Отдаленные результаты робот-ассистированных и лапароскопических операций при кардиофундальных и субтотальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
Введение
Рефлюкс-эзофагит (РЭ) является распространенным заболеванием органов ЖКТ, существенно влияющим на качество жизни (КЖ) пациентов [1]. Регулярные изжогу, отрыжку воздухом и срыгивание ощущают до 30–40% взрослого населения развитых стран [1, 2]. Медика ментозное лечение, направленное на купирование симптомов РЭ способно улучшить КЖ. Однако, при сочетании РЭ и ГПОД эффективность консервативного лечения значительно снижается, а в 40% наблюдений лекарственная терапия не приносит положительного эффекта [3]. В данном случае прибегают к хирургическому лечению, которое само по себе может существенно повлиять на КЖ пациентов. Активное развитие малоинвазивных технологий в последние десятилетия привели к прогрессивном у увеличению числа антирефлюксных операций. Вместе с тем выросло и количество публикаций, посвященных неудовлетворительным результатам и снижению КЖ после хирургического лечения, даже в случаях эффективности в устранении симптомов гастро-эзофагеального рефлюкса [4]. Особую категорию составляют пациенты с большими ГПОД, хирургическое лечение которых сопряжено с увеличением травматичности и сложности манипуляций в заднем средостении [5]. В актуальной мировой литературе можно найти данные об улучшении результатов хирургического лечения таких пациентов за счет применения роботизированных хирургических комплексов [6–8]. Целью нашей работы стало изучение отдаленных результатов робот-ассистированных (РА) и лапароскопических антирефлюксных операций у пациентов с кардиофундальными и субтотальными ГПОД и, в частности, показателей КЖ.
Материалы и методы
В исследование включены 62 пациента, оперированных в клинике факультетской хирургии Сеченовского университета в период с 2015 по 2021 гг. Критериями включения стали: наличие первичной кардиофундальной или субтотальной ГПОД в сочетании с РЭ; неэффективность консервативного лечения; отсутствие сопутствующих хирургических заболеваний, потребовавших симультанного вмешательства; доступность больного для проведения контрольного обследования и анкетирования опросниками оценки КЖ.
В основную группу были включены 32 пациента, которым была выполнена робот-ассистированная фундопликация (РАФ) в модификации А. Ф. Черноусова. Формирование антирефлюксной манжетки дополняли крурорафией: задней (n = 30 (94%)), задней и передней (n = 10 (31%)). Средний возраст пациентов составил 57,2 (± 1,9) лет; гендерное соотношение мужчин и женщин было 13 (41%) и 19 (59%) соответственно; средний индекс массы тела (ИМТ) составил 29,9 (± 0,71) кг/м2.
Типичные жалобы на изжогу предъявляли 20 (63%) больных, на дискомфорт за грудиной – 17 (53%), отрыжку воздухом – 16 (50%), срыгивание съеденной пищи отмечали 19 (59%) пациентов. У 8 (25%) пациентов (с субтотальной ГПОД) была дисфагия 1–2 степени, обусловленная наличием большого объема желудка в заднем средостении и компрессией пищевода.
Среди сопутствующих заболеваний были диагностированы сердечно-сосудистые – у 23 (72%) пациентов, гастроэнтерологические – у 20 (63%), бронхолегочные – у 9 (28%) и эндокринные – у 6 (19%) пациентов. В соответствии с системой предоперационной классификации физического статуса пациентов американского общества анестезиологов преобладали пациенты I (44%) и II (47%) классов физического здоровья.
У всех больных по данным ЭГДС были выявлены признаки эзофагита различной степени тяжести (эндоскопическая классификация РЭ А. Ф. Черноусова, 1973 г.): средней – 10, легкой – 22. По результатам рентгенологического исследования (согласно классификации Б. В. Петровского и соавт., 1963 г.) кардиофундальная грыжа была диагностирована у 21 (66%) пациента, субтотальная у 11 (34%) больных.
В группу сравнения вошли 30 пациентов, удовлетворяющие критериям включения, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация (ЛФ) в модификации А. Ф. Черноусова. При этом обе группы были статистически однородными по возрастным, гендерным и клиническим характеристикам (табл. 1).
