Многолетний опыт робот-ассистированных антирефлюксных оперативных вмешательств при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

Введение

Согласно данным Всемирной организации гастроэнтерологов (World Gastroenterology Organization, WGO, 2015), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является самым распространенным гастроэнтерологическим заболеванием, обусловливая наличие диспептических симптомов и снижение качества жизни у 18–46% населения развитых стран, в том числе Российской Федерации [1]. Следует отметить, что большинство эпидемиологических данных основано на оценке клинической картины состояния пациентов, предъявляющих жалобы на диспептические проявления. Отчасти это связано с тем, что описание и номенклатура симптомов ГЭРБ различаются в зависимости от региональных особенностей диагностики, а также с тем, что диспептические симптомы могут быть аналогично описаны у пациентов с различной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональную и моторную диспепсию, а также непосредственно ГЭРБ. Тем не менее данные о распространенности диспептических симптомов во всем мире не теряют своей актуальности, поскольку имеют претестовую вероятность связи с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР).

Несмотря на широкую эпидемиологию заболевания и доступность диагностических ресурсов, отсутствие стандартизированного подхода к данной группе пациентов обусловливает невозможность поддержания единого протокола тактики ведения больных, что зачастую приводит к несвоевременному обращению пациентов к специалистам узкого профиля при наличии уже сформировавшихся осложнений заболевания. Актуальность данной проблемы наглядно иллюстрируется статистическими данными, указывающими на развитие воспалительных изменений в пищеводе (катаральный рефлюкс-эзофагит, эрозии и язвы пищевода) у 45–80% пациентов с длительно текущей ГЭРБ [2].

Медикаментозная терапия ГЭРБ, направленная на подавление повышенной кислотности желудочного содержимого за счет ингибиторов протонной помпы (ИПП), является основным направлением лечения данной группы пациентов в большинстве случаев, однако результаты многочисленных исследований демонстрируют высокий процент развития рецидива заболевания в ранние сроки после прекращения приема лекарственных препаратов, а также наличие рефрактерности к приему антисекреторных средств у ряда больных с эзофагитом [3]. В связи с высокой частотой развития осложнений затяжного течения ГЭРБ на фоне неэффективности медикаментозного подавления секреции соляной кислоты одной из наиболее важных задач в ведении пациентов с рефлюкс-эзофагитом является установление факта затяжного рефрактерного течения ГЭРБ и определение показаний к хирургическому вмешательству.

По мнению экспертов, отсутствие удовлетворительного симптоматического ответа на введение стандартных доз ИПП, подтвержденное суточным внутрипросветным pH-мониторингом (в том числе с целью исключения диагноза функциональной изжоги), принято рассматривать как неэффективность антисекреторной терапии [4, 5]. Помимо этого, целевой группой пациентов, которым показано проведение оперативного лечения, являются молодые пациенты с гипотензией нижнего пищеводного сфинктера, что обусловливает непереносимость ИПП, а также контингент сниженного комплаенса относительно регулярного длительного приема препаратов [6, 7]. Достоверными показаниями к выполнению антирефлюксных оперативных вмешательств являются осложнения ГЭРБ, такие как тяжелый эзофагит класса C и D (Los Angeles Classification, 1994), доброкачественная пептическая стриктура при неэффективности медикаментозной терапии, а также объемная регургитация, вызывающая типичные гастроэнтерологические или атипичные симптомы (например, хронический кашель, манифестация бронхиальной астмы, висцерокардиальный синдром Бергмана при развитии приступов симуляции стенокардии или нарушения сердечного ритма) [8]. Стойкий рефлюкс слабокислого или щелочного желудочного содержимого через несостоятельный нижний пищеводный сфинктер также подлежит хирургической коррекции [9, 10].

Помимо этого, в качестве неоспоримого показания к оперативному лечению рассматривается изменение нормальной анатомии зоны кардиоэзофагеального перехода, в частности наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) при наличии стойкой клинической симптоматики, а также наличие рубцовых изменений пищевода с проксимальной дилатацией его просвета, так как приводящие к рефлюксу анатомические дефекты неустранимы посредством консервативных терапевтических мероприятий [11].

На сегодняшний день развитие малоинвазивных антирефлюксных технологий, в частности лапароскопического направления, обеспечило широкую интеграцию роботизированного хирургического комплекса DaVinci (Intuitive Surgical Inc., США), что позволяет рассматривать методику робот-ассистированной фундопликации по Ниссену в качестве оптимального подхода к выполнению антирефлюксных вмешательств [12].

