Попов А.А., Атрошенко К.В., Мананникова Т.Н., Федоров А.А., Тюрина С.С., Коваль А.А., Барто Р.А., Головин А.А.

Особенности лапароскопической и робот-ассистированной сакрокольпопексии при хирургической коррекции пролапса гениталий

Резюме

Пролапс гениталий представляет собой важную медико-социальную проблему. «Золотым стандартом» хирургического лечения апикального пролапса является сакрокольпопексия (SCP). Среди малоинвазивных доступов данной операции выделяют лапароскопическую (LsSCP) и робот-ассистированную сакрокольпопексию (RASCP). К преимуществам RASCP можно отнести точность манипулирования, относительную простоту обучения манипулирования на хирургическом роботе, возможность работы в труднодоступных местах женского таза. Недостатки RASCP: более продолжительное время работы в операционной и интенсивность послеоперационной боли по сравнению с обычной лапароскопией. Срок госпитализации, кровопотеря, осложнения, анатомические и функциональные результаты значительно не отличаются от таковых при LsSCP.


Введение

Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) представляет собой гинекологическую патологию, при которой органы малого таза пролабируют в просвет влагалища или выходят за пределы половой щели на поздних стадиях [1]. В течение нескольких десятилетий данная патология остается актуальной проблемой не только для гинекологов, но и для врачей смежных специальностей [2, 3, 4]. ОиВВПО в основном распространено среди пожилых женщин, но может диагностироваться и в репродуктивном возрасте, усугубляться с течением времени [5, 6, 7]. Каждая четвертая женщина старше 60 лет имеет различные формы генитального пролапса [3, 8], при этом каждая девятая женщина старше 60 лет оперируется по поводу ОиВВПО и (или) стрессовой формы недержания мочи [9]. В США и в Европе общее количество женщин, страдающих пролапсом гениталий, составляет 36 млн [10]. По поводу данной патологии в США ежегодно выполняются более 200 тыс. оперативных вмешательств [11], а частота хирургической коррекции ОиВВПО колеблется от 1,5 до 4,9 случая на тысячу женщин ежегодно [12, 13, 14]. В России распространенность пролапса гениталий у женского населения старше 50 лет составляет 40 % [15, 16] и занимает третье место среди показаний к плановому оперативному лечению [3, 17, 18]. В связи с увеличением продолжительности жизни женщин отмечается рост ОиВВПО, тенденция к «омоложению» заболевания, увеличивается число осложненных и рецидивирующих и форм данной патологии [16, 19, 20]. Среди факторов риска развития ОиВВПО выделяют роды, пожилой возраст и ожирение [3]. Ряд работ доказывают, что пациентки с избыточной массой тела и ожирением наиболее подвержены возникновению ОиВВПО [21, 22], а необходимость в оперативном лечении генитального пролапса у женщин с индексом массы тела (ИМТ) более 26 кг/м2 значительно возрастает по сравнению с женщинами с низкими значениями ИМТ [23]. Большинство исследователей считают вагинальные роды пусковым моментом в возникновении несостоятельности тазового дна в связи с травматизации структур тазовой диафрагмы [24, 25]. Травма тазового дна при родах через естественные родовые пути наблюдается в 6,5–50% случаев [26, 27]. Следует понимать, что и «нетравматичные» роды могут формировать пролапс гениталий за счет скрытых повреждений диафрагмы таза [28, 29].


Условно можно выделить три теории формирования ОиВВПО:

1. необратимые изменения в mm. levator ani, которые подтверждаются при электромиографии, позволяющей выявить нервно-мышечные нарушения тазового дна [30];

2. несинхронное функционирование mm.levator ani в результате нарушения их иннервации на уровне спинного мозга или непосредственно мышечной травмы в родах [31];

3. интегральная теория, которая была разработана P.E. Papa Petros и U. Ulmsten в 1996 году [31]. Ее суть заключается в том, что подвергшиеся перерастяжению связки влияют на формирование генитального пролапса и приводят к дисфункции тазового дна. Например, в подавляющем большинстве случаев растяжение крестцово-маточных связок приводит к формированию ректальной инвагинации, обструктивной дефекации, никтурии, «идеопатическому» недержанию кала, тазовых болей и ургентным расстройствам мочеиспускания [33, 34]. Правильная анатомия и физиологичное функционирование органов малого таза достигаются за счет совместного действия в тазовом дне трех разнонаправленных сил: в направлении кпереди действуют передние пучки mm.levator ani; кзади — задние пучки mm.levator ani; книзу — mm.longitodinalis recti. Равновесие между данными разнонаправленными силами согласно интегральной теории обеспечивается только при адекватном функционировании связочного аппарата тазового дна.


