Введение

Аортофеморальное шунтирование является стандартным методом реваскуляризации при окклюзирующих заболеваниях нижних конечностей. Традиционный открытый метод протезирования аорты достаточно надежен и обеспечивает длительный эффект, однако сопряжен с высокими интраоперационными рисками и летальностью ¹. Эндоваскулярные методы в данном аспекте менее опасны, но не всегда имеют длительный стойкий эффект и часто неэффективны при протяженных участках окклюзии ². Лапароскопические реконструктивные вмешательства не нашли широкого распространения главным образом из-за технических трудностей, связанных с использованием лапароскопической аппаратуры ^3-4. Роботическая хирургия — одна из самых востребованных и динамически развивающихся областей медицины, широко используемая в урологии, онкологии, проктологии, гинекологии, торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Первые операции на аорто-подвздошном сегменте с использованием роботической хирургии произведены около 10 лет назад ⁵, в России первая операция аортобифеморального шунтирования произведена в ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (г. Новосибирск) в 2016 году ⁶. В феврале 2018 года состоялось открытие первого роботического центра хирургии в Приволжском федеральном округе на базе Клиники Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа). В настоящей работе представлен первый опыт успешных робот-ассистированных сосудистых операций в рамках мастер-класса «Проведение аорто-бедренного шунтирования с применением робот-ассистированной хирургической системы Da Vinci».

Клинический случай № 1

Пациент К., 56 лет

Диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Стеноз терминального отдела аорты, окклюзия подвздошных артерий справа, стеноз слева. Окклюзия левой бедренной артерии. Хроническая артериальная недостаточность 3-й степени.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. Гипертоническая болезнь 3-й стадии, 3-й степени, риск осложнений 4.

Проведена стандартная предоперационная подготовка, заключавшаяся в общеклиническом обследовании, КТ-ангиографии (рис. 1), коррекции терапии сопутствующих заболеваний и очистке кишечника при помощи солевых слабительных.

Операция (13.02.2018): В условиях комбинированной общей и продленной перидуральной анестезии в положении больного на правом боку проекционным доступом в паху выделена общая беденная артерия и ее бифуркация с обеих сторон. Далее после наложения пневмоперитонеума по среднеключичной линии установлены порт роботической камеры и порты манипуляторов. По передней подмышечной линии установлены 3 ассистентских порта.

Рисунок 1. КТ-ангиография брюшной аорты и подвздошных артерий пациента К.

Рисунок 2. Мобилизованная инфраренальная аорта

Рисунок 3. Наложены проксимальный и дистальный зажимы на аорту. Продольная аортотомия

После отведения тонкого кишечника вправо мобилизован дуоденоеюнальный изгиб кишечника и выделена инфраренальная аорта от уровня левой почечной артерии до нижней брыжеечной артерии (рис. 2). Поясничные артерии клипированы. Через порт в брюшную полость введен вязаный бифуркационный сосудистый протез 14 х 7 х 7 мм, бранши выведены в раны в паху. Наложены зажимы на аорту дистальнее почечных артерий и проксимальнее нижней брыжеечной артерии. Произведена продольная аортотомия (рис. 3). Атероматозные массы по краю аортотомии удалены. Наложен анастомоз протеза с аортой непрерывным обвивным швом нитью из политетрафторэтилена 4-0 по типу конец-в-бок (рис. 4). Зажимы с аорты сняты (рис. 5). Общее время пережатия аорты составило 23 минуты. Далее произведено ушивание париетального листка брюшины над аортой. Наложены проксимальные анастомозы браншей протеза с бифуркацией общей бедренной артерии с обеих сторон. Кровоток восстановлен. Произведено дренирование брюшной полости и ран в паху. Послойное ушивание ран. Кровопотеря составила 150 мл.

Результат: Общая продолжительность операции составила 3 часа 20 минут. Пациент был экстубирован через 15 минут на операционном столе, переведен в отделение реанимации, где находился 20 часов после операции, обезболивание проводилось только по перидуральному катетеру наропином. Через 3 часа после операции пациенту разрешен прием жидкости, через 12 часов — прием твердой пищи. Дренажи удалены через 20 часов после операции. Вертикализирован через 20 часов после операции. Самостоятельный стул через 1 сутки после операции. Выписан из отделения сердечно-сосудистой и рентген-хирургии в удовлетворительном состоянии на долечивание в отделение медицинской реабилитации через 5 суток после операции.

Клинический случай № 2

Пациент Ш., 61 год

Диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия правой подвздошной артерии, левой общей бедренной артерии (рис. 6). Хроническая артериальная недостаточность 3-й степени.

Сопутствующий диагноз: Протезированный митральный клапан (2013). Ожирение 3-й степени (ИМТ 35).

Предоперационная подготовка и ход операции (13.02.2018) аналогичен предыдущей, проведено линейное аорто-бедренное шунтирование справа вязаным протезом 8 мм (уровень наложения проксимального анастомоза аналогичен) и тромбэндартерэктомия из общей бедренной артерии слева с пластикой ксеноперикардиальной заплатой. Кровопотеря 200 мл.

Результат: Продолжительность операции составила 3 часа 40 минут. Пациент был экстубирован через 20 минут на операционном столе, переведен в отделение реанимации, где находился 16 часов после операции, обезболивание проводилось только по перидуральному катетеру наропином.

Рисунок 4. Наложение анастомоза

Рисунок 5. Окончательный вид анастомоза после снятия зажимов с аорты

Рисунок 6. КТ-ангиография брюшной аорты и подвздошных артерий пациента Ш.

Через 3 часа после операции пациенту разрешен прием жидкости, через 12 часов — прием твердой пищи. Дренажи удалены через 20 часов после операции. Вертикализирован через 20 часов после операции. Самостоятельный стул через 1 сутки после операции. Выписан из отделения сердечно-сосудистой и рентген-хирургии в удовлетворительном состоянии на долечивание в отделение медицинской реабилитации через 5 суток после операции.

Клинический случай № 3

Пациент А., 51 год

Диагноз: Атеросклероз. Посттромботическая окклюзия передней и задней тибиальных артерий с обеих сторон. Хроническая артериальная недостаточность 4-й степени левой нижней конечности.

Осложнение: Трофическая язва тыла левой стопы (1 см).У пациента имеется дистальная форма окклюзионного поражения артерий нижних конечностей и отсутствуют условия как для открытых, так и для эндоваскулярных методов реваскуляризации (рис. 7). Ввиду выраженного болевого синдрома пациент обезболивался нестероидными противовоспалительными препаратами и трамадолом. Операцией отчаяния в подобных случаях является поясничная симпатэктомия. Для удаления ганглиев применяются как экстра-, так и трансбрюшинные, как открытые, так и видеоэндоскопические доступы. В настоящее время показания к подобным операциям резко снижены и операция показана только молодым пациентам, у которых сохранена реактивность сосудов, что подтверждается пробами с новокаиновой блокадой или фармакологическими пробами (ксантинолникотинат, нитроглицерин, вазапростан и другие) ⁷. У данного пациента отмечен хороший терапевтический эффект при внутривенном капельном введении вазапростана 20 мкг/сут.

Проведена стандартная предоперационная подготовка, заключавшаяся в общеклиническом обследовании, коррекции терапии сопутствующих заболеваний и очистке кишечника при помощи солевых слабительных.

Операция (27.02.2018): В условиях общей анестезии в положении больного на правом боку с валиком на уровне пупка после наложения пневмоперитонеума установлен порт для камеры на среднеключичной линии на уровне пупка и два порта для манипуляторов по передней подмышечной линии. Вскрыта париетальная брюшина и произведена мобилизация нисходящей ободочной кишки от селезеночного угла до сигмовидной кишки, нисходящая ободочная кишка отведена медиально, париетальная брюшина отслоена вдоль поперечной фасции, выделена m. iliopsoas до тел позвонков и обнажены симпатические ганглии (рис. 8). Произведено удаление III–IV поясничных ганглиев. Дренирование брюшной полости. Швы на раны. Кровопотеря 50 мл.

