Введение

Органический гиперин- сулинизм — синдром, развивающийся на основе морфологических структур, вырабатывающих инсулин в большом количестве, характеризующийся развитием гипогликемического состояния. Чаще всего причиной этого синдрома являются инсулиномы — В-клеточные опухоли поджелудочной железы. Кроме того, органический гиперинсулинизм может возникнуть вследствие микроаденоматоза, незидиобластоза и гиперплазии панкреатических островков [4]. Для топической диагностики инсулином применяются такие методы, как трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография, сцинтиграфия соматостатиновых и GLP-1 рецепторов, селективная артериальная ангиография ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, чрескожно-чреспеченочный забор крови из ветвей воротной вены, забор крови из ветвей воротной вены после внутриартериальной стиму- ляции кальцием [3, 4, 6]. Несмотря на широкий выбор диагностических методов в 10% случаев локализовать инсулиному не удается [2], и как последний диагностический этап используются диагностические операции с применением интраоперационного УЗИ [3]. Наряду с традиционной диагностической лапаротомией ̧ в последние десятилетия выполняются эндовидеохирургические вмешательства. При установленном диагнозе инсулиномы ведущим методом лечения является хирургический. В зависимости от локализации опухоли выполняются энуклеация инсулиномы, панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция поджелудочной железы. При выполнении традиционных операций, по данным литературы, отмечается высокий процент послеоперационных осложнений (до 77%). В структуре осложнений преобладает острый панкреатит, развивающийся вследствие интраоперационной травмы поджелудочной железы [1, 3, 4]. В настоящее время, наряду с традиционными вмешательствами, применяются малотравматичные эндовидеохирургические методики. В последние годы появилась возможность выполнения операций с использованием роботизированных хирургических комплексов. Однако, по данным ряда авторов, процент осложнений при традиционных и лапароскопических операциях примерно одинаков [5]. Мы представляем наш опыт хирургического лечения органического гиперинсулинизма с применением эндовидеохирургических технологий.

Материал и методы

Хирургическое лечение пациентов с органическим гиперинсулинизмом производится в клинике общей хирургии СПбГМУ с 2005 г. Выполнялись как традиционные, так и лапароскопические вмешательства. Однако при отсутствии лапароскопического ультразвукового датчика большую сложность представляли интраоперационная топическая диагностика образований, определение их границ и связи с протоками поджелудочной железы, а также невозможность исключить наличие множественных инсулином. В связи с этим мы выполняли эндовидеоассистированные операции с последующей конверсией на лапаротомию.

С 2006 по 2012 г. в клинике общей хирургии СПбГМУ и ФГУ ФЦ СКЭ им. В. А. Алмазова выполнено 7 эндовидеохирургических операций по поводу органического гиперинсулинизма. Все пациентки были женского пола, средний возраст составил (51±6) лет (от 25 до 69). На дооперационном этапе проводилось обследование на эндокринологическом отделении, по результатам которого был установлен диагноз органического гиперинсулинизма. С целью топической диагностики применялись трансабдоминальное и эндоскопическое УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости. Образования в поджелудочной железе были визуализированы в четырех случаях при трансабдоминальном и эндоскопическом УЗИ, в одном случае — только при эндоскопическом УЗИ и у двоих пациенток — при КТ и МРТ брюшной полости. Диаметр образований составлял от 0,8 до 3,5 см, в среднем (1,5±0,4) см, в четырех случаях они располагались в хвосте поджелудочной железы, в трех — на границе тела и хвоста. Четверым пациенткам были выполнены лапа- роскопические операции: в 3 случаях — энуклеация образования и в 1 — дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки. У 3 пациенток произведены робот-ассистированные дистальные резекции поджелудочной железы. Лапароцентез выполняли в параумбиликальной области в положении на спине иглой Вереша, после чего вводили троакар 12 мм, затем пациенток переводили в положение на правом боку максимально близко к краю операционного стола. Оптимальные условия для выполнения оперативного вмешательства достигали путем сгибания пациенток в поясничном отделе позвоночника книзу под углом 30 o. Верхние конечности располагали выпрямленными кпереди параллельно друг к другу и фиксировали ремнями на подставках. Правую нижнюю конечность сгибали в тазобедренном и коленном суставах. Левую нижнюю конечность выпрямляли и укладывали на правую. Затем производили фиксацию ремнями области плечевого пояса и таза к хирургическому столу. Ножной конец операционного стола опускали под углом 30 o. После наложения пневмоперитонеума под контролем лапароскопа в брюшную полость вводили три дополнительных троакара: на уровне пупка по среднеключичной линии троакар диаметром 12 мм для лапароскопа с косой оптикой (30 o); в эпигастральной области на 2 см левее белой линии живота — троакар диаметром 8 мм; в левой подвздошной области по средней подмышечной линии — троакар диаметром 8 мм для манипуляторов (зажимов, ультразвукового скальпеля). Первый троакар (ассистентский порт) в дальнейшем использовали для инсуффляции углекислого газа и введении УЗ-датчика и сшивающе-режущего аппарата.

