Д. Ю. Семенов, А.Г. Тоноян, П.А. Панкова, И.А. Степнов, Ю.С. Чекмасов, М.Э. Мамсуров

Робот-ассистированная лапароскопическая адреналэктомия. Первый опыт

Введение

Клинические исследования, посвященные началу изучения функции надпочечников, были опубликованы всего лишь около 150 лет назад. Первые описания заболеваний этого органа появились в начале XX в. Хирургия надпочечников является и вовсе молодым разделом медицины и ее начало датируется 1914 г., когда Sargent выполнил первую плановую адреналэктомию при синдроме Кушинга [2]. Долгое время операции на надпочечниках были эксклюзивными. Так, в России первые вмешательства на надпочечниках были выполнены с разницей в 9 лет — в 1921 г. В.А.Оппелем, а в 1930 г. — В.Н.Шамовым [6]. Широкое распространение и развитие хирургии этой области приходится на 50–60-е годы ХХ столетия и связано с именами О.В.Николаева и А.П.Калинина [6]. Одной из существенных проблем, с которыми сталкивались все хирурги того времени, было значимое несоответствие размеров и травматичности доступа — удаления зачастую небольшого образования. В связи с этим именно метод эндовидеохирургии, значительно снизив хирургическую агрессию доступа, позволил хирургии надпочечников перейти на новый этап развития. Появление публикаций о применении эндовидеохиругического удаления надпочечников приходится на начало 90-х годов XX столетия [6]. Первые сообщения об успешных лапароскопических адреналэктомиях были опубликованы в 1992 г. двумя хирургами. Е.Higashihara и соавт. [12] удалили надпочечник у пациента, страдавшего первичным альдостеронизмом, и M.Gagner и соавт. [10] выполнили операции у больных с синдромом Кушинга и феохромоцитомой. Совершенствование методов топической диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, сцинтиграфия), активное развитие малоинвазивной хирургии и накопление хирургами опыта эндовидеохирургических вмешательств делает данный метод основным в лечении опухолей надпочечников [1, 3, 17].


В настоящее время стандартными показаниями к хирургическому лечению заболеваний надпочечников являются:

– гормонально-активные опухоли надпочечников любого размера;

– злокачественные новообразования надпочечников;

– гормонально-неактивные опухоли надпочечников, более 3 см в диаметре, имеющие тенденцию к росту;

– некоторые случаи АКТГ-зависимого гиперкортицизма, требующие выполнения двусторонней адреналэктомии.


Продолжает обсуждаться необходимость адреналэктомии при гормонально-неактивных опухолях размерами менее 3 см. Основные сложности в хирургии надпочечников связаны с особенностями топографии забрюшинного пространства. Следует учитывать близкое расположение правого надпочечника к нижней полой, воротной, правой почечной венам, левого — ко дну желудка с его сосудами, воротам селезенки, хвосту поджелудочной железы, сосудам левой почки и аорте. Кроме того, при злокачественных опухолевых поражениях нередко изменяется скелетотопия и синтопия надпочечников, образуются сращения с окружающими органами, диафрагмой, крупными сосудами, что требует особой прецизионности, ювелирной хирургической техники при работе в данной зоне [6–9, 15]. В любом случае первоочередной задачей является максимально быстрое отключение опухоли от центрального кровотока при минимальном ее травмировании. Это одинаково важно как при гормонально-активных опухолях, так и при инциденталомах, так как последние также могут оказаться гормонпродуцирующими [9]. Это необходимо учитывать при выборе рационального оперативного доступа, который должен обеспечивать хорошую визуализацию зоны надпочечника и свободу манипулирования в этой области. С развитием малоинвазивной хирургии появилось деление доступов на открытый (традиционный) и эндовидеохирургический. Доступы к надпочечникам можно классифицировать по их отношению к брюшной и грудной полостям, по расположению пациента на операционном столе. По отношению к полостям тела доступы подразделяются на трансабдоминальные, трансторакальные, ретроперитонеальные, комбинированные. По положению пациента на операционном столе выделяют передние, боковые, задние доступы. При этом все открытые традиционные доступы характеризуются более высоким травматизмом и риском развития осложнений [6, 15]. Новым направлением в развитии эндовидеохирургии является применение роботизированных хирургических комплексов [5]. В настоящее время наиболее известным роботизированным комплексом является система «da Vinci» американской компании «Intuitive Surgical». Данный комплекс применяется в кардиохирургии, урологии, гинекологии, хирургии малого таза и забрюшинного пространства, т. е. в тех областях, где особенно нужна точность манипуляций и работа в малых анатомических пространствах человеческого тела. Наиболее часто выполняемыми робот-ассистированными операциями являются простатэктомия, нефрэктомия, низкая передняя резекция прямой кишки [11, 14, 16]. Основным преимуществом роботохирургии является нивелирование многих недостатков лапароскопической техники. Комплекс «da Vinci» имеет трехмерную систему визуализации с эффектом реальной глубины получаемого изображения. Система обеспечивает четкую визуализацию операционного поля благо- даря программе автоматического маневрирования изображения в зависимости от изменения положения головы хирурга и локализации хирургических вмешательств. Точность хирургических действий обеспечивается за счет устранения эффекта естественного дрожания человеческих рук. Комплекс позволяет использовать инструменты с увеличенной свободой движения рабочей части (семь плоскостей). Хирург, в свою очередь, получает возможность оперировать не двумя, а тремя и большим числом «рук». Кроме того, хирургическая консоль устроена таким образом, что хирург находится в выгодном эргономическом положении — сидит в удобном положении и имеет дополнительные точки опоры для предплечий и головы [4, 13]. Вышеперечисленные преимущества делают использование роботизированного хирургического комплекса чрезвычайно перспективным и открывают новые возможности в лечении заболеваний надпочечников. Цель данной работы — представить первые результаты робот-ассистированных лапароскопических адреналэктомий с использованием робот-хирургического комплекса «da Vinci».


