М.С. Мосоян, С.Х. Аль-Шукри, Д.М. Ильин

Пятилетний опыт лечения рака предстательной железы на «da Vinci».

ЦЕЛЬ: Анализ периоперационных результатов и оценка эффективности робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРП) у больных раком предстательной железы (РПЖ).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: с 2010 по 2016 г. нами было выполнено 257 РАРП пациентам с РПЖ стадии T1-T3aN0M0 и суммой баллов по Глисону 4–9 в возрасте от 48 до 78 лет, с объемом предстательной железы 11,5–155 см3, уровнем общего ПСА сыворотоки 3,1–120 нг/мл. Применялась стандартная техника РАРП и модифицированная техника, включающая сохранение и реконструкцию перипростатических анатомических структур малого таза.

РЕЗУЛЬТАТЫ: время РАРП составило 170±50 мин, объем кровопотери – 130±35 мл. Конверсий не было, частота интраоперационных осложнений составила 2,1%. Частота послеоперационных осложнений Clavien I–II составила 21%, Clavien III – 3,5%. Осложнений Clavien IV–V не было. Средний койко-день составил 12,0±4,2 дня. Уретральный катетер удалялся на 7–8-е сутки. Спустя 1 мес после удаления катетера мочу удерживала 91% пациентов, а спустя 1 год – 98,6% пациентов. В течение 1 мес эрекция восстановилась у 72% больных, к концу года – у 92%. Частота положительного хирургического края составила 14%. Спустя 12 мес «трифекта» была достигнута у 87%, «пентафекта» – у 52% пациентов. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 94%, опухоль-специфическая и общая выживаемость – соответственно, 100 и 97,5%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: благодаря возможностям, заложенным в роботическую систему «da Vinci», мы можем обеспечить сохранение, реконструкцию и усиление всех анатомических структур, участвующих в механизме континенции. Совершенствование техники РАРП является перспективным направлением для достижения раннего восстановления континенции у больных РПЖ.


ВВЕДЕНИЕ

В 2001 г. французский уролог C.C. Abbou впервые в мире выполнил робот-ассистированную радикальную простатэктомию (РАРП)1. Сегодня в мире установлено 3 660 роботизированных систем «da Vinci», из которых 25 – в России. Общее число выполненных роботических вмешательств в мире к концу 2015 г. превысило 650 тыс, причем количественный прирост составил 14% относительно уровня 2014 г., и в 2016 г. динамика роста сохраняется2. Первый робот «Da Vinci» был установлен в России в 2007 г. На конец 2015 г. российскими специалистами было выполнено 4 895 операций, из которых 27% – в 2015 г. Большинство вмешательств были урологические – 880 операций, из которых 80% пришлось на РАРП3.

Робот-ассистированная хирургия в наше время становится серьезной альтернативой открытому и лапароскопическому способам хирургического лечения рака предстательной железы (РПЖ), т. к. не только обеспечивает сопоставимые с ними онкологические результаты, но и позволяет достичь лучшего восстановления функции мочеиспускания и эректильной функции, что было продемонстри- ровано во множестве исследований4-6. Первые результаты РАРП в России были представлены в конце 2000-х гг.7-8. Целью нашей работы являлся анализ периоперационных результатов собственной серии из 257 РАРП, выполненных по поводу РПЖ, и оценка эффективности техники робот-ассистированных вмешательств.


ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В период с 2010 до 2016 г. на базе СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова в Санкт-Петербурге нами было выполнено 257 РАРП пациентам 48–78 лет, страдающим РПЖ стадии T1–T3aN0M0. Объем предстательной железы составлял от 11,5 до 155 см3, уровень общего простатспецифического антигена (ПСА) сыворотки крови – от 3,1 до 120 нг/мл. Диагноз аденокарциномы предстательной железы (сумма баллов по Глисону 4–9) у всех больных был установлен на основании результатов мультифо- кальной биопсии простаты.

В настоящее исследование не были включены пациенты с тяжелой сопутствующей сердечно- сосудистой патологией (инфаркт миокарда, аорто-коронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий в анамнезе), после вмешательств на предстательной железе (после трансуретральной резекции простаты, брахитерапии), обширных вмешательств на брюшной полости, неоадъювантной гормональной терапии, а также первые 25 пациентов, которые составляли «кривую обучения». С учетом критериев исключения, для дальнейшего анализа были отобраны 142 пациента.

Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом в положении Тренделенбурга из трансперитонеального доступа. Первым этапом в брюшную полость пациентов устанавливались троакары: по нижнему или верхнему краю пупка устанавливался 12-мм порт для бинокулярного лапароскопа, по дуге полуокружности, образованной передними верхними остями подвздошных костей и пупком, устанавливались три 8-мм порта для роботических инструментов и один 12-мм ассистентский порт. Затем выполнялась антеградная радикальная простатэктомия по стандартной методике, описанной P. Walsh9, и по модицифированной нами методике с сохранением, реконструкцией и усилением перипростатических анатомических структур малого таза: тазовой фасции, пубопростатических связок, ректоуретральных мышц, уретры (рисунок).

Пациентам с сохранной эректильной функцией производилась нервосберегающая РАРП с полным или частичным сохранением сосудисто-нервного пучка. Для интраоперационного гемостаза использовались клипсы «Hem-o-lok», нити «Викрил». Перевязка дорзального сосудистого пучка и нало- жение пузырно-уретрального анастомоза осуществлялись с помощью шовного материала «V-loc». Удаленная простата извлекалась через отверстие оптического 12-мм порта.


Робот-ассистированная радикальная простатэктомия


Оценивались время операции, объем кровопотери, частота конверсий, интраоперационных осложнений, послеоперационных осложнений по шкале Clavien–Dindo10, длительность нахождения в стационаре, патологоанатомическая стадия опухоли по TNM, показатели опухоль-специфической и общей выживаемости больных, частота восстановления удержания мочи и эректильной функции после операции. Комплексная оценка результатов хирургического лечения осуществлялась на основании частоты достижения «трифекты» или «пентафекты». Достижение «трифекты» означало удаление опухоли (ПСА < 0,2 нг/мл), сохранение континенции и сохранение эректильной функции [6]. «Пентафекта» считалась достигнутой у пациента, когда, помимо «трифекты», было обеспечено отсутствие периоперационных осложнений и отрицательный хирургический край11.

Статистический анализ результатов выполняли с использованием пакета прикладных статистических программ Microsoft Excel 2007 («Microsoft Corporation», США). Результаты представлены в виде среднего арифметического±стандартное отклонение. Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.


РЕЗУЛЬТАТЫ

Время РАРП составило в среднем 170±50 мин, объем кровопотери – 130±35 мл. Конверсий не было, частота интраоперационных осложнений составила 2,1%. Интраоперационные осложнения были представлены ранением правой подвздошной артерии и двумя ранениями стенки мочевого пузыря, дефекты которых были ушиты интракорпорально. Переливание компонентов крови потребовалось одному пациенту. Частота послеоперационных осложнений Clavien I–II составила 21%, Clavien III – 3,5%. Осложнений Clavien IV–V не было. Послеоперационные осложнения включали один случай лимфореи, три эпизода острой задержки мочи, по одному случаю тампонады мочевого пузыря, кишечной непроходимости, образования пузырно-прямокишечного свища, миграции клип- сы Hem-o-Lok в мочевой пузырь. Средний койко- день составил 12,0±4,2 дня. Уретральный катетер удаляли на 7–8-е сутки. Спустя 1 мес после удаления катетера мочу удерживали 91% пациентов, а спустя 1 год – 98,6% пациентов. В течение 1 месяца эрекция восстановилась у 72% больных, к концу года – у 92% от общего числа всех больных с исходно сохранной эректильной функцией, которым была выполнена нервосберегающая РАРП. Частота положительного хирургического края составила 14%. Спустя 12 мес «трифекта» была достигнута у 87%, «пентафекта» – у 52% пациентов. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 94%, опухоль-специфическая и общая выживаемость – соответственно 100 и 97,5%.


ОБСУЖДЕНИЕ

Робот является продолжением руки хирурга. Он не выполняет движений сам, но его движения полностью подчинены руке хирурга. Отсутствие естественного тремора рук хирурга, которое обеспечивает робот, вкупе с 3D-изображением, 10-кратным увеличением и непревзойденной сво- бодой движений инструментов – все это обеспечи- вает не только низкую частоту интраоперационных осложнений, но и позволяет справиться с ними без конверсии. Осложнения послеоперационного периода у большинства пациентов были представлены группами I–II Clavien, требующими консервативной терапии. Стандартная оценка восстановления кон- тиненции и эрекции осуществляется спустя 12 мес после операции. Под термином «удержание мочи» мы подразумеваем отсутствие необходимости в использовании страховочной прокладки или использование одной страховочной прокладки4,6. Высокие показатели раннего (в течение 1 мес) вос- становления удержания мочи мы связываем с особенностями применяемой нами модифицированной техники РАРП. Полученные нами результаты РАРП по основным операционным показателям, показателям «трифекты» и «пентафекты» оказались сопоставимыми с данными зарубежных и отечественных экспертных урологических центров12,13.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