Для пересечения тканей использовали ультразвуковой скальпель «Harmonic». Производили мобилизацию левого фланка ободочной кишки путем рассечения париетальной брюшины по левому боковому каналу над фасцией Тольдта с пересечением ободочно-диафрагмальной связки, после чего кишку смещали медиально и книзу. Пересекали селезеночно-почечную связку. Затем от фасции Тольдта отделяли забрюшинную клетчатку и обнажали заднюю поверхность поджелудочной железы. В процессе выделения из окружающей клетчатки дистальную часть поджелудочной железы вместе с селезенкой постепенно смещали кверху и медиально. После рассечения париетальной брюшины обнажали переднюю поверхность поджелудочной железы. Затем продолжали мобилизацию железы по верхнему и нижнему краям. Дальнейшую мобилизацию осуществляли по верхнезадней поверхности с пересечением поджелудочно-желудочной связки. После мобилизации тела и хвоста у всех пациенток визуализировали образования в поджелудочной железе. Для четкого определения границ образований, оценки расположения главного панкреатического протока по отношению к образованию и исключения наличия множественных инсулином выполняли интраоперационное УЗИ. По результатам УЗИ определяли окончательный объем операции. Троим пациенткам, у которых образования располагались поверхностно и не были связаны с крупными протоками железы, произведена энуклеация с ушиванием ложа образования викриловыми швами (000). Четвертой — в связи с размерами образований более 2 см, глубиной их расположения и риском повреждения панкреатических протоков — выполнена дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки. Для этого по верхнему краю железы выделяли селезеночные артерию и вену. Затем ветви, идущие к телу и хвосту, клипировали. Резекцию дистальной части железы производили линейным сшивающе-режущим аппаратом (45 мм), введенным через ассистентский порт. Препарат извлекали в эвакуаторе через параумбиликальную рану. Операцию завершали постановкой дренажа к зоне резекции/ энуклеации. Объем интраоперационной кровопотери во всех случаях не превышал 100 мл. Преимущества робот-ассистированных операций заключались в оптимальной визуализации за счет четкого трехмерного изображения, а также в точной передаче движений пальцев хирурга на манипуляторы, угол движения которых составляет 360 o, что значительно облегчало работу хирурга при необходимости выполнять прецизионные мани- пуляции в сложных анатомических зонах. Длительность лапароскопических операций составляла от 1,5 до 2,5 ч, в среднем (2,1±0,2) ч. Продолжительность роботизированных операций была несколько дольше: от 2,5 до 5 ч, в среднем (3,3±0,8) ч. При гистологическом и иммуногистохимическом иссле- дованиях операционного материала диагноз инсулиномы подтвержден у 6 пациенток, при этом у двух из них обнаружена злокачественная нейроэндокринная опухоль. У одной пациентки выявлена гиперплазия панкреатических островков.

Результаты и обсуждение

В послеоперационном периоде ни у одной из 7 пациенток не отмечалось проявлений гиперинсулинизма. У 4 пациенток уровень глюкозы в крови был в пределах нормальных значений. В 3 случаях отмечались эпизоды гипергликемии после приема пищи до 12 ммоль/л и производилась коррекция с помощью подкожного введения инсулина короткого действия. Дренажи удаляли на 5–7-е сутки. Все пациентки получали антисекреторную терапию (аналоги соматостатина) в интра- и послеоперационном периоде для профилактики послеоперационных осложнений. У 6 пациенток послеоперационный период протекал без осложнений, гиперамилаземии не отмечалось. При контрольных УЗИ брюшной полости на 4–5-е сутки после операции парапанкреатических жидкостных скоплений и свободной жидкости в брюшной полости не визуализировалось. В 1 (14%) случае после лапароскопической энуклеации образования на границе тела и хвоста поджелудочной железы возник острый панкреатит с характерными клиническими проявлениями, гиперамилаземией 400 ЕД/л. При контрольном УЗИ было обнаружено жидкостное скопление в проекции сальниковой сумки размером 9,5×5,6×8,3 см. Дважды производились чрескожные пункции под УЗ-контролем. На фоне консервативной терапии и применения пункционных методик явления острого панкреатита купировались, и пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. Послеоперационная летальность составила 0%.

Выводы

1. Эндовидеохирургические технологии могут успешно применяться для лечения органического гиперинсулинизма и сопровождаются минимальной травматизацией тканей и невысоким процентом послеоперационных осложнений.

2. Для четкого определения границ образования и исключения наличия множественных инсулином показано выполнение интраоперационного УЗИ.

3. Робот-ассистированные оперативные вмешательства имеют преимущества перед лапароскопическими за счет трехмерной четкой визуализации и возможности совершать прецизионные манипуляции в сложных анатомических зонах.