Материал и методы

В период с ноября 2009 г. по ноябрь 2010 г. сотрудниками клиники общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и Федерального государ- ственного учреждения «Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова» выполнено 19 робот-ассистированных лапароскопических адреналэктомий с использованием робот-хирургического комплекса «da Vinci». Средний возраст пациентов составил 54 года. Среди них было 15 женщин и 4 мужчины. Показаниями к операции были: у 7 пациентов — альдостерома, у 3 пациентов — кортикостерома, у 1 пациента — феохромоцитома и у 8 пациентов — гормонально-неактивные опухоли надпочечников больших размеров. Размеры удаляемых образований варьировали от 2 до 8 см. Правосторонняя адреналэктомия выполнена 9 пациентам, левосторонняя — 10. 4 пациентам с сопутствующей желчекаменной болезнью выполнено сочетанное оперативное вмешательство — робот-ассистированная правосторонняя адреналэктомия и холецистэктомия.


Результаты и обсуждение

Так как в основе данной технологии лежит опыт выполнения эндовидеохирургических вмешательств на надпочечниках, то принципы подготовки, ведения наркоза с учетом напряженного карбоксиперитонеума не отличались от лапароскопических адреналэктомий. Средняя длительность оперативных вмешательств составила 170 мин, максимальная продолжительность была зафиксирована при выполнении первых трех и составила 245 мин. В последующем время продолжительности операции уменьшилось до 80 мин. В дальнейшем мы прогнозируем снижение временных затрат за счет накопления опыта работы со столь сложной аппаратурой. Интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было. Ни в одном из 19 случаев не потребовался переход на открытое оперативное вмешательство. Однако в одном случае во время выполнения правосторонней адреналэктомии по поводу гормонально-активного образования было зафиксировано значимое снижение артериального давления. В отличие от лапароскопических вмешательств, где в экстренных ситуациях необходимая десуфляция и приведение стола в положение с опущенным головным концом занимает всего несколько секунд, при робот-ассистированных операциях потребовалось несколько большее время из-за невозможности манипулирования сто- лом без отключения манипуляторов робота. Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко и сопровождался незначительным болевым синдромом в области введения троакаров. Пребывание пациентов в стационаре в среднем составило 7 дней, что соответствует нормальным таковым показателям при выполнении лапароскопических операций. Таким образом, с точки зрения общепринятой оценки эффективности медицинской технологии, первый опыт можно считать успешным. Мы считаем чрезвычайно актуальным дальнейшее развитие данной технологии и накопление опыта в выполнении подобных операций, проведение детального сравнительного анализа с лапароскопическими вмешательствами.


Выводы

1. Робот-ассистированные лапароскопические адреналэктомии являются безопасным и эффективным методом в хирургическом лечении заболеваний надпочечников.