С целью изучения отдаленных результатов все пациенты были обследованы в срок от 6 до 44 месяцев от момента хирургического лечения. Контрольное обследование включало: консультативный прием; рентгенологическое и эндоскопическое исследования; pH-импедансметрию (при наличии показаний); оценку КЖ с применением двух анкет-опросников, принятых в мировом медицинском сообществе и валидизированных для применения в Российской Федерации.
Для оценки КЖ мы использовали неспецифический опросник SF-36 (Th e Short Form-36), который позволяет оценить душевное и физическое благополучие пациентов с различными заболеваниями. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физический компонент (ФК), ролевая деятельность (РД), интенсивность боли (ИБ), общее здоровье (ОЗ), жизненная активность (ЖА), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное состояние (РЭС) и психическое здоровье (ПЗ). Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.
Для оценки симптомов РЭ применяли опросник GERD-HRQL (Health- Related Quality of Life in Patients with Gastroesophageal Refl ux Disease), который был разработан профессором В. Велановичем (США) и в дальнейшем адаптирован и валидизирован для Российской Федерации. Он состоит из 11 вопросов: первые 10 вопросов касаются симптомов, так или иначе связанных с РЭ. Варианты ответов представляют собой шкалы Ликерта от 0 до 5 баллов для оценки того, насколько беспокоит пациента та или иная проблема/симптом (0 – проблема/симптом отсутствует, 5 – проблема/симптом приводит к потере трудоспособности, не позволяет заниматься повседневной деятельностью). При обработке данных определяли суммарный показатель по опроснику – это сумма баллов по 10 симптомам/пробле- мам. Сумма баллов, равная 0, является наилучшим из возможных значений, а сумма баллов, равная 50, – самым худшим. Последний вопрос, касающийся оценки удовлетворенности пациента своим состоянием, включает 3 варианта ответа – «удовлетворен(а)», «и да и нет» или «не удовлетворен(а)».
Таблица 1. Основные клинические характеристики пациентов (n=62)
| Показатель | РАФ* (n=32) | ЛФ* (n=30) |
|---|---|---|
| Возраст, годы | 57,2 (± 1,9) | 58,9 (± 1,6) |
| Мужчины/женщины, n (%) | 13 (41%) / 19 (59%) | 10 (33%) / 20 (67%) |
| ИМТ, кг/м2 | 29,9 (± 0,71) | 30,2 (± 0,61) |
| Классификация ASA, n (%) | ||
| I | 14 (44%) | 15 (50%) |
| II | 15 (47%) | 13 (43%) |
| III | 3 (9%) | 2 (7%) |
| Сопутствующие заболевания, n (%) | ||
| Сердечно-сосудистые | 23 (72%) | 24 (80%) |
| Бронхолегочные | 9 (28%) | 10 (33%) |
| Гастроэнтерологические | 20 (63%) | 15 (50%) |
| Эндокринные | 6 (19%) | 8 (27%) |
| Симптомы, n (%) | ||
| изжога | 20 (63%) | 22 (73%) |
| отрыжка воздухом | 16 (50%) | 15 (50%) |
| дискомфорт и боль за грудиной | 17 (53%) | 14 (47%) |
| срыгивание | 19 (59%) | 15 (50%) |
| дисфагия | 8 (25%) | 6 (19%) |
| Виды ГПОД**, n (%) | ||
| кардиофундальная | 21 (66%) | 19 (63%) |
| субтотальная | 11 (34%) | 11 (37%) |
| Рефлюкс-эзофагит, n (%) | ||
| легкой степени тяжести | 10 (31%) | 11 (37%) |
| легкой степени тяжести | 22 (69%) | 19 (63%) |
Примечание:
*РАФ — робот- ассистированная фундопликация;
*ЛФ — лапароскопическая фундопликация;
* классификация ГПОД Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина, 1963 г.
Результаты
При изучении жалоб и особенностей течения всего послеоперационного периода на консультативном приеме 2 (6%) из 32 пациентов, которым была выполнена РАФ, отмечали периодическую изжогу и чувство дискомфорта в эпигастрии. При проведении рентгеноскопии у этих пациентов антирефлюксная манжетка функционировала адекватно, а по данным ЭГДС не было выявлено воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода. Этим пациентам была выполнена суточная PH-импедансометрия, по данным которой индекс DeMeester был менее 14,72. В группе ЛФ подобные жалобы отмечали 4 пациентов (13%), среди которых только у 1 (3%) пациента выявлены эндоскопические признаки РЭ легкой степени тяжести при нормально функционирующей антирефлюксной манжетке по данным рентгенологического исследования. Показатели PH-импедансометрии у этих 4-х пациентов были в пределах нормальных значений. Основной жалобой пациентов стало периодическое вздутие живота, возникающее после еды: его отмечали 10 (31%) пациентов группы РАФ и 9 (30%) пациентов группы ЛФ. Периодически возникающую тошноту отмечали 4 (12%) и 3 (10%) пациентов РАФ и ЛФ групп соответственно. В отдаленном периоде ни у одного из пациентов не было выявлено клинических признаков дисфагии.
При рентгенологическом исследовании у 9 (28%) пациентов группы РАФ и 11 (37%) пациентов группы ЛФ в положении Тренделенбурга отмечалась миграция пищеводно-желудочного перехода выше уровня диафрагмы. Несмотря на это, все проводимые пробы с повышением внутрибрюшного давления не выявили рефлюкса содержимого желудка в пищевод, и в 100% наблюдений была констатирована адекватная работа антирефлюксной манжетки даже при ее расположении в заднем средостении.
Результаты эндоскопического исследования выявили по 1 (3%) пациенту из каждой группы с признаками РЭ легкой степени тяжести. При этом у пациента группы РАФ не было клинических проявлений рефлюкса, и воспалительные изменения слизистой пищевода стали случайной диагностической находкой. Пациент группы ЛФ отмечал жалобы на периодическую изжогу до 2х-3х раз в неделю и сам объяснял это нарушением диеты.
Для комплексной оценки отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с кардиофундальными и субтотальными ГПОД были применены опросники качества жизни и проведено их сравнение с группой из популяции «условно здоровых» людей. Данная выборка (n=30) была сформирована из пациентов клиники факультетской хирургии с доброкачественными заболеваниями молочных желез и небольшими грыжами передней брюшной стенки, не имеющих в анамнезе заболеваний гастроэнтерологического профиля. Согласно результатам анкетирования пациентов обеих групп с применением неспецифического опросника SF-36 качество жизни пациентов после РА и лапароскопических антирефлюксных операций не различалось и было сопоставимо с «группой здоровых людей» (рис. 1, табл. 2).
Для оценки симптомов РЭ применяли опросник GERD-HRQL, суммарный показатель которого в группе РАФ составил 2,53 ± 5,1 балл, а в группе ЛФ – 5,23 ± 9,4 балл (рис. 2). Разница в итоговых значениях не имела статистической значимости (p-value = 0,321), а суммарный показатель группы «условно здоровых» составил 2,41± 4,3 балла. Суммарный показатель удовлетворенности своим состоянием здоровья составили 1,125 в группе РАФ и 1,267 в группе ЛФ, что так же не имело статистически значимой разницы (p-value = 0,33).
Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей качества жизни пациентов в отдаленном периоде по данным опросника SF-36
| ФК* | РД* | ИБ* | ОЗ* | ЖА* | СФ* | РЭС* | ПЗ* | |
| РАФ | 85,62 | 84,38 | 86,16 | 56,06 | 48,59 | 92,21 | 79,06 | 63,87 |
| ЛФ | 81,83 | 88,33 | 82,84 | 54,41 | 49,33 | 91,61 | 84,37 | 62,73 |
| p-value | 0,565 | 0,525 | 0,622 | 0,117 | 0,499 | 0,885 | 0,492 | 0,603 |
| Здоровые** | 89,16 | 93,75 | 87,16 | 61,08 | 53,75 | 89,58 | 85,32 | 61,83 |
Примечания: *cоставляющие опросника SF-36: ФК – физический компонент; РД – ролевая деятельность; ИБ – интенсивность боли; ОЗ – общее состояние здоровья; ЖА – жизненная активность; СФ – социальное функционирование; РЭС – ролевое эмоциональное состояние; ПЗ -психическое здоровье.
