Аннотация

Представлен клинический случай робот-ассистированной буккальной пластики протяженной рецидивной стриктуры пиелоуретерального сегмента слева. Пациент ранее перенес лапароскопическую антевазальную пиелопластику слева и несколько ретроградных эндопиелотомий со стентированием мочеточника. Однако после этих вмешательств сохранялось расширение полостной системы левой почки, больной жаловался на тупые боли и рецидивы острого пиелонефрита. Трансперитонеальным роботическим доступом выделены верхняя треть мочеточника и пиелоуретеральный сегмент из рубцовых тканей, после рассечения суженного участка мочеточника протяженность его составила около 3,0 см. В связи с этим произведена пластика графтом из слизистой щеки, мочеточник дренирован стентом. Послеоперационных осложнений не было, на третьи сутки больной выписан на амбулаторное лечение. Стент извлечен через 4 недели. При контрольном ультразвуковом исследовании размеры полостной системы почки сравнительно уменьшилась, болей пациент не отмечает.

Введение

В настоящее время при протяжённых стриктурах мочеточника применяются различные реконструктивные вмешательства. При сужениях его тазового отдела выполняется уретероцистоанастамоз по Боари. При длинных стриктурах пиелоуретерального сегмента (ПУС) и проксимального отдела мочеточника используются уретерокаликоанастамоз по Нейверту, илеопластика тубулярная или по Янг-Монти. За последние десятилетия в литературе стали появляться публикации о замещении протяжеенной стриктуры мочеточника графтом из слизистой щеки. Данную операцию отечественные урологи в основном выполняли открытым доступом [1, 2]. В иностранной литературе встречаются публикации о результатах лапароскопической и роботической пластики мочеточника буккальным лоскутом [3, 4, 5, 6]. Мы имеем опыт лапароскопического замещении мочеточника слизистой щеки у 18 больных. В данной статье приводим наш инициальный опыт подобной операции с использованием робота Да Винчи.

Рисунок 1. МСКТ забрюшинного пространства: рецидивная стриктура пиелоуретерального сегмента слева Figure 1. Retroperitoneal CT: recurrent stricture of the left-sided ureteropelvic junction

 

Описание клинического случая

Больной Р., 28 лет, поступил в Центр урологии Мариинской больницы в плановом порядке с диагнозом протяжённая рецидивная стриктура пиелоуретерального сегмента слева, гидронефроз слева, хронический пиелонефрит, латентная фаза.  Из анамнеза известно, что в 2018 году пациенту была выполнена лапароскопическая антевазальная пластика ПУС слева. В послеоперационном периоде сохранялись тупые боли в пояснице слева, неоднократно получал стационарное лечение по поводу острого пиелонефрита слева. В течение двух лет трижды выполнялась ретероградная эндопиелотомия со стентированием. При повторной мультиспиральной компьютерной томографии брюшной полости выявлено выраженное расширение полостной системы почки и рецидивная стриктура ПУС (рис. 1).

Учитывая неэффективность предшествующей пиелопластики и неоднократных эндопиелотомий, решено выполнить робот-ассистироаванную буккальную пластику ПУС слева. Операция выполнена под интубационным (эндотрахеальным) наркозом. Положение больного и расположение троакаров показано на рисунке 2.

Рисунок 2. Положение больного на операционном столе и расположение троакаров Figure 2. The patient positioning and the placement of the robotic trocars

 