В настоящее время в мире накоплен небольшой опыт применения роботизированных хирургических комплексов в лечении пациентов с рефлюкс-эзофагитом и ГПОД, при этом результаты ретроспективных исследований робот-ассистированных вмешательств ограничены малой выборкой пациентов и, как следствие, недостаточно достоверной оценкой параметров течения послеоперационного периода. Несмотря на это, данные мировой литературы демонстрируют несомненную безопасность и эффективность указанной методики, что сделало актуальным включение в настоящее исследование результатов многолетнего опыта лечения больных с ГЭРБ и ГПОД с применением методики робот-ассистированной фундопликации по Ниссену с целью проведения многофакторного анализа интраоперационных и послеоперационных результатов и оценки объективного периоперационного статуса больных с учетом динамики показателей, определяющих качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Материал и методы

Группой авторов проведена ретроспективная оценка результатов непосредственных и отдаленных клинических наблюдений, а также архивных данных пациентов, оперированных с октября 2016 г. по май 2022 г. на базе ГБУЗ ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ. В исследование вошли 183 пациента, которым была выполнена робот-ассистированная лапароскопическая фундопликация (РАЛФН) по Ниссену с формированием свободной короткой манжеты (по типу short floppy Nissen) на платформе DaVinci Si (Intuitive Surgical Inc., США). Диагноз был установлен на основании жалоб, данных анамнеза лабораторных и инструментальных исследований. Основополагающим критерием включения пациентов в исследование явился диагноз верифицированной ГЭРБ (в том числе на фоне ГПОД), не поддающейся консервативной медикаментозной терапии в течение 8–12 нед, а также наличие параэзофагеальной ГПОД. Дополнительными критериями включения пациентов в исследование являлась их высокая комплаентность к оперативному лечению.

Характеристика групп исследования

Среди оперированных пациентов распределение по гендерному признаку продемонстрировало соотношение мужчин и женщин 1:1,4, среди них 77 (42%) мужчин и 106 (58%) женщин. Средний возраст прооперированных пациентов составил 44,8±7,3 года. Таким образом, подавляющее большинство участников исследования составили пациенты трудоспособного возраста. Индекс массы тела (ИМТ) пациентов до операции составил 25,8±2,4 кг/м².

В зависимости от физического статуса пациенты были подразделены на группы по шкале ASA Physical Status Classification System, тяжесть сопутствующих заболеваний, согласно классификации, отвечала 1–3-му классу (23,0% пациентов с ASA-1; 65,5% пациентов с ASA-2; 11,5% пациентов с ASA-3), при этом больные с ASA-4 соответствовали критериям исключения. Основные характеристики групп исследования представлены в табл. 1.

Поскольку этиология затяжного течения ГЭРБ среди участников исследования была обусловлена различными патогенетическими механизмами, все пациенты были разделены на группы в зависимости от первичного диагноза. Для пациентов, у которых в ходе предоперационного обследования была верифицирована ГПОД, проведено распределение в соответствии с классификацией SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, 2013) [8]. Среди участников, не вошедших в данные группы, отдельно выделены пациенты с тяжелым сопутствующим эзофагитом, соответствующим классам C и D, согласно классификации Los Angeles (1994) [13]. Помимо этого, в распределении было учтено количество пациентов с диагнозом пищевода Барретта. Распределение больных по основному диагнозу представлено в табл. 2.

Анализ сопутствующих заболеваний участников исследования с учетом клинически выраженной патологии жизненно важных систем и органов (усугубляющей тяжесть основного заболевания, увеличивающей риск хирургического вмешательства или анестезиологического пособия, оказывающей влияние на течение послеоперационного периода, требующей проведения симультанной консервативной коррекции) продемонстрировал преобладание заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем [хронической бронхообструктивной болезни легких (ХОБЛ), хронического бронхита, бронхиальной астмы], при этом полиморбидное состояние было отмечено у 114 (62,3%) больных общей группы.

Изучение структуры клинической симптоматики выявило схожие паттерны среди участников исследования независимо от основного диагноза, продемонстрировав преобладание жалоб на диспептические симптомы, возникающие после употребления пищи, при наклоне, в ночное время, а также наличие боли различной интенсивности и локализации более чем у 80% больных, симптомы дисфагии более чем у 10% больных. Кроме этого, более 40% больных предъявляли жалобы на потерю массы тела и, как следствие, ощущение слабости.

Распределение больных на основании продолжительности заболевания с момента выявления первых симптомов до поступления в хирургический стационар выявил, что более 25% лечились консервативно без убедительной положительной динамики в сроки от 3 до 10 лет и более, при этом у части из них в указанные сроки сформировались осложнения ГЭР, включая развитие метаплазии нижней трети пищевода (пищевода Барретта) у 11 (6,0%) пациентов, а также тяжелого рефлюкс-эзофагита класса D по классификации Los Angeles (2014) у 21 (11,5%) пациента. Данные о длительности течения заболевания у участников исследования представлены в табл. 3.

С целью объективизации диагноза все участники исследования были обследованы по единому протоколу комплексного предоперационного диагностического обследования, направленного на уточнение характеристики ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита, верификации ГПОД и определения вида грыжи, а также наличия
и степени тяжести осложнений [рентгенографическое исследование пищевода и желудка с пероральным контрастированием, диагностическая эзогастродуоденоскопия (ЭГДС) с забором биопсийного материала с последующим гистологическим исследованием, 24-часовой рН-мониторинг]. Поскольку в качестве первичного диагноза у 94% пациентов с затяжным течением ГЭРБ выявлялась ГПОД, особую позицию на диагностическом этапе занимало рентгенологическое исследование, включающее рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка с пероральным контрастированием.

Таким образом, на основании результатов предоперационного обследования показаниями к выполнению антирефлюксных вмешательств среди участников исследования явились аксиальные и параэзофагеальные ГПОД, а также выраженные воспалительные изменения пищевода (эрозивный, эрозивно-фибринозный и эрозивно-геморрагический эзофагит) как следствие развития тяжелого рефлюкс-эзофагита класса C и D по классификации Los Angeles (2014), а также верификация метаплазии нижней трети пищевода (пищевод Барретта).