Методы лечения

Наиболее распространенным методом консервативного лечения ОиВВПО является применение пессариев. Они в основном нашли свое применение среди пожилых, соматически отягощенных женщин. В настоящее время неоспорим тот факт, что хирургическая коррекция генитального пролапса является основным методом лечения ОиВВПО [35, 36, 37]. На данный момент насчитываются от 200 до 500 вариантов оперативного лечения данной патологии [38, 39, 40]. Такое число оперативных вмешательств объясняется высокой частотой рецидивов пролапса гениталий, нарушений функции прямой кишки и мочевого пузыря, сексуальных расстройств [35, 40], которые встречаются у каждой третьей пациентки в течение трех лет после хирургической коррекции [33, 41]. Особое место занимают пациентки с выпадением купола влагалища, ранее перенесшие экстирпацию матки (от 0,3 до 45 %). Наиболее распространенной хирургической методикой коррекции выпадения купола влагалища, выполняемой вагинальным доступом, является сакроспинальная фиксация, при которой купол влагалища фиксируется к сакроспинальной связке, как правило, справа или реже с обеих сторон. Данная операция высокоэффективна, однако существует риск формирования цистоцеле, повреждения пудендального сосудисто-нервного пучка. При лапаротомном доступе свод влагалища фиксируется к брюшной стенке, связкам Куппера или к продольной пресакральной связке на уровне промонториума. Несмотря на то что лапаротомный доступ несколько превосходит влагалищный по анатомическим результатам, он сопряжен с большей травматичностью и, как следствие, требует более продолжительного срока госпитализации [42]. «Золотым стандартом» хирургической коррекции апикального пролапса гениталий с использованием сетчатого импланта, по мнению ряда авторов, является сакрокольпопексия (SСP) [43, 44, 45, 46]. Первая лапаротомная SCP была выполнена в Париже в 1957 году специалистами Huguier и Scali [46, 47]. С ц е л ь ю л и к в и д а ц и и выраженного натяжения между влагалищем и продольной пресакральной связкой в 1962 году впервые стали использовать синтетический имплант. В настоящее время SCP выполняется абдоминальным, лапароскопическим и робот-ассистированным доступами. Техника лапароскопической SCP (LsSCP) впервые была описана Wattiez в 1991 году [48]. Хорошие анатомические результаты отмечены в 74–98 % случаях и, в отличие от вагинальной сакроспинальной фиксации, значительно реже наблюдаются рецидивы пролапса и диспареуния [49]. К преимуществам лапароскопии следует отнести лучшую визуализацию анатомических структур за счет увеличения изображения, удобство выполнения гемостаза и диссекции тканей. При лапароскопии по сравнению с абдоминальным доступом снижается травматизация тканей и интенсивность боли в послеоперационном периоде, короче сроки госпитализации и реабилитации. Среди недостатков можно выделить более продолжительное время операции и кривой обучения хирургической бригады [50]. Особое место в развитии малоинвазивной хирургии с 1999 года занимает робототехника, позволяющая выполнять сложные оперативные объемы в труднодоступных анатомических областях [51].


e-mail: medalfavit@mail.ru



1. Беженарь В. Ф., Богатырева Е. В., Павлова Н. Г. и др. Под ред. Э. К. Айламазян. Пролапс тазовых органов у женщин: этиология, патогенез, принципы диагностики. Пособие для врачей. СПб.: Изд-во Н-Л. 2010.— с. 48. 2. Радзинский В. Е. Перинеология: Кол. Монография. Изд. Второе, испр. и доп.— М.: РУДН, 2010.— 372 с. 3. Слободянюк Б. А. Сравнительный анализ лапароскопического и вагинального доступов при лечении генитального пролапса с использованием синтетических материалов: Дис. канд. мед.наук.— М., 2009, с. 3–20. 4. Chow D., Rodríuez.V. Eidemioloy and revalence of elvic or an prolapse. // Curr. Opin. Urol.— 2013.— Vol. 23.— № 4.— P. 293.— 298. 5. Ищенко А. И., Александров Л. С., Никонов А. П., и др. Патоморфологические основы тазового пролапса. // Медицина и экология.— 2013.— № 4.— С. 32–39. 6. Мирович Е. Д., Гребельная Н. В., Митюков В. А. и др. Причины возникновения пролапса тазовых органов у женщин в различные периоды жизни. // Таврический медико-биологический вестник.— 2013.— Т. 16.— № 2.— С. 72–75. 7. E uña-Pons M., Fillol M., Pascual M.A. Pelvic floor symptoms and severity of pelvic organ prolapse in women seeking care for pelvic floor problems. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.— 2014.— Vol. 177.— P. 141–145. 8. Пушкарь Д. Ю., Гумин Л. М. Тазовые расстройства у женщин. М: Мед Пресс Информ 2006; 254. 9. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapsed and urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1997 Apr; 89 (4): 501–6. 10. Mentor (Nasdaq: MNTR). // Presentation at Merrill Lynch Global Medical Device Conference. 2006. 11. Boyles S, Weber A, Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, 1979–1997. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 188: 108–115. 12. Brown JS, Waetjen LE, Subak LL, Thom DH, Van den Eeden S, Vittinghoff E. Pelvic organ prolapse surgery in the United States, 1997. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 186: 712–6. 13. Boyles S, Weber A, Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, 1979–1997. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 188: 108–115. 14. Mant J., Painter R., Vessey M. Epidimiology of genital prolapse: observation from the Oxford Planning Association Study. Br. J. Obstet. Gynecol. 1997; 104: 579–585. 15. Краснопольский В. И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и профилактика опущения купола влагалища после гистерэктомии. Рос. вестн. акушгин 2006; 4: 66–71. 16. Краснопольский В.И., Попов А.А., