Мурашко Роман Алексеевич

О важности ежегодной профилактики

«Клинический онкологический диспансер №1» Краснодарского края - это специализированное учреждение здравоохранения, в котором имеются все условия для оказания медицинской помощи онкологическим больным на высоком профессиональном уровне. Большим достижением лечебного учреждения является приобретение в 2015 году роботической системы da Vinci.

Для того, чтобы обсудить тенденции в диагностике и лечении онкологических заболеваний, а также преимущества робот-ассистированных минимально-инвазивных операций по сравнению с лапароскопическими и открытыми вмешательствами, мы встретились с Мурашко Романом Алексеевичем - главным внештатным онкологом министерства здравоохранения Краснодарского края, врачом-онкологом высшей квалификационной категории, главный врачом «Клинического онкологического диспансера №1».

Роман Алексеевич, большинство людей не знают об онкологии и только когда замечают первые симптомы у себя или близких, начинают искать информацию. Давайте с такого вопроса и начнем - Что такое рак?

Наш организм состоит из клеток, у которых есть срок жизни, по окончанию которого клетка обновляется. Этот процесс идёт бесконечно в течение всей жизни. В определенный момент происходит сбой: клетка перестает замещаться, долго живёт и размножается. Из таких клеток развивается злокачественная опухоль - рак. Такие процессы чаще всего происходят в возрасте после 45-50 лет.

Какое научное открытие в онкологии за последние годы впечатлило Вас больше всего?

Сегодня существует множество современных онкологических препаратов. Наше лечение персонализируется, есть возможность лечить конкретную опухоль конкретного человека. В связи с этим эффективность противоопухолевого лечения увеличивается. Большим прорывом в онкологии, с точки зрения лекарственной терапии, стало открытие иммунных таргетных препаратов и в этом плане у нас большие перспективы. Но пока доминирующим методом лечения в онкологии остаётся хирургия, которая не стоит на месте. На современном этапе очень широко применяются малоинвазивные хирургические технологии: лапароскопические и робот-ассистированные операции с помощью системы Да Винчи.

По статистике всемирной организации здоровья (ВОЗ) рак является одной из основных причин смерти в мире, в 2015 году от этого заболевания умерли 8,8 миллиона человек, цифры неутешительные. Как развиваются мировые тенденции в борьбе против рака?

Действительно, онкологические заболевания выходят на первое место по смертности в мире, а в нашей стране занимают второе место. Главный враг рака – ранняя диагностика, чем раньше мы выявили болезнь, тем эффективнее будет лечение и больше шансов на полное выздоровление. Сейчас медицина развивается по двум направлениям - профилактика и ранняя диагностика, качественное и современное лечение. И в том и в другом мы преуспеваем.

По оценкам ВОЗ в ближайшие 20 лет во всем мире увеличатся случаи заболевания раком на 70%. Из-за каких факторов произойдёт этот рост?

Есть множество факторов, влияющие на это и выделить какой-то один невозможно. Это ухудшение окружающей среды, некачественное питание, недостаток сна, гиподинамия, хронические заболевания, бесконтрольный прием препаратов. Есть только один выход - ежегодно проходить обследование, поскольку на настоящем этапе мы не можем предотвратить основную массу онкологических заболеваний. То есть, единственный шанс обезопасить себя - как можно раньше диагностировать заболевание, провести качественное лечение и жить дальше. Примеров таких очень много.

В России от рака страдают примерно три миллиона человек, и за минувшие 10 лет число таких людей, по статистике Минздрава, выросло на 18%. Каждый год рак обнаруживается примерно у 500 тыс. россиян. Какие виды рака на территории РФ наиболее распространены?

Самые распространенные онкологические заболевания в нашей стране - это рак легкого, рак толстой кишки, рак предстательной железы у мужчин и рак молочной железы у женщин. В Краснодарском крае из-за высокой инсоляции лидирующее положение занимает рак кожи. Смертность от рака кожи сравнительно невелика, так как он легко диагностируется и методика лечения хорошо отработана. Смертность высока у пациентов с меланомой, раком легкого, молочной железы, толстой кишки, желудка. Рак легкого относятся к патологии, которая сложно лечится на любой стадии. Болезнь легче предупредить и предотвратить. Программы борьбы с курением, которые существуют в мире, актуальны и дают свои результаты, но, к сожалению, очень отдалённые. Вероятность заболевания раком легкого у курящего человека увеличивается в 40 раз. Из группы риска человек выходит только через 15 лет после того, как бросит курить. В большинстве стран сейчас стараются работать с молодёжью и предотвращать курение, но в некоторых странах, с курением не борются и заболеваемость раком легкого колоссальная. Например, в Китае, в ресторанах на столе всегда лежит пачка сигарет в качестве комплимента. В Швеции наоборот идёт очень серьезная пропаганда здорового образа жизни и отказа от вредных привычек. По статистическим данным в группе жителей Швеции в возрасте 15 - 19 лет (самый опасный возраст) количество курильщиков всего 3%. В России закон о запрете курения в общественных местах тоже дал о себе знать. К сожалению, все эти программы имеют очень отсроченный результат и если мы сейчас убедим людей не курить, то завтра лучше не станет. Этим вопросом нужно заниматься комплексно, непрерывно и на долгосрочную перспективу.

