Мосоян М.С., Семенов Д.Ю., Аль-Шукри С.Х., Ильин Д.М.

Робот-ассистированная и лапароскопическая резекция почки в условиях регионарной ишемии с использованием нового хирургического зажима

Резюме

Описан успешный опыт применения нового зажима для лапароскопической и робот-ассистированной резекции почки, позволяющего выполнить оперативное вмешательство в условиях региональной ишемии. Показаны преимущества селективного пережатия почечной паренхимы над традиционным наложением зажима на сосуды почки в вопросе предотвращения острого повреждения почки в раннем послеоперационном периоде.


Введение

В настоящее время резекция является стандартным методом лечения опухолей почек небольших размеров [15]. Достоверно известно, что резекция почки, выполненная по поводу локализованного рака, обеспечивает сходные с нефрэктомией онкологические результаты. Опухоли до 7 см в диаметре, расположенные в паренхиме, должны быть резецированы в пределах здоровых тканей во всех случаях, когда это технически достижимо [5, 7, 8]. Некоторые авторы считают целесообразным выполнять резекцию почки даже при опухолях, превышающих в размерах 7 см [1]. Традиционная лапароскопическая резекция почки сопряжена с наложением сосудистого зажима или «бульдога» на почечную ножку, что приводит к тепловой ишемии органа, острому повреждению почки в ранний послеоперационный период и повышает риск развития хронической почечной недостаточности [12, 13, 16]. По современным данным длительность тепло- вой ишемии более 20 минут (а холодовой ишемии более 35 минут) приводит к необратимому снижению почечной функции в течение 3 месяцев после оперативного лечения [2, 9]. С целью предотвращения ишемических изменений в почечной паренхиме и улучшения контроля над гемостазом в зоне резекции нами был предложен инструмент для обеспечения региональной ишемии, который может применяться как при лапароскопической, так и при робот-ассистированной резекции почки. Инструмент формой бранш повторяет контур почки и снабжен меха- низмом тонкой регулировки силы сдавления, что позволяет выполнить резекцию опухоли в условиях надежного гемостаза без наложения зажима на почечные сосуды. В данном исследовании мы описываем ход операции, выполненной с применением нового зажима.


Пациенты и методы

Хирургический зажим Семенова-Мосояна для лапароскопических операций на почке, (патент No 107471 от 20 августа 2011 г.) (рис. 1). Общая длина инструмента составляет 590 мм. Бранши зажима имеют закругленную форму и длину 80 мм. Рукоятка снабжена поворотным механизмом, который обеспечивает смыкание бранш. Инструмент вводится в брюшную полость через 12(13)-мм троакар. Трем пациентам была выполнена лапароскопическая, а двум – робот-ассистированная резекция почки с использованием нового зажима. Одна из робот-ассистированных резекций была произведена пациентке с единственной оставшейся почкой. В положении больного на боку по верхнему краю пупка в брюшную полость был установлен 10-мм порт. Два 5-мм порта располагались параректально на 2 см ниже реберной дуги и по средне- ключичной линии на 5 см выше гребня подвздошной кости. 12 или 13 мм троакар для лапароскопического зажима располагался параректально на 2 см выше уровня пупка. Также возможна установка дополнительного 5-мм троакара для ретракции печени в ходе резекции правой почки. Разрезом по линии Тольдта была выделена почка. Двум первым пациентам было проведено тщательное выделение почечной ножки. Лапароскопический зажим введен через 12(13) мм троакар и наложен на паренхиму почки, отступив 2 см от края предполагаемой резекции (рис. 2). В условиях региональной ишемии опухоль была резецирована холодными ножницами в пределах здоровых тканей. Ушивание почки выполнено с применением викриловых клипс Lapra-ty, клипс Hem-o-lok и гемостатического материала Surgicel. Резецированная опухоль удалена через 12-мм порт. У всех пациентов до и после операции был определен уровень креатинина крови. Резецированные опухоли отправлены на гистологическое исследование. Стадия заболевания установлена по классификации TNM.

Хирургический зажим Семенова-Мосояна для лапароскопических и робот-ассистированных операций на почкеРис. 1. Хирургический зажим Семенова-Мосояна для лапароскопических и робот-ассистированных операций на почке              
Рис. 2. Наложение зажима на паренхиму почки. Регионарная ишемия верхнего сегмента левой почки

 

Результаты

Лапароскопическая резекция почки с использованием нового зажима была выполнена трем женщинам 55, 64 и 72 лет. Робот-ассистированная резекция почки с применением зажима выполнена одному мужчине и одной женщине 42 и 59 лет соответственно (у женщины имелась опухоль единственной оставшейся правой почки). У троих пациентов опухоли располагались в нижнем полюсе правой почки, одна опухоль – в нижнем полюсе левой почки, одна – в верхнем полюсе левой почки. Все опухоли имели размеры от 2 до 3 см. Время операций составляло 95–150 мин., время селективной ишемии паренхимы – от 14 до 30 мин. Кровопотеря во всех случаях была минимальной, гемотрансфузий не проводилось. Конверсий не было. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Показатель креатинина после операции увеличился у одного пациента с сопутствующим сахарным диабетом (с 70 до 83 ммоль/л), у четверых пациентов снизился (до операции 54, 64, 86, 116 ммоль/л, после операции 50, 60, 85, 105 ммоль/л соответственно). Гистологически во всех случаях был установлен диагноз светлоклеточный почечноклеточный рак, стадия T1a, без инвазии в хирургический край.