Хирургическая техника

Оперативное вмешательство, направленное на формирование свободной манжеты по типу short floppy Nissen выполняется по следующей схеме.

Пациент располагается на операционном столе без разведения нижних конечностей. Непосредственно перед операцией осуществляется установка назогастрального зонда и катетера в мочевой пузырь. После обработки операционного поля выполняется установка троакаров (схема расположения троакаров для РАЛФН представлена на рис. 1). Подобное расположение троакаров с сохранением расстояния между ними не менее 10 см необходимо для предотвращения конфликта между роботическими манипуляторами при движении. В эпигастральной области устанавливается дополнительный троакар № 5 диаметром 12 мм для ассистента с целью введения печеночного ретрактора (лепестковый или типа Golf Finger) для тракции левой доли печени вверх и обеспечения адекватной экспозиции «зоны интереса», дополнительных инструментов (аспиратор-ирригатор, игла с лигатурой, аппликатор, эндоскопический контейнер), а также для извлечения из брюшной полости грыжевого мешка и фрагментов жировой ткани.

Пациент переводится в положение Фаулера (Fowler,1906) с расположением оптики по типу «взгляд сверху», после чего осуществляется этап докинга хирургической системы с изоляцией манипуляторов стерильными рукавами – дрепами. Помощник, управляя электроприводом, подводит консоль с манипуляторами с головного конца операционного стола. Блокировка консоли от несанкционированного движения осуществляется автоматически после закрепления на троакаре оптического манипулятора, поэтому он подключается первым посредством 2 бранш, зажимающих троакар ниже его головки. После этого в брюшную полость вводится видеолапароскоп (30° оптика). Далее к троакарам под визуальным контролем подключаются рабочие манипуляторы: через манипулятор № 1 вводятся ножницы с возможностью монополярной коагуляции, через манипулятор № 3 – зажим типа Граспер, через манипулятор № 2 – биполярный коагулятор.

В качестве первого этапа оперативного вмешательства проводится обзорная диагностическая лапароскопия с визуальной оценкой зоны оперативного вмешательства для исключения дополнительных образований брюшной полости, воспаления, наличия и распространенности спаечного процесса брюшины, а также осмотра поддиафрагмальных пространств и диафрагмальной поверхности печени. Манипуляторами № 2 и № 3 выполняется тракция дна и передней стенки желудка вниз и латерально влево, с сохранением этого положения посредством позиционирования манипулятором № 3, что позволяет выполнить натяжение малого сальника с хорошей визуализацией печеночной ветви блуждающего нерва (нерва Латарже). В режиме монополярной коагуляции осуществляется рассечение малого сальника снизу вверх до пищеводного отверстия диафрагмы. При наличии дополнительной ветви от левой желудочной артерии (аберрантная артерия к левой доле печени/артерия Рио-Бранко), которая сопровождает печеночную ветвь блуждающего нерва (рис. 2), диссекция выполняется с сохранением артерии. В остальных случаях печеночная ветвь блуждающего нерва пересекается.

Выполняется диссекция париетальной брюшины у основания ножек ПОД с выделением правой и левой ножек, что повышает мобильность этой зоны и облегчает тракцию кардиоэзофагеального перехода вниз и влево (рис. 3). Данный этап выполняется попеременно биполярным коагулятором (манипулятор № 2) и зажимом типа Граспер (манипулятор № 3). Далее осуществляется этап мобилизации абдоминального отдела пищевода и отсечение грыжевого мешка по контуру ножек ПОД с одновременным выделением его из средостения совместно с жировой тканью. Комок Кунарта на данном этапе низводится в брюшную полость. При наличии большого грыжевого мешка отсечение производится в области угла Гиса.

При диссекции передней стенки пищевода в средостении наиболее важным этапом является визуализация переднего блуждающего нерва (рис. 4). Задний блуждающий нерв визуализируется при тракции пищевода кверху. Этапы оперативного вмешательства (выделение ножек ПОД, иссечение и низведение жировой ткани из заднего средостения, отсечение грыжевого мешка, мобилизация пищевода) выполняются преимущественно за счет энергии биполярной коагуляции.

Далее в бессосудистой зоне в области кардии осуществляется «тупое» разделение тканей зажимом типа Граспер и вход в сальниковую сумку к задней стенке желудка в области его дна. Из этого доступа после предварительной биполярной коагуляции коротких сосудов пересекается диафрагмально-фундальная связка до верхнего полюса селезенки монополярными ножницами (рис. 5).

После оценки качества мобилизации зоны оперативного вмешательства в брюшную полость через эпигастральный троакар после предварительного извлечения печеночного ретрактора помещается атравматическая игла с нерассасывающейся полифиламентной лигатурой для наложения интракорпоральных швов, затем ретрактор устанавливается в прежнюю позицию.