В Краснодарском крае в феврале и марте проходили "Недели мужского и женского здоровья", каковы цели данной акции? Какой результат?

Профилактическая работа сейчас ведется во всём мире. Во многих странах существуют программы, которые финансируются из бюджета государства. В нашем случае это инициатива онкологической службы, или местные программы. По инициативе и при поддержке администрации и министерства здравоохранения Краснодарского края мы активно занимаемся выявлением пациентов со злокачественными новообразованиями. Выезды специалистов в близлежащие районы стали традиционными. В течение семи последних лет в ходе таких консультативно-диагностических акций наши онкологи осмотрели более 370 тысяч человек и у 3-х тысяч обнаружили раковые заболевания. Хочу подчеркнуть, что благодаря активному выявлению онкологических заболеваний у населения, в крае снизился показатель смертности от злокачественных новообразований на 5% за 3 года.

Акция "Недели мужского и женского здоровья" – это одно из мероприятий, направленных на раннюю диагностику опухолей и являющихся частью широкомасштабного краевого проекта «Кубань против рака». Выезжая в отдаленные хутора и поселки, врачи не только осматривают пациентов, но и объясняют необходимость ежегодного обследования. В фойе медучреждений распространяются буклеты профилактического содержания. Кстати, приглашают людей на обследование местные медики, которые хорошо знакомы с историями болезней населения. Для отбора групп риска имеются специальные методики, скрининговые программы.

Подобные акции будут продолжаться в регионе?

Профилактика и раннее выявление онкологических заболеваний - это то, чем нужно регулярно заниматься. Только таким образом можно решить проблему. Мы являемся активными пропагандистами малоинвазивной хирургии, поэтому понимаем, что должны выявлять рак как можно раньше, чтобы эти пациенты попадали на высокотехнологическое лечение.

Нужно ли посещать онколога в профилактических целях? Как часто?

Не обязательно идти к онкологу с профилактической целью. В Краснодарском крае в каждой центральной районной больнице работают женские и мужские смотровые кабинеты. Все пациенты, которые впервые в этом году обратились в поликлинику, обязаны пройти обследование в смотровом кабинете. Там работает специалист, подготовленный к ранней диагностике обозримых локализованных опухолей. Он проводит осмотр кожи, ротовой полости, молочных желез, генитальный осмотр, осмотр прямой кишки - такие простые манипуляции дают возможность, заподозрить онкологическое заболевание, даже если человека ничего не беспокоит. На первой и второй стадиях опухоли не беспокоят. Если человек резко начинает терять вес, это говорит о глубокой опухолевой интоксикации. Если у человека кровянистые выделения в моче, в кале, при кашле в мокроте, это значит, что опухоль распадается и травмируется. При появлении болевого синдрома, одышки, затруднения глотательного рефлекса - процесс уже запущенный. Предотвратить заболевание мы не можем, так как не можем заставить человека вести здоровый образ жизни и вовремя лечить хронические заболевания. Ранние формы рака протекают бессимптомно и никак себя не проявляют, и единственная возможность их выявить - ежегодный профилактический осмотр.

Какие методы лечения в России есть сегодня? Есть ли среди них самые эффективные? За какими методами будущее?

Есть онкологические заболевания, которые можно лечить без операции - это гематологические заболевания, плоскоклеточные заболевания кишечника. Но основная часть злокачественных новообразований все же лечится комплексно или комбинированным методом. В нашем распоряжении хирургия, лучевая терапия, лекарственное лечение в различных вариантах (химиотерапия, гормонотерапия, таргетная тепария). Чем раньше мы выявили опухоль, тем больше шансов, что можно сделать малоинвазивную операцию и на этом лечение закончится. В этом случае человек быстрее восстанавливается и его шансы на выздоровление 90-95%. Стоимость лечения в таком случае составляет примерно от 70 до 100 тысяч рублей. Лечение в более запущенных стадиях может доходить до 1 млн и выше.

В Краснодарском крае установлены две хирургические системы da Vinci, одна из них в клиническом онкологическом диспансере №1, который Вы возглавляете. Как давно начали использовать робота в своей практике?

