Робот-ассистированная лапароскопическая адреналэктомия. Первый опыт

Введение

Клинические исследования, посвященные началу изучения функции надпочечников, были опубликованы всего лишь около 150 лет назад. Первые описания заболеваний этого органа появились в начале XX в. Хирургия надпочечников является и вовсе молодым разделом медицины и ее начало датируется 1914 г., когда Sargent выполнил первую плановую адреналэктомию при синдроме Кушинга [2]. Долгое время операции на надпочечниках были эксклюзивными. Так, в России первые вмешательства на надпочечниках были выполнены с разницей в 9 лет — в 1921 г. В.А.Оппелем, а в 1930 г. — В.Н.Шамовым [6]. Широкое распространение и развитие хирургии этой области приходится на 50–60-е годы ХХ столетия и связано с именами О.В.Николаева и А.П.Калинина [6]. Одной из существенных проблем, с которыми сталкивались все хирурги того времени, было значимое несоответствие размеров и травматичности доступа — удаления зачастую небольшого образования. В связи с этим именно метод эндовидеохирургии, значительно снизив хирургическую агрессию доступа, позволил хирургии надпочечников перейти на новый этап развития. Появление публикаций о применении эндовидеохиругического удаления надпочечников приходится на начало 90-х годов XX столетия [6]. Первые сообщения об успешных лапароскопических адреналэктомиях были опубликованы в 1992 г. двумя хирургами. Е.Higashihara и соавт. [12] удалили надпочечник у пациента, страдавшего первичным альдостеронизмом, и M.Gagner и соавт. [10] выполнили операции у больных с синдромом Кушинга и феохромоцитомой. Совершенствование методов топической диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, сцинтиграфия), активное развитие малоинвазивной хирургии и накопление хирургами опыта эндовидеохирургических вмешательств делает данный метод основным в лечении опухолей надпочечников [1, 3, 17].

В настоящее время стандартными показаниями к хирургическому лечению заболеваний надпочечников являются:

– гормонально-активные опухоли надпочечников любого размера;

– злокачественные новообразования надпочечников;

– гормонально-неактивные опухоли надпочечников, более 3 см в диаметре, имеющие тенденцию к росту;

– некоторые случаи АКТГ-зависимого гиперкортицизма, требующие выполнения двусторонней адреналэктомии.

Продолжает обсуждаться необходимость адреналэктомии при гормонально-неактивных опухолях размерами менее 3 см. Основные сложности в хирургии надпочечников связаны с особенностями топографии забрюшинного пространства. Следует учитывать близкое расположение правого надпочечника к нижней полой, воротной, правой почечной венам, левого — ко дну желудка с его сосудами, воротам селезенки, хвосту поджелудочной железы, сосудам левой почки и аорте. Кроме того, при злокачественных опухолевых поражениях нередко изменяется скелетотопия и синтопия надпочечников, образуются сращения с окружающими органами, диафрагмой, крупными сосудами, что требует особой прецизионности, ювелирной хирургической техники при работе в данной зоне [6–9, 15]. В любом случае первоочередной задачей является максимально быстрое отключение опухоли от центрального кровотока при минимальном ее травмировании. Это одинаково важно как при гормонально-активных опухолях, так и при инциденталомах, так как последние также могут оказаться гормонпродуцирующими [9]. Это необходимо учитывать при выборе рационального оперативного доступа, который должен обеспечивать хорошую визуализацию зоны надпочечника и свободу манипулирования в этой области. С развитием малоинвазивной хирургии появилось деление доступов на открытый (традиционный) и эндовидеохирургический. Доступы к надпочечникам можно классифицировать по их отношению к брюшной и грудной полостям, по расположению пациента на операционном столе. По отношению к полостям тела доступы подразделяются на трансабдоминальные, трансторакальные, ретроперитонеальные, комбинированные. По положению пациента на операционном столе выделяют передние, боковые, задние доступы. При этом все открытые традиционные доступы характеризуются более высоким травматизмом и риском развития осложнений [6, 15]. Новым направлением в развитии эндовидеохирургии является применение роботизированных хирургических комплексов [5]. В настоящее время наиболее известным роботизированным комплексом является система «da Vinci» американской компании «Intuitive Surgical». Данный комплекс применяется в кардиохирургии, урологии, гинекологии, хирургии малого таза и забрюшинного пространства, т. е. в тех областях, где особенно нужна точность манипуляций и работа в малых анатомических пространствах человеческого тела. Наиболее часто выполняемыми робот-ассистированными операциями являются простатэктомия, нефрэктомия, низкая передняя резекция прямой кишки [11, 14, 16]. Основным преимуществом роботохирургии является нивелирование многих недостатков лапароскопической техники. Комплекс «da Vinci» имеет трехмерную систему визуализации с эффектом реальной глубины получаемого изображения. Система обеспечивает четкую визуализацию операционного поля благо- даря программе автоматического маневрирования изображения в зависимости от изменения положения головы хирурга и локализации хирургических вмешательств. Точность хирургических действий обеспечивается за счет устранения эффекта естественного дрожания человеческих рук. Комплекс позволяет использовать инструменты с увеличенной свободой движения рабочей части (семь плоскостей). Хирург, в свою очередь, получает возможность оперировать не двумя, а тремя и большим числом «рук». Кроме того, хирургическая консоль устроена таким образом, что хирург находится в выгодном эргономическом положении — сидит в удобном положении и имеет дополнительные точки опоры для предплечий и головы [4, 13]. Вышеперечисленные преимущества делают использование роботизированного хирургического комплекса чрезвычайно перспективным и открывают новые возможности в лечении заболеваний надпочечников. Цель данной работы — представить первые результаты робот-ассистированных лапароскопических адреналэктомий с использованием робот-хирургического комплекса «da Vinci».