Далее на страховочном зонде (4–6 мм) выполняется задняя крурорафия Z-образными швами (при необходимости дополняется передней крурорафией) для ушивания ПОД до диаметра пищевода без его ущемления (рис. 6). При сохранении остаточной полости больших размеров (при работе с ГПОД 4-го типа) в заднее средостение устанавливается силиконовый дренаж, который подключается к режиму активной аспирации (рис. 7). После выполнения этапа крурорафии пищевод фиксируется к ножкам ПОД узловыми швами для сохранения его абдоминального положения.

В качестве следующего этапа выполняется формирование свободной короткой фундопликационной манжеты по типу short floppy Nissen протяженностью не более 20 мм (рис. 8). При формировании манжеты накладывается самозатягивающийся (скользящий) первый шов, остальные – узловые.

Обязательным этапом является фиксация фундопликационной манжеты к пищеводу во избежание ее соскальзывания в послеоперационном периоде – предупреждения феномена телескопа (slipped Nissen) (рис. 9).

По завершению данных этапов операции оценивается состояние зоны оперативного вмешательства с осушением брюшной полости с помощью аспиратора или марлевой салфетки, введенной через троакар в эпигастральной области (после предварительного удаления печеночного ретрактора). Через эпигастральный троакар также удаляется грыжевой мешок и комок Кунарта в контейнере. При необходимости осуществляется дренирование левого поддиафрамального пространства.

Консольный этап операции заканчивается поочередным удалением из брюшной полости инструментов и троакаров под строгим визуальным контролем, далее манипуляторы роботического комплекса отводят на безопасное расстояние от пациента, при этом автоматически снимается блокировка с привода консоли и помощник отводит ее от операционного стола. Удаляется газ из брюшной полости, ушиваются троакарные раны с обязательным прошиванием апоневроза в местах установки троакаров 12 мм для профилактики послеоперационных грыж. После выполнения указанных этапов удаляется назогастральный зонд, прием жидкости per os начинается с 1-х суток после операции, полноценное питание возобновляется на 2-е сутки после операции.

Поскольку у большинства пациентов в исследовании (94%) верифицирована ГПОД, в данной статье подробно описан единый подход к технике оперативного вмешательства с учетом ликвидации грыжи. Для пациентов, у которых в качестве показаний к хирургическому лечению рассматривалась изолированная ГЭРБ, рефрактерная к медикаментозной терапии, без инструментально установленной ГПОД (6%), этапы операции аналогичны без учета диссекции грыжевого мешка.

Критерии оценки

Для реализации целей и задач исследования была проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения больных, которым были выполнены оперативные вмешательства с использованием малоинвазивного робот-ассистированного подхода.

В качестве интраоперационных параметров проведена оценка следующих параметров: частоты и характера интраоперационных осложнений, частоты летальных исходов и конверсий доступа, продолжительности оперативного вмешательства, интраоперационной кровопотери (количество жидкости в аспираторе с учетом использованного раствора).

Для оценки течения раннего послеоперационного периода проведена оценка частоты развития и характера ранних послеоперационных осложнений по унифицированной шкале Clavien–Dindo [14], частоты развития и степени тяжести послеоперационной дисфагии по градации G. Wetscher (Китесашвили Т.В., 2012), срокам госпитализации.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных оценивали через 1, 3, 6 и 12 мес после операции. В качестве критериев оценки были использованы клинические параметры, данные инструментального обследования, показатели качества жизни. Контроль течения послеоперационного периода осуществлялся посредством проведения рН-метрии, ЭГДС с биопсией, рентгенологического исследования пищевода и желудка, а также анкетирования с использованием специальных опросников. Дополнительно была проведена количественная и качественная оценка рецидивных случаев.

Для объективизации периоперационного статуса использован опросник GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) в русскоязычной версии (Kulich K.R., 2008). С целью более детальной оценки проявлений рефлюкса в послеоперационном периоде использовался опросник GERD-Q (Gastroesophageal Reflux Disease) в русскоязычной версии (Jones R., 2009). Послеоперационное инструментальное исследование включало выполнение диагностической ЭГДС с биопсией (через 2, 6 и 12 мес) с оценкой состояния слизистой оболочки пищевода по классификации Savary–Miller (1978), рентгенологического исследования пищевода и желудка с пероральным контрастированием (через 3, 6 и 12 мес), а также 24-часового рН-мониторинга (в сроки от 6 до 12 мес).

Результаты

Всем участникам исследования (183 пациента, 100%) была выполнена робот-ассистированная фундопликация по short-floppy Nissen. Медиана интраоперационной кровопотери составила 110 мл. Средняя продолжительность оперативного вмешательства – 120 (70–150) мин, при этом этап докинга робота и настройки консоли робота DaVinci занимал в среднем 10 мин. Интраоперационные осложнения выявлены у 11 (6,0%) пациентов, среди которых отмечались: ранение селезенки (гемостаз достигнут с помощью электрокоагуляции), ранение печени (выполнена установка гемостатической губки в месте повреждения, интраоперационно достигнут полный гемостаз), ранение плевральной полости при работе с гигантскими ГПОД (интраоперационно ушит дефект плевры с последующим дренированием плевральной полости). Таким образом, все осложнения были устранены интраоперационно, что не повлияло на дальнейшую оперативную тактику и не привело к конверсии доступа ни в одном из наблюдений. Описание интраоперационных параметров представлено в табл. 4.

Послеоперационные осложнения IIIb степени по шкале Clavien–Dindo наблюдались у 2 пациентов, общее число послеоперационных осложнений – 1%. Выявленные осложнения потребовали повторного оперативного вмешательства, однако после проведения релапароскопии все осложнения были купированы, отмечена положительная динамика в дальнейшем послеоперационном периоде. Ранние послеоперационные осложнения описаны в табл. 5. Осложнений IV степени и летальных исходов, связанных с оперативным вмешательством, зафиксировано не было. Средние сроки стационарного лечения составили 3,8 сут с медианой 3 сут среди всех участников исследования. Дальнейшее наблюдение за больными и снятие швов с кожной раны проводились в амбулаторных условиях, во всех случаях отмечено заживление первичным натяжением.

Оценка непосредственных результатов хирургического вмешательства была проведена на основании выраженности и частоты послеоперационной дисфагии по градации G. Wetscher (Китесашвили Т.В., 2012), что отображено в табл. 6. Дисфагии тяжелой и средней степени тяжести среди участников исследования в раннем послеоперационном периоде не отмечалось.

Все пациенты находились под диспансерным наблюдением в течение 1 года после хирургического вмешательства. Оценка эффективности антирефлюксных оперативных вмешательств с использованием 24-часовой рН-метрии продемонстрировала положительную динамику в отдаленные сроки у всех участников исследования вне зависимости от первичного диагноза.

Результаты диагностической послеоперационной ЭГДС с оценкой наличия и степени тяжести рефлюкс-эзофагита по классификации Savary–Miller продемонстрировали отсутствие пациентов с эзофагитом III–IV степени; помимо этого, была отмечена тенденция к уменьшению числа пациентов с эзофагитом I и II степени со временем, а также к увеличению числа пациентов без эндоскопических признаков воспаления слизистой пищевода. Следует отметить, что пациентам с морфологически верифицированным диагнозом кишечной метаплазии нижней трети пищевода (пищевод Барретта) спустя 1 мес после выполнения оперативного вмешательства, направленного на создание антирефлюксного механизма, была выполнена аргоноплазменная деструкция очагов метаплазии (рис. 10).

Подробное описание отдаленных результатов хирургического лечения ГПОД спустя 12 мес после оперативного вмешательства представлено в табл. 7. На основании данных рентгенологического исследования на момент контрольного осмотра в указанные выше сроки среди участников исследования не выявлено признаков рецидива ГПОД, рефлюкса или нарушения проходимости пищеводно-желудочного перехода.

Медиана сроков наблюдения за пациентами составила 13 мес (1–41 мес). По данным на 2023 г., среди пациентов, прооперированных с использованием робот-ассистированной методики, зафиксировано 4 клинических рецидива, обеспечив частоту клинических рецидивов 2,1%. Всем пациентам было выполнено ревизионное оперативное вмешательство в объеме рефундопликации. Анализ качества жизни пациентов по GERD-Q продемонстрировал средний балл 4,2 (табл. 8).

Согласно опроснику GSRS, в отдаленном послеоперационном периоде участники исследования не предъявляли жалоб на абдоминальную боль, диарею и обстипацию, обеспечив средний балл по позициям, равным 1,0 (табл. 9). Анализ динамики рефлюкс- и диспептического синдромов (урчание в животе, чувство переполнения, отрыжка воздухом и метеоризм) продемонстрировал, что указанные жалобы были зафиксированы преимущественно в сроки через 1 мес после операции, однако данные симптомы легко контролировались поддерживающей терапией, а также демонстрировали достаточно быстрые темпы регрессии. Через 3, 6 и 12 мес после операции подобных жалоб пациенты не предъявляли.

Таким образом, исследование результатов хирургического лечения пациентов с затяжным и осложненным течением ГЭРБ, прооперированных с применением методики робот-ассистированной фундопликации по Ниссену, продемонстрировало удовлетворительные клинические результаты и значительное улучшение качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Обсуждение

На сегодняшний день рациональный подход к лечению пациентов с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом остается одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Значимой проблемой на пути к определению показаний к плановому хирургическому вмешательству по поводу прогрессирующего рефлюкс-эзофагита является отсутствие четкого определения «рефрактерной ГЭРБ». Несмотря на то что данное понятие фигурирует в мировой литературе достаточно широко, особенно в контексте описания показаний к хирургическому вмешательству у пациентов с ГЭР (например, SAGES guidelines for the surgical treatment of gastroesophageal reflux, 2021 и др.), формулировка общепринятых критериев рефрактерного течения ГЭРБ на данный момент отсутствует. По мнению R. Yadlapati и соавт., под рефрактерной ГЭРБ принято считать наличие постоянной изжоги и/или регургитации после 8-недельной терапии стандартными дозами ИПП [15]. D. Sifrim и соавт. в качестве определения рефрактерной ГЭРБ рассматривают наличие стойких диспептических симптомов после 12 нед приема стандартных доз антисекреторных препаратов [16]. По данным R. Fass и соавт., стратегия разделения стандартной дозы ИПП на утренний и вечерний прием у пациентов с симптоматической ГЭРБ приводила к увеличению скорости купирования симптомов на 22–26% [17]. Однако указанная стратегия демонстрировала неоднозначные результаты, зачастую приводя к неудовлетворительному симптоматическому ответу (до 75% наблюдений). В связи с этим ряд авторов, например Т. Hershcovici и соавт., в своем исследовании описывали несколько отличный подход к консервативному ведению пациентов. Так, прежде чем прибегнуть к этапу разделения дозировки, авторы выделяют этап перехода на альтернативный препарат из группы ИПП спустя 8 нед приема стандартных доз препарата без положительной динамики [18].