Хирургическая система da Vinci была инициализирована в конце 2014 года. Первая операция была уже через месяц. С января 2015 года по сегодняшнее время мы выполнили более 400 операций. У нас работает три бригады хирургов по 2 специалиста - проктологи, урологи и гинекологи. Мы развиваем все три направления. Операции проводятся при опухолях толстой кишки, предстательной железы, почки, мочевого пузыря, женских мочеполовых органов.

Какие перспективы развития данного вида хирургии? Необходима ли такая робот-ассистированная хирургия в онкологических многопрофильных центрах?

Малоинвазивная хирургия у нас в стране очень медленно развивалась и связано это с многими факторами: стоимостью оборудования, стереотипами по врачебной части. В мире эти технологии развиваются с восьмидесятых годов прошлого столетия. К концу девяностых годов малоинвазивные лапароскопические операции заняли свою нишу. В лечении онкологии долгое время были необходимы подтверждения, что применение этого метода не влияет на отдаленные результаты лечения и количество возникающих рецидивов. Онкологическое направление развивалось медленно, долго накапливался опыт и на данный момент проведены многочисленные исследования, которые доказывают, что лапароскопические технологии безопасны и по эффективности не уступают открытым технологиям. Более того, они превосходят открытую хирургию по срокам восстановления, количеству кровопотери и осложнений. Во всех российских крупных онкологических учреждениях выполняются малоинвазивные операции и это направление нужно развивать.

Какими качествами должен обладать специалист, чтобы оперировать с помощью робота-хирурга?

Da Vinci - это технология, которая требует от хирурга упорства, постоянного развития, совершенствования своих знаний и практических навыков. Международная статистика говорит, что внедрение роботизированных операций проходит без серьезных осложнений, если на da Vinci работают хирурги, которые имеют опыт открытых и лапароскопических операций. Я все операции выполняю в одинаковом объеме. Во всех трех случаях результаты идентичные, но есть свои особенности и технологии, которые нужно осваивать. В мире существуют хирурги, которые не умеют оперировать открыто и начинают сразу выполнять лапароскопические или роботические операции. В принципе и у них есть свои результаты, но таких людей пока немного.

Насколько правдиво утверждение, что если есть опыт открытых операций, то освоить робота проще?

Выполняя открытые операции, понимаешь, что в некоторых случаях необязательно травмировать переднюю брюшную стенку и можно было сделать малоинвазивное вмешательство. Это и послужило толчком к тому, что я поехал изучать лапароскопическую технологию. Роботические операции более современные и усовершенствованные, но в целом, в ходе операций мы пользуемся общими приемами.

Как поменялось Ваше представление о робот-ассистированной хирургии с момента первой операции?

Я был удивлён возможностями роботической хирургии и сам являюсь приверженцем этого вида доступа, несмотря на то, что статистических результатов и преимущества робота da Vinci перед лапароскопическими технологиями пока не получено. Основные преимущества - более прецизионное выполнение операции и великолепная визуализация. Уверен, что в ближайшем будущем мы получим результаты исследований, которые подтвердят, что эти операции имеют преимущество в плане онкологической выживаемости, безрецидивности.

Какие данные по нахождению пациентов в стационаре после операции? Что на это влияет?

Еще недавно около 40% пациентов в течение 30 суток возвращались в больницу и это недопустимо! В мире все чаще проводятся амбулаторные операции. Пациент приходит на операцию, а к вечеру его уже отправляют домой. Мы начали заниматься этой проблемой и подошли к ней комплексно - работали единой командой из разных служб. Начали с создания максимально благоприятной обстановки для пациента. Его обследуют и на дооперационном этапе объясняют, что с ним будет происходить, как он будет себя чувствовать во время и после операции. Операция - это большой стресс, а негативное эмоциональное состояние влияет на весь организм и препятствует восстановлению человека. Пациент за день до операции готовится дома, потом госпитализируется в стационар. Операция проходит в день госпитализации или на следующий день. Предоперационный день мы стараемся минимально сократить, чтобы у человека было стабильное психологическое состояние. Желательно, чтобы в это день он не контактировал с другими прооперированными пациентами.