РАРП выполняют сегодня в России наравне с открытой и лапароскопической простатэктомией. Благодаря возможностям, заложенным в роботическую систему «Da Vinci», мы можем обеспечить сохранение, реконструкцию и усиление всех анатомических структур, участвующих в механизме континенции для ее раннего восстановления. Достижение «трифекты» и «пентафекты» должно стать целью и критерием оценки качества выполненной радикальной простатэктомии. Совершенствование техники РАРП является перспективным направлением для достижения раннего восстановления континенции у больных РПЖ.


Сведения об авторах:

Мосоян Мкртич Семенович

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. Первый Санкт-Петербургский государственный медицин- ский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра урологии; Северо-Западный федеральный медицинский исследователь- ский центр им. В.А. Алмазова, хирургическое отделение. Тел. +7-921-963-22-77, e-mail: moso03@yandex.ru

Аль-Шукри Сальман Хасунович

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра урологии. Тел.: +7-812-234-66-57, e-mail: al-shukri@spbmedu.ru

Ильин Дмитрий Михайлович

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра урологии. Тел.: +7-921-790-66-00, e-mail: melker@mail.ru.


Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


1. Abbou CC, Hoznek A, Salomon L et al. Laparoscopic radical prostatectomy with a remote controlled robot. J Urol 2001 Jun. 165(6 Pt 1):1964-1966 2. Investor Presentation Q2 2016. Intuitive Surgical, 2016; 31 P 3. Отчет официального представителя компании Intuitive Surgical в России ООО «М.П.А. медицинские партнеры» за 2015 год [Электронный ресурс]. М., 2016; 1 электрон. опт. диск (CD-ROM) [Otchet ofitcial`nogo predstavitelia kompanii Intuitive SurgicalvRossiiOOO«M.P.A.meditcinskiepartnery»za2015god [E`lektronny`i` resurs]. M., 2016; 1 e`lektron. opt. disk (CD-ROM).] 4. Ficarra V, Novara G, Rosen RC et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012; 62: 405-417 5. Ficarra V, Novara G, Ahlering TE et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot- assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012; 62: 418-430 6. Heidenreich A, Bastian BJ, Bellmunt J et al. EAU guidelines on prostate cancer. European Association of Urology 2012: 45-48 7. Зырянов АВ, Журавлев ОВ, Истокский КН и др. Робот- ассистированные операции в урологии с использованием системы «Da Vinci®». Уральский медицинский журнал 2008; (14): 10-12 [Zy`rianov AV, Zhuravlev OV, Istokskii` KN i dr. Robot-assistirovanny`e operatcii v urologii s ispol`zovaniem siste- my` «Da Vinci®». Ural`skii` meditcinskii` zhurnal 2008; (14): 10-12] 8. Пушкарь ДЮ, Раснер ПИ, Колонтарев КБ и др. Радикальная простатэктомия с роботической ассистенцией: анализ первых 80 случаев. Онкоурология 2010; (3): 37- 42 [Pushkar` DIu, Rasner PI, Kolontarev KB i dr. Radikal`naia prostate`ktomiia s roboticheskoi` assistentciei`: analiz pervy`kh 80 sluchaev. Onkourologiia 2010; (3): 37-42] 9. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 1983;4(5):473-485 10. Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Co- hort of 6336 Patients and Results of a Survey. Annals of Surgery 2004; 240(2): 205-213 11. Patel VR, Sivaraman A, Coelho RF. Pentafecta: a new concept for reporting outcomes of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2011;59(5):702-707 12. Пушкарь ДЮ, Колонтарев КБ. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия: руководство. ГЭОТАР-Медиа, М., 2014; 384. [Pushkar` DIu, Kolontarev KB. Robot-assistirovan- naia radikal`naia prostate`ktomiia: rukovodstvo. GE`OTAR-Media, M., 2014; 384] 13. Sooriakumaran P, Srivastava A, Shariat SF. A multina- tional, multi-institutional study comparing positive surgical margin rates among 22393 open, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy patients. Eur Urol 2014;66(3):450-456

Релевантные публикации

Робот-ассистированная резекция почки при опухолях T1b: результаты трифекты

Погосян Р.Р., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Прокопович М.А., Пушкарь Д.Ю.
Урология