Следует помнить о том, что скорость наступления клинического эффекта и купирования симптомов при приеме ИПП не является линейной, и сроки «полного» купирования симптомов значительно отличаются в зависимости от конкретного представителя группы ИПП. Таким образом, большинство исследований, посвященных оценке эффективности антисекреторной терапии у пациентов с ГЭРБ, имеют длительность 8–12 нед, поскольку именно в указанные сроки большинство препаратов достигает пика фармакологической активности, вызывая облегчение симптоматики. Соответственно отсутствие убедительной клинический динамики при приеме ИПП в данные сроки свидетельствует о ГЭРБ рефрактерного течения.

Аналогичным образом варьирует определение рефрактерной ГЭРБ в клинических рекомендациях Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG Clinical Guidelines for the Diagnosisand Management of Gastroesophageal Reflux Disease, 2021), где авторы не представляют четких сроков определения резистентности, однако заключают их в рамки 8–12 нед [19]. Для сравнения: данные представителей Азиатско-Тихоокеанского консенсуса по лечению ГЭРБ представляют более четкое определение, говоря о том, что для стран Тихоокеанского региона стойкие симптомы ГЭРБ, не поддающиеся лечению стандартной дозой ИПП в течение как минимум 8 нед, определяются как «рефрактерные симптомы ГЭРБ», при этом стандартная доза препарата определяется как конкретная утвержденная доза ИПП для каждого отдельного региона [20].

Согласно данным зарубежной литературы, среди пациентов с ГЭРБ и рефлюкс-эзофагитом частота симптоматического ответа на антисекреторную терапию составляет 56%, в то время как 10–40% пациентов симптоматически не отвечают положительной динамикой на прием стандартных доз ИПП, неизменно предъявляя симптомы функциональной изжоги или диспепсии, что оказывает значительное негативное влияние на качество жизни больных [21]. В свою очередь, высокая частота неэффективности медикаментозной терапии ГЭРБ достоверно связана с развитием тяжелого рефлюкс-эзофагита вследствие избыточного рефлюкса соляной кислоты и пепсина, который приводит к некрозу поверхностных слоев слизистой оболочки пищевода, что в 15–20% случаев может приводить к развитию пищеводных осложнений (язв и пептических стриктур пищевода, метаплазии с развитием пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода) [22, 23]. Помимо этого, затяжное течение ГЭРБ также ассоциировано с манифестацией внепищеводной интеркуррентной патологии (усугубление обструкции дыхательных путей у больных бронхиальной астмой на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва, повышенной реактивности бронхов и микроаспирации желудочного содержимого в верхние дыхательные пути, отоларингологические осложнения ГЭРБ на фоне контактного повреждения слизистой оболочки глотки и гортани из-за ларингофарингеального рефлюкса желудочного содержимого). Возможен также риск развития стеноза трахеи и гортани, хронического кашля, эрозивного повреждения зубной эмали, хронических синуситов и рецидивирующих пневмонитов [24].

Таким образом, вопрос о консервативном лечении рефрактерной ГЭРБ должен иметь четкие обоснования с соблюдением режима дозирования антисекреторных препаратов и регулярным контролем осложнений как основного заболевания, так и его медикаментозного лечения, в то время как пациентам с верифицированными грыжами ПОД при наличии клинической симптоматики должно быть своевременно рекомендовано хирургическое лечение, поскольку основным этиологическим фактором развития рефлюкса у данной группы пациентов является топографический дефект анатомических структур кардиоэзофагеального перехода, который не подлежит коррекции посредством консервативной терапии.

Низкая частота распространения хирургических способов лечения длительное время была связана с высокой травматичностью традиционного лапаротомного доступа и неоднозначностью послеоперационных результатов, особенно у больных пожилого и старческого возраста, поскольку нарушение целостности передней брюшной стенки и механическая травма брюшины обусловливали высокую (до 15,2%) частоту развития послеоперационных вентральных грыж, спаечного процесса, а также эвентрации за счет гнойно-воспалительного процесса операционной раны [25, 26]. В связи с этим вопрос выбора оперативного доступа с целью улучшения результатов оперативного лечения с соблюдением персонифицированного подхода сделал наиболее актуальным направление интеграции малоинвазивных подходов, на основании чего современный этап развития антирефлюксной хирургии тесно коррелирует с малоинвазивными технологиями, которые являются определяющим направлением научного поиска. Это обусловлено тем, что операции с минимальным хирургическим доступом позволяют добиться существенного снижения степени операционной травмы и болевых ощущений в послеоперационном периоде, а также сокращения сроков стационарного лечения и реабилитации. Активное внедрение в хирургическую практику эндовидеохирургических технологий обеспечило достаточно быстрое признание лапароскопической фундопликации в качестве «золотого стандарта» при лечении больных с затяжным течением ГЭРБ, особенно при сопутствующей ГПОД, что ожидаемо привело к прогрессивному увеличению числа антирефлюксных операций во всем мире [27].

