Особенности лапароскопической и робот-ассистированной сакрокольпопексии при хирургической коррекции пролапса гениталий
Резюме
Пролапс гениталий представляет собой важную медико-социальную проблему. «Золотым стандартом» хирургического лечения апикального пролапса является сакрокольпопексия (SCP). Среди малоинвазивных доступов данной операции выделяют лапароскопическую (LsSCP) и робот-ассистированную сакрокольпопексию (RASCP). К преимуществам RASCP можно отнести точность манипулирования, относительную простоту обучения манипулирования на хирургическом роботе, возможность работы в труднодоступных местах женского таза. Недостатки RASCP: более продолжительное время работы в операционной и интенсивность послеоперационной боли по сравнению с обычной лапароскопией. Срок госпитализации, кровопотеря, осложнения, анатомические и функциональные результаты значительно не отличаются от таковых при LsSCP.
Введение
Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) представляет собой гинекологическую патологию, при которой органы малого таза пролабируют в просвет влагалища или выходят за пределы половой щели на поздних стадиях [1]. В течение нескольких десятилетий данная патология остается актуальной проблемой не только для гинекологов, но и для врачей смежных специальностей [2, 3, 4]. ОиВВПО в основном распространено среди пожилых женщин, но может диагностироваться и в репродуктивном возрасте, усугубляться с течением времени [5, 6, 7]. Каждая четвертая женщина старше 60 лет имеет различные формы генитального пролапса [3, 8], при этом каждая девятая женщина старше 60 лет оперируется по поводу ОиВВПО и (или) стрессовой формы недержания мочи [9]. В США и в Европе общее количество женщин, страдающих пролапсом гениталий, составляет 36 млн [10]. По поводу данной патологии в США ежегодно выполняются более 200 тыс. оперативных вмешательств [11], а частота хирургической коррекции ОиВВПО колеблется от 1,5 до 4,9 случая на тысячу женщин ежегодно [12, 13, 14]. В России распространенность пролапса гениталий у женского населения старше 50 лет составляет 40 % [15, 16] и занимает третье место среди показаний к плановому оперативному лечению [3, 17, 18]. В связи с увеличением продолжительности жизни женщин отмечается рост ОиВВПО, тенденция к «омоложению» заболевания, увеличивается число осложненных и рецидивирующих и форм данной патологии [16, 19, 20]. Среди факторов риска развития ОиВВПО выделяют роды, пожилой возраст и ожирение [3]. Ряд работ доказывают, что пациентки с избыточной массой тела и ожирением наиболее подвержены возникновению ОиВВПО [21, 22], а необходимость в оперативном лечении генитального пролапса у женщин с индексом массы тела (ИМТ) более 26 кг/м2 значительно возрастает по сравнению с женщинами с низкими значениями ИМТ [23]. Большинство исследователей считают вагинальные роды пусковым моментом в возникновении несостоятельности тазового дна в связи с травматизации структур тазовой диафрагмы [24, 25]. Травма тазового дна при родах через естественные родовые пути наблюдается в 6,5–50% случаев [26, 27]. Следует понимать, что и «нетравматичные» роды могут формировать пролапс гениталий за счет скрытых повреждений диафрагмы таза [28, 29].
Условно можно выделить три теории формирования ОиВВПО:
1. необратимые изменения в mm. levator ani, которые подтверждаются при электромиографии, позволяющей выявить нервно-мышечные нарушения тазового дна [30];
2. несинхронное функционирование mm.levator ani в результате нарушения их иннервации на уровне спинного мозга или непосредственно мышечной травмы в родах [31];
3. интегральная теория, которая была разработана P.E. Papa Petros и U. Ulmsten в 1996 году [31]. Ее суть заключается в том, что подвергшиеся перерастяжению связки влияют на формирование генитального пролапса и приводят к дисфункции тазового дна. Например, в подавляющем большинстве случаев растяжение крестцово-маточных связок приводит к формированию ректальной инвагинации, обструктивной дефекации, никтурии, «идеопатическому» недержанию кала, тазовых болей и ургентным расстройствам мочеиспускания [33, 34]. Правильная анатомия и физиологичное функционирование органов малого таза достигаются за счет совместного действия в тазовом дне трех разнонаправленных сил: в направлении кпереди действуют передние пучки mm.levator ani; кзади — задние пучки mm.levator ani; книзу — mm.longitodinalis recti. Равновесие между данными разнонаправленными силами согласно интегральной теории обеспечивается только при адекватном функционировании связочного аппарата тазового дна.
Методы лечения
Наиболее распространенным методом консервативного лечения ОиВВПО является применение пессариев. Они в основном нашли свое применение среди пожилых, соматически отягощенных женщин. В настоящее время неоспорим тот факт, что хирургическая коррекция генитального пролапса является основным методом лечения ОиВВПО [35, 36, 37]. На данный момент насчитываются от 200 до 500 вариантов оперативного лечения данной патологии [38, 39, 40]. Такое число оперативных вмешательств объясняется высокой частотой рецидивов пролапса гениталий, нарушений функции прямой кишки и мочевого пузыря, сексуальных расстройств [35, 40], которые встречаются у каждой третьей пациентки в течение трех лет после хирургической коррекции [33, 41]. Особое место занимают пациентки с выпадением купола влагалища, ранее перенесшие экстирпацию матки (от 0,3 до 45 %). Наиболее распространенной хирургической методикой коррекции выпадения купола влагалища, выполняемой вагинальным доступом, является сакроспинальная фиксация, при которой купол влагалища фиксируется к сакроспинальной связке, как правило, справа или реже с обеих сторон. Данная операция высокоэффективна, однако существует риск формирования цистоцеле, повреждения пудендального сосудисто-нервного пучка. При лапаротомном доступе свод влагалища фиксируется к брюшной стенке, связкам Куппера или к продольной пресакральной связке на уровне промонториума. Несмотря на то что лапаротомный доступ несколько превосходит влагалищный по анатомическим результатам, он сопряжен с большей травматичностью и, как следствие, требует более продолжительного срока госпитализации [42]. «Золотым стандартом» хирургической коррекции апикального пролапса гениталий с использованием сетчатого импланта, по мнению ряда авторов, является сакрокольпопексия (SСP) [43, 44, 45, 46]. Первая лапаротомная SCP была выполнена в Париже в 1957 году специалистами Huguier и Scali [46, 47]. С ц е л ь ю л и к в и д а ц и и выраженного натяжения между влагалищем и продольной пресакральной связкой в 1962 году впервые стали использовать синтетический имплант. В настоящее время SCP выполняется абдоминальным, лапароскопическим и робот-ассистированным доступами. Техника лапароскопической SCP (LsSCP) впервые была описана Wattiez в 1991 году [48]. Хорошие анатомические результаты отмечены в 74–98 % случаях и, в отличие от вагинальной сакроспинальной фиксации, значительно реже наблюдаются рецидивы пролапса и диспареуния [49]. К преимуществам лапароскопии следует отнести лучшую визуализацию анатомических структур за счет увеличения изображения, удобство выполнения гемостаза и диссекции тканей. При лапароскопии по сравнению с абдоминальным доступом снижается травматизация тканей и интенсивность боли в послеоперационном периоде, короче сроки госпитализации и реабилитации. Среди недостатков можно выделить более продолжительное время операции и кривой обучения хирургической бригады [50]. Особое место в развитии малоинвазивной хирургии с 1999 года занимает робототехника, позволяющая выполнять сложные оперативные объемы в труднодоступных анатомических областях [51].
e-mail: medalfavit@mail.ru