Учитывая неэффективность предшествующей пиелопластики и неоднократных эндопиелотомий, решено выполнить робот-ассистироаванную буккальную пластику ПУС слева. Операция выполнена под интубационным (эндотрахеальным) наркозом. Положение больного и расположение троакаров показано на рисунке 2. В связи с выраженными рубцовыми изменениями с техническими трудностями выделены ПУС над нижнеполярным сосудом слева и лоханка (рис. 3 А). Рубцовые изменения не позволили произвести пластику ПУС лоскутом из лоханки. После мобилизации лоханка вскрыта над ПУС, суженный мочеточник рассечен внизу до здоровой ткани. При измерении длины стриктуры мочеточниковым катетером её протяженность составила около 3,0 см (рис. 3 В). Из слизистой левой щеки выкроен графт размером 3,0 × 1,0 см, который был очищен от подлежащей клетчатки и подготовлен к пластике. Антеградно установлен мочеточниковый стент 7 Sh (рис. 3 С). Далее буккальный графт фиксирован к нижнему углу раны мочеточника (викрил 4/0) и непрерывным швом пришит к латеральному краю раны мочеточника, а затем вторым швом — к медиальному краю (рис. 3 D — E). Зона операции окутана сальником, который фиксирован к буккальному графту (рис. 3 F). Операция завершена установкой дренажа, отключением робота и удалением троакаров. Продолжительность операции составила 170 минут. Дренаж из раны удалён на вторые, а уретральный катетер — на третьи сутки, и пациент выписан на амбулаторное лечение. Стенд извлечён через 4 недели.

Обсуждение

За последние годы интерес к пластике мочеточника лоскутом из слизистой щеки постепенно увеличивается. Буккальный графт активно используется при рекон- структивных вмешательствах на уретре. Результаты успешных экспериментальных работ, проведённых еще в начале 80-х годов [8], позволили в дальнейшем внедрить буккальную пластику мочеточника в клиническую практику. Последние работы по этой теме посвящены результатам робот-ассистированной буккальной уретеропластике [3, 4, 5, 6]. Наибольший опыт подобных операций имеют урологи из США, где роботическая урология широко развита. Так, Z. Lee et al. [5] в 2017 году сообщили о робот-ассистированной буккальной уретеропластике у 12 пациентов с сужением верхней трети мочеточника, у 8 из которых они были рецидивными. Средняя длина суженной части мочеточника была 3 (2–5) см, период наблюдения — 13 месяцев, результаты операции у 10 (83,3%) больных были клинически и радиологически успешными. L. C. Zhao et al. [8] опубликовали результаты робот- ассистированной буккальной уретеропластики у 19 больных, оперированных в трех клиниках США. Стриктуры в 74% случаях были локализованы в верхней и в 26% — в средней трети, протяженность составила около 4 (2–8) см. За средний период наблюдения в 26 месяцев общий процент успеха составил 90%. В 2021 году опубликованы результаты мультицентрового исследования по роботической буккальной пластике мочеточника у 54 больных [9]. В работу включены пациенты с сужениями проксимального отдела мочеточника со средней протяженностью 3 (2–8) см, средний срок наблюдения — 27,5 месяцев. У 52 больных зона буккальной пластики была окутана сальником, а у двух — околопочечной клетчаткой. В послеоперационном периоде у 3 (5,6%) больных наблюдали осложнения >2 степени по Клавьену, потребовавшие повторных вмешательств. Эффективность операции в этой серии составила 87%.

Заключение

Робот-ассистированная буккальная пластика мочеточника является современным, малоинвазивным методом лечения больных с протяженными рецидивными сужениями его проксимального отдела. Адекватное выделение суженного участка, onlay-замещение буккальным графтом и окутывание зоны операции сальником являются основными этапами данной операции, от прецизионного выполнения которых зависит эффективность операции.

Рисунок 3. Этапы выполнения робот-ассистированной буккальной пластики пиелоуретерального сегмента слева: А — выделение стриктуры пиелоуретерального сегмента; В — измерение длины стриктуры мочеточниковым катетером (около 3.0 см); С — антеградная установка стента; D — фиксация буккального графта к латеральному краю мочеточника; E — аугментирование суженного участка мочеточника буккальным графтом; F — окутывание зоны операции сальником Figure 3. Stages of robotic-assisted buccal plasty of the left-sided ureteropelvic junction: A — isolation of the ureteropelvic junction stricture; B — a length measurement of the stricture with a ureteral catheter (about 3.0 cm); C — an antegrade stent placement; D — a buccal graft fixation to the lateral ureteral edge; E — augmentation of the ureteral narrowed part with a buccal graft; F — wrapping the operation area with an omentum