Логическим продолжением развития лапароскопического направления стала интеграция в хирургическую практику роботизированного хирургического комплекса (РХК) DaVinci, запустив череду большого количества сравнительных исследований, направленных на выявление преимуществ и недостатков классического лапароскопического подхода, а также посвященных определению места и роли РХК у пациентов с ГЭР и ГПОД. В дальнейшем активное развитие малоинвазивных антирефлюксных технологий обеспечили логичное продолжение и развитие лапароскопического направления посредством интеграции в хирургическую практику в начале XXI в. роботизированного хирургического комплекса DaVinci, и выполненная в 2000 г. первая робот-ассистированная фундопликация по Ниссену [27].

Первая робот-ассистированная фундопликация, описанная в мировой литературе, была выполнена H. Chapman и соавт. в 2000 г. (штат Северная Каролина, США) [28]. Операция была выполнены на платформе DaVinci, одобренной для проведения оперативных вмешательств FDA (Food and Drug Administration, USA) в 2000 г. и находившейся на тот момент в самом начале своей прогрессивной интеграции в различные области хирургии. Важно отметить, что пациентка, которой было выполнено данное оперативное вмешательство, имела в анамнезе ГЭРБ затяжного течения (неэффективность медикаментозной терапии в течение 20 лет), при этом технически была выполнена фундопликация по Ниссену. Авторы отмечали удовлетворительные результаты течения послеоперационного периода, отсутствие интра- и послеоперационных осложнений. Помимо этого, уже после выполнения первой операции подобного типа авторами были отмечены технические и эргономические преимущества методики, а также недостатки в виде увеличения продолжительности операции и необходимости дополнительного обучения операционной бригады для работы с роботизированными комплексами. На сегодняшний день с 2001 г. было опубликовано более 49 исследований, посвященных оценке результатов робот-ассистированного подхода к выполнению антирефлюксных вмешательств у пациентов с ГЭРБ и ГПОД, среди которых 10 обзоров литературы, 4 метаанализа, 5 рандомизированных клинических исследований, 17 когортных исследований, а также клинические наблюдения. Следует отметить, что большинство исследований демонстрирует схожие результаты, выделяя широкий спектр технических преимуществ робот-ассистированной методики, улучшенную эргономику и клинически оптимальные результаты оперативных вмешательств наряду с тенденцией к увеличению длительности оперативного вмешательства при использовании в работе роботизированного хирургического комплекса DaVinci, а также повышением финансовых затрат на обеспечение технического обслуживания роботизированного комплекса.

В 2016 г. R. Tolboom и соавт. выступили в пользу интеграции робот-ассистированной методики, оценив результаты данного подхода при рецидиве ГПОД и ГЭРБ среди 75 пациентов [29]. Авторы пришли к выводу, что робот-ассистированный метод более актуален при выполнении рефундопликации, так как роботизированные системы технически более удобны при работе в условиях массивного спаечного процесса, обеспечивая снижение рисков интраоперационных осложнений, низкий коэффициент конверсии и более короткое пребывание в стационаре. Концепция авторов была подтверждена в 2018 г. A.C. Mertens и соавт., которые продемонстрировали 7-летний опыт робот-ассистированной фундопликации среди 221 пациента в период 2011–2017 гг., заключив, что данная методика является целесообразной при технически сложных грыжах, а именно при больших, гигантских и рецидивных ГПОД [30].

Особенности оснащения и оборудования робот-ассистированных вмешательств

На сегодняшний день в линии DaVinci насчитывается 5 поколений роботов. В отечественной хирургии наибольшее распространение имеет модель III (DaVinci Si) и IV (DaVinci Xi IS4000) поколения, имеющая обновленный дизайн и полностью переработанную эргономику консоли по сравнению с моделью Si. Модели V (DaVinci SP) поколения также активно и успешно применяются в хирургической практике во всем мире. При выполнении хирургических вмешательств участникам описываемого исследования был применен робот-ассистированный хирургический комплекс DaVinci Si (Intuitive Surgical Inc., США).

Система состоит из основных компонентов:

• консоли хирурга (двухканальной трехчиповой камеры, транслирующей трехмерное изображение на видеоэкран, педалей для управления электрокоагуляцией и фокусом видеокамеры, рабочего места оперирующего хирурга) с системой программного обеспечения ведущий/ведомый и манипуляторов для управления роботическими руками рабочей части системы
• рабочей части (3–4 манипуляторов, связанных с консолью хирурга посредством оптоволоконных кабелей, лапароскопических инструментов, в том числе коагулятора, инсуффлятора, ирригатора и аспиратора)
• энергетического оборудования (источника света и др.)

