Попов А.А., Мананникова Т.Н., Слободянюк Б.А., Федоров А.А., Коваль А.А., Мироненко К.В., Головин А.А.

Сравнительный анализ лапароскопической и робот-ассистированной сакровагинопексии

Актуальность

Генитальный пролапс среди женского населения составляет 30% среди всех гинекологических заболеваний. Несмотря на большое количество хирургических методов лечения пролапса гениталий, частота рецидивов данного заболевания достигает 30%. Доказано, что золотым стандартом в лечении апикального пролапса гениталий является сакровагинопексия. На сегодняшний день стало очевидным, что выполнение сложных операций, требующих прецизионных действий в ограниченных пространствах, существенно облегчается при использовании хирургического робота.


Цель

Сравнение лапароскопической сакровагинопексии (LsSCP) и робот-ассистированной (daVinciTM Intuitive Surgical) сакровагинопексией (DVSCP) в лечении апикального пролапса.


Материалы и методы

С 2010 года произведено 115 LsSCP (I группа) у пациентов с пролапсом гениталий II-IV стадии (POP-Q). LsSCP в 19,1% случаев сочеталась с ампутацией шейки матки, в 60,87% – с супрацервикальной гистерэктомией, в 7,82% – с пластикой передней стенки влагалища, в 31,3% – с задней кольпорафией, в 4,34% – с уретропексией TVT-O. С 2013 года произведена 58 DVSCP (II группа) в сочетании с ампутацией шейки матки в 15,38%, супрацервикальной гистерэктомией (61,31%), пластикой передней стенки влагалища (7,69%), задней кольпорафией (30,7%), уретропексией TVT-O в 3,83% случаев. Во всех случаях использовался полипропиленовый сетчатый протез Gynemesh SoftTM (J&J). Помимо стандартных клинических методов исследования проведено: стадирование пролапса гениталий (POP-Q), анкетирование пациенток, характеризующее симптомы нарушения мочеиспускания, дефекации, признаки пролапса гениталий (PFDI-20, PFIQ-7, PISQ-12, FSFI), экспертное УЗИ тазового дна.


Результаты

Операционное время, затраченное на операцию, превалировало во II группе (161±41 мин.) по сравнению с I группой (119±59 мин.). Продолжительность анестезиологического пособия составила (130±75 мин. – в I группе, 177±66 мин. – во II группе), общее время пребывания в операционной (142±74 мин. – в I группе, 195±71 мин. – во II группе), время выполнения сакровагинопексии (69±22 мин. – I группа, 61±16 мин. – II группа), и время, затраченное на наложение швов, значительно превышало во II группе, по сравнению с I группой. Интенсивность послеоперационных болей более выражена во II группе по сравнению с I группой: в покое (2±2 балла, в I группе; 4±2 балла, р<0,05 во II группе) и при движении (3±2 балла, в I группе; 6±2 баллов, р<0,05 во II группе). Объем кровопотери (70±10 мл) в обеих группах был сопоставим. В I группе прооперировано 13 (11,3%) пациенток со II стадией пролапса (POP-Q), 35 пациенток (30,43%) – III ст., 67 (58,26%) пациенток – IV ст.; во II группе прооперировано 3 пациентки (5,17%) – II ст., 16 пациенток (27,58%) – III ст., 39 пациенток (67,24%) – IV ст. Период наблюдения после операции составил 24±9 месяцев в I группе и 16±2 месяцев – во II группе. Результаты анкетирования пациенток существенно не разняться в обеих группах по общему количеству баллов: до операции 210±70 баллов – в I группе, 205±65 баллов – во II группе; и после операции 45±10 баллов – в I группе, 44±11 балла – во II группе. У пациенток с несостоятельностью леваторов при УЗИ в обеих группах в послеоперационном периоде отмечено отсутствие их диастаза, адекватная локализация сетчатого протеза у всех без исключения пациенток в группах. Рецидивы пролапса (III-IV ст. Ba или C-пролапс) отмечены у 6 (5,21%) пациенток в I группе и у 1 пациентки (1,7%) – во II группе. Также в I группе отмечено 3 случая эрозии влагалища, что потребовало про- ведения иссечения сетчатого протеза, 1 случай динамической кишечной непроходимости без повторной операции и 1 случай спондилодисцита L5-S1 с последующим иссечением части сетчатого протеза, удалением некротических тканей и самостоятельным восстановлением структуры межпозвоночного диска. За время наблюдения послеоперационных больных (23±7 месяцев в I группе, 12±2 месяца). Во II группе осложнений не отмечено. В обеих группах прослеживалось значительное улучшение функциональных исходов, которые не отличались по группам.


Вывод

К наиболее важным преимуществам DVSCP следует отнести: эргономичность работы хирурга, относительную легкость обучения роботической хирургии, трехмерное изображение, возможность работать в труднодоступных областях малого таза. Выявлено, что, в отличие от традиционного LS доступа, в DV группе не выявлено рецидивов и осложнений. Недостатки DV пособия: более продолжительное операционное время, время анестезиологического пособия, более выраженный послеоперационный болевой синдром, по сравнению с LsSCP.