Da Vinci и болезни почек: методы и решения роботической хирургии

Явившись из фантастического будущего, роботическая хирургия прочно закрепилась в нашем настоящем. Применение робота Da Vinci произвело подлинную революцию в урологии и значительно улучшило результаты хирургического лечения многих заболеваний.

Врачи-урологи чаще всего прибегают к робот-ассистированным операциям при опухолях предстательной железы и раке почки⁴. А еще при помощи робота-хирурга удаляют камни, кисты и доброкачественные опухоли почек.

Как выполняется роботизированная операция на почке?

Хирургическое вмешательство осуществляется через несколько небольших разрезов кожи. В них устанавливают троакары (тонкие трубки), соединяя их со специальными манипуляторами — «руками» Da Vinci.

Три «руки» нужны роботу для управления миниатюрными хирургическими инструментами EndoWrist. В четвертой «руке» врачи закрепляют лапароскоп — трубку, снабженную двумя видеокамерами.

Уролог проводит операцию на почке, сидя за специальной консолью. Система Да Винчи предоставляет в распоряжение хирурга два джойстика для управления роботическими инструментами и несколько педалей. С их помощью выполняется коагуляция сосудов, перемещение видеокамеры и переключение между «руками» робота.

Хирург контролирует ход операции на экране видоискателя, на который раздельно подается «картинка» с каждой камеры. Благодаря многократно увеличенному изображению операционного поля, врач получает возможность разглядеть мельчайшие детали забрюшинного пространства, где расположены почки.

Каждое движение хирурга система Да Винчи быстро и точно передает на «руки» робота, который выполняет операцию специальными миниатюрными инструментами. Присущая им свобода вращения превосходит возможности руки самого лучшего врача.

При такой прицельности маневрирования можно добиться минимального воздействия на здоровые ткани человека. В  дополнение к этому платформа  Да Винчи снабжена системой стабилизации, которая устраняет возможный тремор рук врача.

Таким образом, робот помогает урологу безопасно и комфортно проводить операцию.

Важно! Научные исследования доказывают, что применение робота Да Винчи при раке почки является достойной альтернативой классическим открытым и лапароскопическим операциям⁴, а по ряду параметров даже превосходит их достижения. 

В наши дни роботизированный подход демонстрирует впечатляющие результаты⁴.

Расскажем о них подробнее.

Нефрэктомия и робот Da Vinci

Нефрэктомией называется  удаление почки вместе со злокачественной опухолью. В большинстве российских клиник такая операция считается предпочтительной для тех случаев, когда размер новообразования превышает 4 см¹.

Однако в современной урологии на первый план выходит другая тенденция: сохранять пациенту почку даже при больших размерах опухоли (конечно, если это представляется технически возможным)⁵.

Тем не менее, нефрэктомия не утратила своей актуальности и в наши дни. Врачи выполняют ее:

• Открытым способом (с большим разрезом кожи и находящихся под нею тканей);
• С применением малоинвазивных методик (лапароскопическим и робот-ассистированным способами)⁵.

Все перечисленные выше методы приводят к одинаково надежному излечению от рака. Однако, по данным современных научных исследований, малоинвазивные методики приводят к лучшим результатам для пациентов⁵.

При удалении почки, пораженной злокачественной опухолью, робот da Vinci обеспечивает пациентам ряд весомых преимуществ⁵:

• Минимальная потеря крови, не требуется переливание;
• Быстрое восстановление работы кишечника;
• Во время хирургического вмешательства «руки» робота не травмируют соседние ткани, поэтому выздоравливающие реже страдают от приступов боли;
• Снижается риск инфекций и других послеоперационных осложнений;
• После роботизированной операции пациенты задерживаются в больнице на меньший срок (в среднем на 7 суток);
• Хороший косметический эффект. Нет длинных разрезов. Послеоперационные рубцы крошечные; постепенно они становятся незаметны.

В целом, после роботической нефрэктомии люди быстрее восстанавливаются и возвращаются к активной жизни.

Органосохраняющая хирургия при раке почки

Долгое время радикальная нефрэктомия (при которой пораженный опухолью орган полностью удаляют) относилась к «золотому стандарту» хирургического лечения рака почки.

Однако в последние десятилетия наметился существенный прогресс в диагностике онкологии этого органа. До 70% опухолей находят случайно, когда их размеры небольшие, еще до появления симптомов³. Обычно это происходит во время ультразвукового исследования по каким-либо неурологическим причинам³. Такая ситуация в корне изменила подход к лечению.

Теперь при локализованном раке почки стандартом лечения стала операция, удаляющая новообразование, но сохраняющая сам орган¹. Такая операция называется резекцией почки. К ней прибегают при начальных стадиях рака и небольших размерах опухоли.