2. Робот-ассистированные операции на надпочечниках обладают следующими преимуществами: эргономически выгодное положение оперирующего хирурга; 3D-изображение операционного поля; 7 степеней свободы движения рабочей части инструмента; ликвидация естественного дрожания человеческих рук.

3. Робот-ассистированные лапароскопические адреналэктомии имеют ряд недостатков: более длительное пребывание пациента и хирургической бригады в операционной, невозможность изменения положения хирургического стола при возникновении технических трудностей.

4. Выполнение робот-ассистированных операций требует больших денежных затрат, чем лапароскопические и традиционные адреналэктомии.

1. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Габаидзе Д.И. Эндоскопическая адреналэктомия // Пробл. эндокринол.—1998.—No 3.—С. 49–53. 2. Куликов Л.К., Калинин А.П., Привалов Ю.А. Доступы к над- почечникам.—М.: Медицина, 2003.—176 с. 3. Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н., Вавилов А.Г. и др. Место трансперитонеальной лапароскопической адреналэкто- мии в лечении хирургических заболеваний надпочечников // Эндоскоп. хир.—1997.—No 2.—С. 26–31. 4. Прудков М.И. Основы минимальноинвазивной хирургии.— Екатеринбург: Полиграфист, 2007.—С. 56–60. 5. Федоров А.В., Кригер А.Г., Берелавичус С.В. и др. Робот- ассистированные операции в абдоминальной хирургии // Хирургия.—2010.—No 1.—С. 16–21. 6. Хирургия надпочечников / Под ред. А.П.Калинина, Н.А.Май- стренко.—М.: Медицина, 2000.—С. 167–170. 7. Blichert-Toft M., Bagerskov A., Lockwood K. Operative treatment, surgical approach and related complications in 195 operations upon the adrenal glands // Surg. Gynec. Obset.—1972.—Vol. 135, No 2.—P. 261–266. 8. De Toma G., Cavallaro G., Giacchino V. et al. Assessment of conventional approaches in adrenalectomy // Ann. Ital. Chir.— 2000.—Vol. 71, No 2.—P. 241–244. 9. Fazeli-Martin S., Gill I.S., Hsu T.H. et al. Laparoscopic renal and adrenal surgery in obese patients: comparison to open surgery // J. Urol.—1999.—Vol. 162.—P. 665–669. 10. Gagner M., Lacroix A., Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Сushing’s syndrome and pheochromocytoma // J. N. Engl. Med.— 1992.—Vol. 327, No 14.—P. 1033. 11. Gill I.S., Kavoussi L.R., Lane B.R. et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors // J. Urol.—2007.—Vol. 178.—P. 41–46. 12. Higashihara E., Tanaka Y., Horie S. et al. A case report of laparoscopic adrenalectomy // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi.—1992.—Vol. 83, No 7.—P. 1130–1133. 13. Kim V.B., Chapman W.H., Albrecht R.J. et al. Early experience with telemanipulative robot-assisted laparoscopic cholecystectomy using da Vinci // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech.—2002.— Vol. 12.—P. 34–40. 14. Link R.E., Permpongkosol S., Gupta A. et al. Cost analysis of open, laparoscopic, and percutaneous treatment options for nephronsparing surgery // J. Endourol.—2006.—Vol. 20.—P. 782– 789. 15. MacGillivray D.C., Shichman S.J., Ferrer F.A., Malchoff C.D. A comparison of open vs laparoscopic adrenalectomy // Surg. Endosc.—1996.—Vol. 10.—P. 987–990. 16. Patel V.R., Shah K.K., Thaly R.K. et al. Robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy: the Ohio State University technique // J. Robot Surg.—2007.—Vol. 1.—P. 51–59. 17. Smith C.D., Weber C.J., Amerson J.R. Laparoscopic adrenalectomy: new gold standart // World J. Surg.—1999.—Vol. 23.—P. 389–396.

Релевантные публикации

Роботохирургия – цифровая технология, спасающая жизни

Шептунов С. А., Васильев А. О., Колонтарев К. Б., Нахушев Р. С., Пушкарь Д. Ю.
Абдоминальная хирургия, Гинекология, Кардиохирургия, Колоректальная хирургия, Педиатрия, Торакальная хирургия, Урология, Эндокринная хирургия

Применение хирургической робот-системы при удалении опухоли орбиты (случай из практики)

В.Н. Павлов, Р.И. Сафиуллин, Р.Р. Бакиев, Р.Ф. Гильманова, М.Ф. Урманцев
Эндокринная хирургия