Результат: Общая продолжительность операции составила 1 час 20 минут. Пациент был экстубирован через 15 минут на операционном столе, переведен в отделение сердечно-сосудистой и рентген-хирургии. Через 3 часа после операции пациенту разрешен прием жидкости и пищи. Дренаж удален через 12 часов после операции, и пациент вертикализирован. Самостоятельный стул через 18 часов. Уже в раннем послеоперационном периоде (через 2 часа) пациент отмечает потепление конечности, боли в покое прошли, потребности в анальгетиках уменьшились, трамадол назначался только в первые сутки после операции. Трофическая язва на стопе очистилась, активно гранулирует, началась краевая эпителизация. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на 6-е сутки на амбулаторное долечивание по месту жительства.

Рисунок 7. Ангиография пациента Ш.

Рисунок 8. Поясничный ганглий (указан стрелкой)

Обсуждение

Общепризнанной тенденцией в хирургии является разработка и внедрение малоинвазивных операционных техник. В сосудистой хирургии традиционно основное внимание было направлено на эндоваскулярные методы реваскуляризации и протезирования малопротяженных участков пораженной аорты ². Однако в нескольких центрах были апробированы и лапароскопические методики реконструкции при поражении аортоподвздошных сегментов ^7-8, но технические трудности, связанные с этими процедурами, и отсутствие навыков лапароскопической хирургии у сосудистых хирургов ⁹ препятствуют их широкому распространению. В этом плане интересными представляются работы S. Bruls и др. ^3-4, где впервые рутинно внедрена лапароскопия как при атеросклеротическом поражении, так и при аневризмах брюшного отдела аорты.

В связи с техническими трудностями формирования анастомоза «аорта — протез» классическими лапароскопическими инструментами ряд исследователей объединили лапароскопическую резекцию аорты с мануальным формированием сосудистого анастомоза.

A.Q. Howard и др. ⁷ описали технику протезирования брюшного отдела аорты сочетанием лапароскопической резекции с мини-лапаротомией (10 см) для наложения анастомоза. R. Kolvenbach и Da Silva независимо друг от друга предложили мануально-ассистированный метод операций на аорте, при котором резекция выполняется лапароскопически, но одна рука хирурга находится в брюшной полости для ассистирования при наложении сосудистого анастомоза, в то время как пневмоперитонеум поддерживается использованием специализированного герметичного рукава ^10-11.

В апробированной и внедренной в Клинике Башкирского государственного медицинского университета роботизированной хирургической системе Da Vinci реализованы технические решения, необходимые для заключительного этапа реконструкции аорты, и, таким образом, устраняется необходимость в дополнительном абдоминальном или забрюшинном доступе ¹².

Наиболее важным достижением является семь степеней свободы движения хирургических инструментов, полностью имитирующих объем движений человеческого запястья. Традиционные лапароскопические инструменты имеют только четыре степени свободы, что ограничивает их маневренность ¹³. Помимо этого, вид оперативного поля, предоставляемого роботизированной системой, является трехмерным, в отличие от двумерного изображения, обеспечиваемого лапароскопическими мониторами ¹⁴. Однако ограничения на проведение операции с использованием роботизированной системы все еще существуют, самым главным из которых является отсутствие обратной тактильной связи. На первых этапах освоения данной техники это может приводить к повреждению ткани и, как следствие, несостоятельности анастомозов. Однако по мере улучшения хирургических навыков происходит компенсация отсутствия обратной тактильной связи пространственным трехмерным представлением ¹⁵.

Приведенные клинические случаи собственного опыта робот-ассистированных операций в сосудистой хирургии показали хорошие ближайшие результаты в сочетании с минимальной травматичностью, позволяющие сократить длительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии и стационаре.

Несмотря на относительно небольшое количество медицинских центров, где имеется возможность использовать хирургическую систему Da Vinci, авторы отмечают аналогичные положительные ранние и благоприятные отсроченные результаты для сосудистых ^16-17 и кардиохирургических операций ¹⁸.

Заключение

Робот-ассистированная хирургическая система Da Vinci, являясь самой совершенной в области эндоскопической хирургии, позволяет проводить оперативное вмешательство с минимальной кровопотерей и травматизацией тканей, что способствует сокращению послеоперационного и восстановительного периодов.