Доказано, что подготовка кишечника, не нужна и даже мешает (В России 95% больных специально готовят к операции, от чего страдает слизистая кишечника, нарушаются процессы пищеварения). Голодание пагубно влияет на процессы восстановления. Человек за 6 часов до операции должен плотно поесть и за 3 часа выпить стакан сладкой воды. Следующий этап операции — это наркоз. Проводится классическая премедикация с применением наркотических анальгетиков, так как все наркотические анальгетики тормозят перистальтику кишечника. Малоинвазивная операция - лапароскопическая или роботическая. В операционной должно быть тепло, чтобы предотвратить стресс. Пациент должен получать небольшое количество жидкости, но это уже анестезиологические особенности. Для того, чтобы пациент после операции проснулся почти сразу, применяются препараты короткого действия. Через 3 часа после операции пациент должен выпить стакан воды, а к концу дня подняться и походить. Ранняя активизация пациента способствует быстрому восстановлению, заживление проходит быстрее и пациента выписывают на третьи сутки.

Кому показана робот-ассистированная хирургия?

Показания и противопоказания зависят от многих факторов. Распространенные онкологические заболевания нежелательно оперировать малоинвазивно,но,если проведена точная диагностика и мы уверены, что необходимо удалить - всё это можно сделать на роботе. В основном, мы стараемся оперировать этим способом ранние стадии. Существует мнение, что противопоказанием для малоинвазивных операций на брюшной полости являются перенесенные ранее оперативные вмешательства, спаечный процесс. Из своего опыта и опыта моих коллег можно сказать, что для нас это не является противопоказанием. Самое главное - поставить первый троакар, зайти в брюшную полость, а дальше уже есть возможность разделять спайки, подготовить себе рабочее поле - создать условия для малоинвазивной операции. Ожирение раньше являлось противопоказанием для малоинвазивных операций, считалось, что это невозможно. Сейчас, с накопленным опытом, это противопоказание остается относительным. Мы работаем в определённых анатомических слоях и у людей с избыточной массой тела эти слои выражены лучше. В наших исследованиях встречались пациенты с индексом массы тела 35 и 40. Также раньше являлось противопоказанием, если опухоль выходила за пределы первичного пораженного органа и распространилась на соседние органы. Сейчас, когда накоплен определенный опыт, можно прооперировать толстую кишку и одномоментно убрать матку, сделать резекцию тонкой кишки вместе с толстой. У нас в клинике недавно был случай, когда женщина обратилась с опухолью толстой кишки и при обследовании у неё была выявлена опухоль почки. Сначала лапароскопически была удалена опухоль на толстой кишке, потом выполнили операцию на почке. Пациентка быстро восстановилась. А месяц назад с помощью da Vinci мы впервые провели одномоментную операцию по удалению двух злокачественных новообразований: шейки матки и прямой кишки. Две бригады хирургов работали с 60-летней пациенткой в операционной 5 часов. Через неделю женщина отправилась домой.

И все же мы отбираем пациентов в первую очередь по количеству противопоказаний. Постепенно это количество уменьшается. Пока мы не оперируем щитовидную железу и опухоли головы и шеи лапароскопически, но работаем в этом направлении. Операции по удалению опухолей головы и шеи сопровождаются большими дефектами тканей, которые уродуют человека. Чтобы сохранить качество жизни для этой категории пациентов, необходимо сохранить им лицо, то есть провести сначала удаление злокачественного новообразования и сделать реконструкцию. Существуют методики, когда дефицит тканей замещаются собственными тканями человека. Допустим, нужно выполнить резекцию нижней челюсти, а чем ее заменить? С берцовой кости берётся ткань и из неё формируется челюсть, в нее ставятся импланты и зубы. После восстановительного периода человек имеет возможность нормально питаться, жевать, говорить.

Бытует такое мнение, что роботическая операция для пациентов — это недоступно и дорого. Насколько доступен такой вид операции в России?

В России и в нашем центре такие операции доступны и их оплачивает государство в рамках квоты ВМП(высокотехнологичная медицинская помощь). Мы имеем возможность выполнять такие сложные и дорогостоящие операции совершенно бесплатно для пациента.

Есть ли в Вашем центре реабилитационные программы, можно ли пройти реабилитацию после операции?

В нашем центре есть реабилитационные программы и мы активно внедряем малоинвазивную хирургию, направленную на сокращение срока пребывания пациента. Срок пребывания должен коррелировать с количеством осложнений. Внедрение малоинвазивных операций в нашей клинике привело к снижению количества осложнений после больших операций.

И последний вопрос: рак излечим?

Рак рассматривается как хроническое заболевание. Есть тысячи людей, которые это заболевание победили, но существует много факторов для того, чтобы это произошло. В первую очередь, это настроение человека, его желание жить и победить заболевание.Пациент должен быть настроен на позитивный исход и если этого не будет, то какая бы современная ни была технология, к сожалению, ничего хорошего из этого не выйдет. Второе - это сотрудничество между пациентом и доктором, полное доверие и полное взаимопонимание. Врач должен быть заинтересован, тогда и результат обязательно будет. Победить рак можно только совместными усилиями.