**здоровые – выборка (n=30) «условно здоровых» пациентов без заболеваний гастроэнтерологического профиля в анамнезе.
Обсуждение
Полученные результаты позволяют оценить эффективность и безопасность лапароскопических и РА антирефлюксных операций в лечении РЭ и ГПОД в отдаленном периоде. После комплексного обследования пациентов мы не выявили ни одного рецидива заболевания в обеих группах. Под термином «рецидив заболевания» мы понимаем совокупность жалоб (изжога, отрыжка и др.) и диагностических данных (ЭГДС, рентгеноскопия, PH-импедансометрия), свидетельствующих о рецидиве гастроэзофагеального рефлюкса. Однако в обеих группах были пациенты, которые субъективно отмечали периодическую изжогу при адекватно функционирующей манжете. После коррекции диеты и назначения медикаментозной терапии симптомы были купированы.
При анализе мировой литературы мы нашли достаточно противоречивые данные о частоте рецидивов заболевания. Maret-Ouda J и соавт., в своем исследовании, включившем 2655 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая антирефлюксная операция, сообщают об уровне рецидива заболевания в 17,7% [8]. При этом только 2,9% (n=77) пациентов были оперированы повторно, а 14,8% (n=393) пациентам была назначена медикаментозная терапия. Наибольший риск рецидива ассоциировался с женским полом, возрастом и коморбидным статусом пациентов.
В исследовании Hoshino M. И соавт., оценивающем эффективность лапароскопической фундопликации Nissen в лечении 215 пациентов с РЭ и ГПОД разной степени тяжести (на основании нового Лионского консенсуса) сообщается об уровне рецидива заболевания в 6–15% [9]. При этом авторы принимают четкие критерии для определения «рецидива» – наличие в послеоперационном периоде ГПОД в сочетании с эрозивным эзофагитом (класс А и более по Лос-Анджелесской классификации). В нашем исследовании мы констатировали у отдельных пациентов обеих групп жалобы на периодическую изжогу, а также у 2 пациентов признаки эзофагита легкой степени тяжести. Кроме того, практически у трети пациентов обеих групп по данным рентгеноскопии мы отмечали смещение уровня кардиоэзофагеального перехода и манжеты выше уровня диафрагмы, что по мнению некоторых авторов должно трактоваться как «рецидив». Стоит отметить, что при этом у всех пациентов антирефлюксная функция фундопликационной манжетки оставалась адекватной даже при нахождении ее в заднем средостении. В связи с этим мы согласны с термином «рентгенологический рецидив ГПОД» для таких случаев, однако акцентируем внимание на ключевом значении клинической картины и наличия доказанного инструментальными исследованиями гастроэзофагеального рефлюкса.
Что касается сравнения показателей КЖ, то результаты исследования Lang F и соавт., свидетельствуют об одинаковой эффективности обеих методик [10]. Результаты наблюдения пациентов в течение 12 лет после перенесенных РА и лапароскопических фундопликаций свидетельствуют о сравнимых показателях согласно шкалам GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) – 2.1 ± 0.7 и 2.2 ± 1.3 соответственно (p = 0.740) и QOLRAD (Quality of Life in Refl ux and Dyspepsia questionnaire) – 6.4 ± 1.2 и 6.4 ± 1.5 соответственно (p = 0.656).
В нашем исследовании мы применяли неспецифический опросник SF-36, показатели которого были схожими в обеих группах и не имели существенных отличий от «условно здоровой группы». По результатам специфического опросника GERD-HRQL мы получили лучшие результаты в группе РАФ (2,53 ± 5,1 против 5,23 ± 9,4,), однако разница не имела статистической значимости (p = 0,321).
Выводы
РА и лапароскопическая фундопликация в модификации А. Ф. Черноусова одинаково эффективны в лечении РЭ и ГПОД в отдаленном периоде и обеспечивают хорошие показатели качества жизни, статистически не отличающиеся между собой. Показатели специфического опросника GERD-HRQL свидетельствуют о возможном преимуществе РА операций при кардиофундальных и субтотальных ГПОД и РЭ, однако для получения убедительных данных необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований.
