Диагностика рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря (РМП) – тяжелое заболевание, которое при запоздалой диагностике может привести к инвалидности и смерти. По результатам соцопроса, проведенного в январе 2017 года Европейской коалицией больных раком (ECPC) в 6 странах, каждый десятый опрошенный не знал о существовании данной патологии¹. Но в структуре злокачественных опухолей мочевыводящих путей РМП занимает 1 место. 34% россиян с диагнозом РМП впервые обратились к врачу более чем через полгода с момента появления симптомов¹. На ранних стадиях заболевания лечение обладает наибольшей эффективностью, что значительно повышает выживаемость. При появлении симптомов необходимо сразу обратиться к врачу, который проведет тщательное обследование. В качестве диагностических методов используются лабораторные и инструментальные методы исследования. 

Осмотр врача при раке мочевого пузыря

Диагностика любого заболевания начинается с опроса. Врач выясняет анамнез жизни и заболевания, узнает, что беспокоит пациента и оценивает имеющиеся факторы риска (курение, количество и качество потребляемой жидкости, профессиональные вредности и др.)². Далее проводится осмотр пациента. При подозрении на поражение мочевыделительной системы (кровь в моче, боли внизу живота, нарушения мочеиспускания) применяются следующие методы обследования:

• Пальпация мочевого пузыря и области почек через переднюю брюшную стенку. Данный метод позволяет оценить расположение, размеры органов и болезненность в зоне пальпации;
• Бимануальная (двуручная) ректальная и вагинальная пальпация. При инвазивной опухоли мочевого пузыря во время пальпации может быть обнаружено некое плотное образование. У мужчин при раке мочевого пузыря проводится ректальная пальпация² (через переднюю стенку прямой кишки). Вагинальную пальпацию² (через задний свод влагалища) применяют у женщин с раком мочевого пузыря. Уже на этапе опроса и осмотра пациента врач может заподозрить РМП. В таком случае назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования для уточнения диагноза.

Лабораторная диагностика рака мочевого пузыря

Мочевой пузырь – это полый орган, основной функцией которого является накопление мочи. Поэтому достаточно информации можно получить уже на этапе лабораторного исследования мочи.

Используют несколько методов исследования мочи, к которым относятся:

• Общий анализ мочи. Это простой лабораторный тест, который позволяет провести первичный скрининг на наличие заболеваний мочевыводящих путей. При раке мочевого пузыря часто обнаруживается кровь в моче (гематурия)². Также можно оценить цвет мочи, который при достаточном количестве крови изменяется на розовый или красный²; 
• Посев мочи. Является обязательным лабораторным методом для исключения инфекций мочевыводящих путей. Это важный этап, потому что при инфекциях мочевыводящих путей и опухоли мочевого пузыря часто встречаются схожие симптомы³. Для посева образец мочи помещают в лабораторную чашку. Через 3-4 дня оценивают наличие роста патогенных бактерий в образце; 
• Цитологическое исследование мочи. Для этого теста образец мочи исследуется под микроскопом для выявления в нем раковых или предраковых клеток. Также можно использовать в качестве образца промывные воды после проведения цистоскопии. Метод не обладает 100% информативностью³. Отсутствие раковых клеток в образце мочи еще не исключает заболевание; 
• Анализ мочи на онкомаркеры. Онкомаркеры при раке мочевого пузыря - это специфические вещества, вырабатываемые опухолевыми клетками. Недостаток анализа состоит в том, что положительный результат при первичной диагностике не означает 100% наличие РМП4. Этот метод эффективно используется для выявления рецидива РМП в ранние сроки после лечения⁴.

Цистоскопия мочевого пузыря

При подозрении на РМП врач обязательно проводит цистоскопию. Применение метода основано на осмотре слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (трубки, соединяющей мочевой пузырь с внешней средой). Через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится цистоскоп - длинная, тонкая, гибкая трубка со светом и небольшой видеокамерой на конце. Врач осматривает всю внутреннюю оболочку и ищет патологически измененные участки.

Цистоскопия мочевого пузыря у мужчины

 

Наряду с обычной цистоскопией может проводится флуоресцентная цистоскопия (цистоскопия голубого света)⁵. Для этого исследования в мочевой пузырь вводят активирующийся светом препарат, который поглощают раковые клетки. Затем врач светит синим светом через цистоскоп. При воздействии синим светом любые клетки, содержащие препарат, будут светиться (флуоресцировать). Это позволяет врачу увидеть аномальные области, которые могут быть пропущены при осмотре обычным белым светом. Если во время цистоскопии обнаруживается аномальная область, необходимо провести биопсию⁵. Биопсия-это извлечение небольшого участка ткани из аномальной области. Образцы тканей проверяются на наличие раковых клеток.

Диагностика рака мочевого пузыря путем цистоскопии с белым светом (слева) и флуоресцентной цистоскопии (справа)

 

Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУР)

Данный метод является золотым стандартом в диагностике опухолей мочевого пузыря и определении степени их распространения⁶. Через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится резектоскоп – тонкий жесткий цистоскоп с проволочной петлей на конце. Во время ТУР врач удаляет видимо измененную область мочевого пузыря, захватывая мышечный слой.

Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря

 

Удаленные участки отправляются в лабораторию для гистологического исследования образцов на наличие опухоли. Исследование показывает, имеется ли инвазия (проникновение) рака в мышечную оболочку мочевого пузыря. ТУР также используется в качестве метода лечения ранних стадий или поверхностного (неинвазивного) РМП для удаления опухоли⁶. 

Результаты гистологического исследования материала у пациентов с подозрением на опухоль мочевого пузыря. У всех пациентов с подозрением на опухоль мочевого пузыря было проведено гистологическое исследование. В 42,1% случаев была выполнена диагностическая биопсия, в 55,2% случаев материал был получен в ходе операции, в 2,6% — аутопсийный материал. 

Оценка результатов ТУР

Образцы резецированных тканей отправляются в лабораторию, где их исследуют. При обнаружении РМП, важно оценить два фактора: глубину опухолевой инвазии и степень дифференцировки рака². 

• Инвазивность: ТУР позволяет выявить, насколько глубоко рак пророс в стенку мочевого пузыря; 
• Степень дифференцировки (злокачественности) : оценка опухолевой ткани, основанная на внешнем виде раковых клеток под микроскопом. 

Выделяют несколько степеней дифференцировки опухоли:

• Высокодифференцированный рак. Клетки опухоли больше похожи на нормальную ткань мочевого пузыря. Такие опухоли медленно прорастают в соседние органы и редко метастазируют. Больные обычно имеют хороший прогноз заболевания3.
• Низкодифференцированный рак. Клетки опухоли сильно отличаются от нормальной ткани мочевого пузыря. Данный вид рака является более агрессивным, с большей вероятностью прорастает стенку мочевого пузыря, метастазирует и труднее поддается лечению3.

Определение инвазивности и степени злокачественности являются важными факторами для выбора подходящей терапии опухоли мочевого пузыря.

Методы визуализации в диагностике РМП

Чтобы определить, распространился ли рак на ткани и органы вблизи мочевого пузыря, на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы, используют методы визуализации. К данным исследованиям относятся:

• Внутривенная урография. Внутривенно вводится специальный краситель, который удаляется из кровотока почками и попадает в мочеточники и мочевой пузырь. После введения красителя выполняется рентгеновский снимок, на котором видны хорошо очерченные органы мочевыделительной системы. Внутривенная урография противопоказана при аллергии на вводимый краситель и почечной недостаточности².  
• Ретроградная урография. Через мочеиспускательный канал вводится тонкая трубка (катетер), по которой вводят краситель в мочевой пузырь. После введения красителя выполняется рентгеновский снимок. Данный метод предпочтителен для поиска опухолей мочевыводящих путей у пациентов, которым противопоказана внутривенная урография.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Это самый простой и безопасный метод исследования. УЗИ позволяет определить приблизительные размеры опухоли, ее расположение и распространение за пределы мочевого пузыря на близлежащие органы или ткани. Информативность метода резко снижается при опухолях размером менее 5 мм³.

Слева направо - снимки мочевого пузыря при помощи методов исследования: внутривенная урография, ретроградная урография, ультразвуковое исследование

 

• Компьютерная томография (КТ). Компьютерная томография предоставляет подробную информацию о размере, форме и положении любых опухолей в мочевыводящих путях, включая мочевой пузырь. Данный метод также помогает определить распространение рака на лимфатические узлы и другие органы малого таза и брюшной полости. С помощью КТ можно выявить опухоли размером менее 5 мм.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). По сравнению с КТ данный метод требует большего времени для выполнения снимков. Но при МРТ изображение органов малого таза более контрастное³. Как и компьютерная томография, МРТ показывает детальное изображение опухоли и распространение на соседние ткани и органы. 

Слева направо - снимки мочевого пузыря при помощи методов исследования:: КТ и МРТ

 

Дополнительные методы исследования

При подозрении на отдаленные метастазы РМП используют дополнительные методы визуализации:

•    Рентгенография органов грудной клетки³. Данный метод выполняется при подозрении распространения раковых клеток на ткань легких. 

•    Сцинтиграфия костей. Сцинтиграфию костей всего тела выполняют после установления диагноза при подозрении на метастатическое поражение костей скелета³. Вводится небольшое количество низкоактивного радиоактивного препарата, который оседает в местах повреждения костей по всему телу. Специальная камера обнаруживает радиоактивность и создает изображение скелета. 

Подводя итог, диагностика РМП начинается с осмотра врача. Только специалист может правильно интерпретировать имеющиеся симптомы и назначить тщательное обследование и подобрать лечение. При раке мочевого пузыря в диагностике используются лабораторные анализы мочи и инструментальные методы исследования. Золотым стандартом в диагностике РМП является цистоскопия с ТУР.  Статистические данные указывают на низкую осведомленность людей о данном заболевании и оттягивание времени посещения врача. На поздних стадиях болезни повышается риск возникновения осложнений и метастазов, требуется более длительная и сложная терапия, которая не всегда приводит к полному излечению.

Статья предназначена для ознакомления и носит исключительно информационный характер. Для постановки диагноза обратитесь за консультацией к специалисту.