., Broeders I., Draaisma W. A. Robot‐assisted laparoscopic hiatal hernia and antireflux surgery. Journal of surgical oncology. 2015;112(3):266-70. https://doi.org/10.1002/jso.23912 4. Morino M. et al. Randomized clinical trial of robot‐assisted versus lapaкoscopic Nissen fundoplication. British Journal of Surgery: Incorporating European Journal of Surgery and Swiss Surgery. 2006;93(5):553-8. https://doi.org/10.1002/bjs.5325 5. Draaisma W. A. et al. Randomized clinical trial of standard laparoscopic versus robot‐assisted laparoscopic Nissen fundoplication for gastro‐oesophageal reflux disease. British Journal of Surgery: Incorporating Euro-pean Journal of Surgery and Swiss Surgery. 2006;93(11):1351-59. https://doi.org/10.1002/bjs.5535 6. Wang Z., Zheng Q., Jin Z. Meta‐analysis of robot‐assisted versus conventional laparoscopic Nissen fundoplication for gastro‐oesophageal reflux dis-ease. ANZ journal of surgery. 2012;82(3):112-7. https:// doi.org/ 10.1111/j.1445-2197.2011.05964.x 7. Tolboom R. C., Draaisma W. A., Broeders I. A. M. J. Evaluation of conventional laparoscopic versus robot-assisted laparoscopic redo hiatal hernia and antireflux surgery: a cohort study. Journal of robotic surgery. 2016;10(1):33-9. https://doi.org/10.1007/s11701-016-0558-z 8. Mertens A. C. et al. Morbidity and mortality in complex robot-assisted hiatal hernia surgery: 7-year experience in a high-volume center. Surgical Endoscopy. 2018:1-10. https://doi.org/10.1007/s00464-018- 6494-4

Релевантные публикации

2024
Гладышев Дмитрий Владимирович
+8
Сравнительная оценка робот-ассистированных, лапароскопических и открытых оперативных вмешательств в комбинированном лечении рака желудка
Коваленко С.А. / Дзидзава И.И. / Гладышев Д.В. / Свитич В.Ю. / Моисеев М.Е. / Ветошкин В.А. / Гнедаш С.С. / Павлинов Г.Б. / Скобаро А.С.
2023
Выборный Михаил Игоревич
+3
Роботическая «рукавная гастрэктомия»: опыт клиники
Выборный М.И. / Колыгин А.В. / Петров Д.И. / Большаков Г.В.
2023
Гладышев Дмитрий Владимирович
+5
Робот-ассистированная хирургия рака желудка. Технические аспекты
Коваленко С.А. / Гладышев Д.В. / Моисеев М.Е. / Ветошкин В.А. / Свитич В.Ю. / Гнедаш С.С.

Показать еще