Во многих научных исследованиях было продемонстрировано преимущество резекции над нефрэктомией в статистике общей выживаемости пациентов³.

При этом отдаленные онкологические результаты обоих подходов сопоставимы. Это значит, что нефрэктомия (полное удаление опухоли вместе с почкой) не улучшает прогноз продолжительности жизни пациента, если сравнивать с резекцией (удалением новообразования с сохранением почки)³.

Важно! Резекция считается  предпочтительным методом хирургического вмешательства при размерах опухоли менее 4 см⁵. В специализированных клиниках экспертного класса такая операция может быть выполнена и при новообразованиях от 4 до 7 см, а у некоторых пациентов — и при опухолях более 7 см³.

Несмотря на высокую техническую сложность операции, требующую от хирурга опыта и мастерства, резекция становится распространенным способом лечения пациентов при начальных стадиях рака почки³. Применение робота Da Vinci позволяет выполнить ее с высокой точностью. Поэтому роботическая резекция почки постепенно вытесняет нефрэктомию (полное удаление органа)⁶.

Особенности роботической резекции почки

При удалении злокачественной опухоли эта операция часто осуществляется в условиях тепловой ишемии (при временном пережатии почечной артерии). Однако такое действие, необходимое для временной остановки кровотока в почке, может вызывать нарушения в тканях. Они происходят из-за недостаточного поступления в клетки кислорода и приводят в дальнейшем к снижению почечной функции⁶.

Важно! Во время роботической операции время пережатия почечной артерии значительно сокращается. Это улучшает прогноз для пациентов и снижает риск необратимых изменений в почке⁵.

Применение робота Да Винчи расширяет возможности врачей-урологов, которые стремятся сохранить почку в сложных клинических ситуациях:

• При центрально расположенных новообразованиях;
• При опухолях, превышающих 7 см;
• В случаях хронической патологии почек и исходным нарушении их функции;

Важно! По данным ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» в Санкт-Петербурге, где урологи с 2010 по 2016 годы выполнили 135 резекций почек и 32 нефрэктомий при помощи робота da Vinci S , 98% пациентов после резекции почки и 100% пациентов после нефрэктомии прожили пять и более лет³.

Роботическая резекция почки с нулевой ишемией: что это такое?

По данным статистики, чаще всего страдают от рака  почки люди старшей возрастной группы —  от 60 до 70 лет². У большинства из них уже есть сопутствующие хронические патологии (гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, сахарный диабет и т. д.). Поэтому риск развития осложнений для людей в этом возрасте высок. Опасности подстерегают их в послеоперационный период², но особенно —  во время хирургического вмешательства.

К таким пациентам требуется особый подход. Он заключается в выполнении робот-ассистированной операции без временной остановки кровообращения почки, то есть без пережатия сосудов зажимом — с нулевой ишемией. Это помогает сохранить этот орган людям с опухолью единственной почки, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с исходной почечной недостаточностью².

В ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» накоплен успешный опыт робот-ассистированной резекции органа в условиях нулевой ишемии. Давайте познакомимся с деталями операций, которые проводились в период с 2019 по 2022 годы².

Особенности этих хирургических вмешательств:

• Перед операцией каждому пациенту по результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) была сделана 3D-реконструкция почек. Это позволило детально изучить особенности расположения опухоли и почечных сосудов. В результате хирург мог виртуально спланировать ход операции и заранее выбрать наилучший доступ к сосудам и к самой опухоли;
• Для выделения почечной артерии и вены применялся инновационный (безопасный и быстрый) способ, запатентованный в России;
• Во время роботической операции точные границы раковой опухоли определялись при помощи специального внутриполостного УЗИ-датчика. Это помогало прицельно удалить новообразование и получить так называемый «отрицательный хирургический край» (дойти до ткани, которая не содержит злокачественных клеток).

Применение такого подхода существенно облегчило состояние пожилых людей, которые перенесли операцию. Перечислим основные результаты²:

• Во время и после операции у них не наблюдалось осложнений;
• Никому из пациентов не потребовалось переливание компонентов крови;
• Во всех случаях, как подтвердилось в ходе гистологического исследования, так называемый «хирургический край резекции» был отрицательным.

Важно! Научные исследования доказывают, что робот-ассистированная резекция почки без ишемии снижает риск развития острой почечной недостаточности и повышает вероятность полного сохранения функции этого органа после операции ³.

Статья носит информационный характер. Для постановки диагноза и выбора наилучшего способа лечения (в том числе метода хирургии при заболевании почек), нужно обратиться к врачу.

На нашем сайте каждый пациент может выбрать хирурга, который обладает большим опытом выполнения робот-ассистированных операций. Для этого перейдите в список врачей по направлению «Урология», которые занимаются лечением диагностированного у вас заболевания почек. Связь с хирургом происходит в его профиле при помощи формы «Обращение к врачу».