Эффективность работы хирургической системы обеспечивается рядом технических преимуществ, которые обусловлены интуитивным высокотехнологичным устройством роботизированного комплекса. Прежде всего платформа DaVinci обеспечивает возможность эргономичного управления джойстиками, движения которых передаются на инструментальные манипуляторы консоли пациента, компенсируя интенционный тремор человеческой кисти и обеспечивая возможность прецизионной техники манипулирования внутри операционного пространства, а также диссекции тканей и формирования интракорпоральных швов за счет мультиартикуляции хирургическими инструментами. При этом подвижность роботических манипуляторов системы модели Si обеспечивает наклон по саггитальной плоскости 336°, по фронтальной плоскости 149° и ось введения инструментов 28,75 см. Помимо этого, с помощью ножных педалей обеспечивается активизация монополярной и биполярной коагуляции, переключение между рабочими манипуляторами и камерой, а также фокусировка оптической системы, что позволяет рационализировать время оперативного вмешательства.

Еще одним достоинством платформы DaVinci является обеспечение эффекта 3D-стереоизображения за счет специфической высокотехнологичной оптической системы, состоящей из двух параллельных HD камер, передающих отдельное изображение для каждого глаза с углом обзора в 60° и разрешением 12807201024. В обеспечении реального трехмерного изображения одним из ключевых компонентов является синхронизатор, который обеспечивает равномерное восприятие изолированных сигналов обоими глазами оператора. Таким образом, сочетание трехмерного изображения с повышенной маневренностью манипуляторов, которые обеспечивают 7 степеней свободы движения, позволяет хирургу преодолеть барьер виртуальной реальности и почувствовать рабочий инструмент роботического комплекса продолжением собственных рук.

В работе с комплексом DaVinci используются специальные инструменты на основе технологии EndоWrist, которые обеспечивают 7-градусную свободу движения, тем самым превосходя объем движений человеческой кисти. Набор инструментов EndоWrist диаметром от 5 до 8 мм включает более 40 видов специализированных инструментов, в том числе разнообразные зажимы, иглодержатели, ножницы, монополярные и биполярные электрохирургические инструменты и др. (например, EndоWrist Vessel Sealer, EndоWrist Stapler 30 мм, EndоWrist Stapler 45 мм).

Наше исследование продемонстрировало результаты, схожие с данными мировой литературы, в особенности по параметрам клинических результатов лечения пациентов с ГЭРБ и ГПОД посредством робот-ассистированных оперативных вмешательств. Данные анкетирования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде выявили тенденцию к достаточно высоким темпам улучшения показателей качества жизни после выполнения робот-ассистированной операции, на основании чего можно предполагать, что данная технология позволяет добиться таких результатов за счет прецизионной техники интракорпорального шва при формировании антирефлюксной манжеты, а также точной диссекции тканей (грыжевого мешка, рубцовых сращений) в узком анатомическом пространстве заднего средостения с минимизацией риска повреждения медиастинальной плевры, перикарда и блуждающих нервов.

Важно отметить, что ретроспективный анализ проведенных наблюдений позволяет сделать выводы о безопасности робот-ассистированных операций и целесообразности их выполнения, особенно у пациентов с ГПОД параэзофагеального типа. Что касается использования роботизированных комплексов в хирургическом лечении пациентов с рефлюкс-эзофагитом и/или кардиальной ГПОД, наиболее спорным вопросом по-прежнему остается отсутствие доказанных преимуществ перед аналогичными лапароскопическими операциями, особенно ввиду неоднозначности определения рентабельности хирургических роботов.

Заключение

Наиболее актуальным направлением развития малоинвазивной антирефлюксной хирургии представляется разработка единого алгоритма хирургического лечения пациентов с затяжным течением ГЭРБ и/или ГПОД с учетом показаний к выбору того либо иного оперативного доступа. На сегодняшний день ввиду многообразия хирургических технологий стандартизация методики особенно важна в целях исключения факта поливариативности хирургического лечения.

Не менее важным является вопрос своевременного определения показаний к оперативному вмешательству у пациентов данной группы, поскольку рефрактерное течение заболевания и затяжное медикаментозное лечение с подавлением желудочной секреции зачастую приводят к усугублению симптоматики и развитию серьезных осложнений, как пищеводных, так и системных, что значительно снижает качество жизни пациентов. Помимо этого, в качестве целевой группы для хирургического лечения должны быть рассмотрены пациенты с верифицированным диагнозом ГПОД при наличии сопутствующей клинической симптоматики, поскольку дефект анатомических структур кардиоэзофагеального перехода при адекватной стратегии подлежит только хирургической коррекции.

Активная интеграция роботизированных платформ является логически обоснованным и перспективным направлением развития малоинвазивной антирефлюксной хирургии. Робот-ассистированная антирефлюксная методика с формированием свободной короткой манжеты (по типу short floppy Nissen) обеспечивает низкий процент послеоперационных осложнений, быстрое исчезновение болевых ощущений, а также оптимальные непосредственные и отдаленные результаты у больных ГЭРБ, рефлюкс-эзофагитом и/или ГПОД. Повышение качества визуализации наряду с широким спектром степеней свободы рабочих манипуляторов и интуитивно понятным управлением позволяет добиться максимальной эффективности, четкости, стабильности и высокого качества работы оперирующего хирурга, что чрезвычайно важно при выполнении оперативных вмешательств с элементами микрохирургической техники в условиях ограниченного пространства и длительных реконструктивных операций.

Результаты настоящего исследования и данные мировой литературы демонстрируют несомненную безопасность и эффективность указанной методики, что позволяет с уверенностью применять данную методику в тех стационарах, где практикуется робот-ассистированная хирургия.