Дискуссия

Тенденцией последних нескольких лет в минимально-инвазивной хирургии почки является выполнение резекции почки в условиях «нулевой» ишемии. Осно- ванием для этого являются результаты исследований последних лет, свидетельствующих о том, что ишемия почки в ходе резекции связана с риском возникновения острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде и развитием хронической болезни почек IV стадии в течение трех лет [12]. Для достижения «нулевой» ишемии выполняется селективная микродиссекция артерии, питающей опухоль, и фармакологическая гипотония [3, 6, 10, 14]. Некоторые авторы предлагают осуществлять робот-ассистированную резекцию почки и вовсе без наложения зажима на сосуды, следствием чего являются увеличение среднего объема кровопотери, но при этом уменьшение времени операции и менее выраженное снижение почечной функции [4]. На наш взгляд, описанные методики имеют недостатки: необходимость выполнять микрохирургические манипуляции в воротах почки с риском повреждения магистральных сосудов, риск неконтролируемого кровотечения при резекции опухоли без использования сосудистого зажима. Предложенный нами инструмент позволяет выполнять резекцию опухолей, расположенных в верхнем или нижнем сегменте, без выделения сосудов почки, что существенно упрощает выполнение данной процедуры и способствует более быстрому обучению. В литературе описан опыт применения зажима Simon (Aesculap) для обеспечения локальной ишемии почечной паренхимы в ходе резекции почки [11]. На наш взгляд, недостатками инструмента является несовершенная форма бранш и малый диапазон регулировки силы пережатия паренхимы. В нашем инструменте применяется двойной механизм зажатия, который обеспечивает одинаковую силу сдавления на проксимальном и дистальном концах бранш, а также позволяет осуществить более мощное сдавление.


Выводы

Новый лапароскопический зажим позволяет выполнить резекцию почки по поводу периферически расположенной опухоли, расположенной в верхнем или нижнем сегменте в условиях региональной ишемии без пережатия почечных сосудов, при этом не возникает острого повреждения почки в ранний послеоперационный период, что доказывается отсутствием нарастания уровня креатинина крови. Резекция опухоли происходит в бескровном операционном поле. Инструмент может применяться при лапароскопических и робот-ассистированных вмешательствах на почку. Преимуществами инструмента являются особая форма бранш и возможность изменения силы компрессии с помощью механизма тонкой регулировки, что обеспечивает надежный интраоперационный гемостаз. Независимость хирурга от времени тепловой ишемии почки может способствовать более короткому периоду обучения этой хирургической процедуре.

1. Becker F. Short-term functional and oncologic outcomes of nephron-sparing surgery for renal tumours ≥7 cm / F. Becker [et al.] // European Urology. – 2011. – Vol. 59(6). – P. 931–937. 2. Becker F. Assessing the impact of ischaemia time during partial nephrectomy / F. Becker [et al.] // European Urology. – 2009. – Vol. 56. – P. 625-635. 3. Gill I.S. «Zero ischemia» partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic techn- ique / I.S. Gill [et al.] // European Urology. – 2011. – Vol. 59(1). – P. 128–134. 4. Kaczmarek B.F. Off-clamp robot-assisted partial nephrectomy preserves renal function: a multi-institutional propensity score analysis / B.F. Kaczmarek [et al.] // European Urology. – published online 16 October 2012 – article in press. 5. Ljungberg B. Guidelines on renal cell carcinoma / B. Ljungberg [et al.] // – European Association of Urology, 2012. – P. 25–27. 6. Ng C.K. Anatomic renal artery branch microdissection to facilitate zero-ischemia partial nephrectomy / C.K. Ng [et al.] // European Urology. – 2012. – Vol. 61(1). – P. 67–74. 7. Poppel H.V. Treatment of localised renal cell carcinoma / H.V. Poppel [et al.] // European Urology. – 2011. – Vol. 60(4). – P. 662–672. 8. Poppel H.V. A prospective, randomised eortc intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma / H.V. Poppel [et al.] // European Urology. – 2011. – Vol. 59(4). – P. 534–552. 9. Porpiglia F. Long-term functional evaluation of the treated kidney in a prospective series of patients who underwent laparoscopic partial nephrectomy for small renal tumors / F. Porpiglia [et al.] // European Urology. – 2012. – Vol. 62. – P. 130–135. 10. Shao P. Laparoscopic partial nephrectomy with segmental renal artery clamping: technique and clinical outcomes / P. Shao [et al.] // European Urology. – 2011. – Vol. 59(5). – P. 849–855. 11. Simon J. Laparoscopic partial nephrectomy with selective control of the renal parenchyma: initial experience with a novel laparoscopic clamp / J. Simon [et al.] // BJU International. – 2009. – Vol. 103(6). – P. 805–808. 12. Thompson R.H. comparison of warm ischemia versus no ischemia during partial nephrectomy on a solitary kidney / R.H. Thompson [et al.] // European Urology. – 2010. – Vol. 58. – P. 331–336. 13. Thompson R.H. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy / R.H. Thompson [et al.] // European Urology. – 2010. – Vol. 58. – P. 340–345. 14. Ukimura O. Three-dimensional reconstruction of renovascular-tumor anatomy to facilitate zero-ischemia partial nephrectomy / O. Ukimura [et al.] // European Urology. – 2012. – Vol. 61(1). – P. 211–217. 15. Volpe A. Contemporary management of small renal masses / A. Volpe [et al.] // European Urology. – 2011. – Vol. 60(3). – P. 501–515. 16. Wein A. Campbell-Walsh Urology. – 10th ed. / A. Wein [et al.] // Elsevier, 2012. – P. 1656.

Релевантные публикации

Реконструкция опорно-связочного аппарата малого таза при робот-ассистированной радикальной простатэктомии как этап кривой обучения

Я.А. Светочева, Р.И. Слусаренко, Д.Г. Цариченко, Р.Б. Суханов, Е.А. Безруков, Л.М. Рапопорт
Абдоминальная хирургия, Урология