Материал и методы

В период с ноября 2009 г. по ноябрь 2010 г. сотрудниками клиники общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и Федерального государ- ственного учреждения «Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова» выполнено 19 робот-ассистированных лапароскопических адреналэктомий с использованием робот-хирургического комплекса «da Vinci». Средний возраст пациентов составил 54 года. Среди них было 15 женщин и 4 мужчины. Показаниями к операции были: у 7 пациентов — альдостерома, у 3 пациентов — кортикостерома, у 1 пациента — феохромоцитома и у 8 пациентов — гормонально-неактивные опухоли надпочечников больших размеров. Размеры удаляемых образований варьировали от 2 до 8 см. Правосторонняя адреналэктомия выполнена 9 пациентам, левосторонняя — 10. 4 пациентам с сопутствующей желчекаменной болезнью выполнено сочетанное оперативное вмешательство — робот-ассистированная правосторонняя адреналэктомия и холецистэктомия.

Результаты и обсуждение

Так как в основе данной технологии лежит опыт выполнения эндовидеохирургических вмешательств на надпочечниках, то принципы подготовки, ведения наркоза с учетом напряженного карбоксиперитонеума не отличались от лапароскопических адреналэктомий. Средняя длительность оперативных вмешательств составила 170 мин, максимальная продолжительность была зафиксирована при выполнении первых трех и составила 245 мин. В последующем время продолжительности операции уменьшилось до 80 мин. В дальнейшем мы прогнозируем снижение временных затрат за счет накопления опыта работы со столь сложной аппаратурой. Интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было. Ни в одном из 19 случаев не потребовался переход на открытое оперативное вмешательство. Однако в одном случае во время выполнения правосторонней адреналэктомии по поводу гормонально-активного образования было зафиксировано значимое снижение артериального давления. В отличие от лапароскопических вмешательств, где в экстренных ситуациях необходимая десуфляция и приведение стола в положение с опущенным головным концом занимает всего несколько секунд, при робот-ассистированных операциях потребовалось несколько большее время из-за невозможности манипулирования сто- лом без отключения манипуляторов робота. Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко и сопровождался незначительным болевым синдромом в области введения троакаров. Пребывание пациентов в стационаре в среднем составило 7 дней, что соответствует нормальным таковым показателям при выполнении лапароскопических операций. Таким образом, с точки зрения общепринятой оценки эффективности медицинской технологии, первый опыт можно считать успешным. Мы считаем чрезвычайно актуальным дальнейшее развитие данной технологии и накопление опыта в выполнении подобных операций, проведение детального сравнительного анализа с лапароскопическими вмешательствами.

Выводы

1. Робот-ассистированные лапароскопические адреналэктомии являются безопасным и эффективным методом в хирургическом лечении заболеваний надпочечников.

2. Робот-ассистированные операции на надпочечниках обладают следующими преимуществами: эргономически выгодное положение оперирующего хирурга; 3D-изображение операционного поля; 7 степеней свободы движения рабочей части инструмента; ликвидация естественного дрожания человеческих рук.

3. Робот-ассистированные лапароскопические адреналэктомии имеют ряд недостатков: более длительное пребывание пациента и хирургической бригады в операционной, невозможность изменения положения хирургического стола при возникновении технических трудностей.

4. Выполнение робот-ассистированных операций требует больших денежных затрат, чем лапароскопические и традиционные адреналэктомии.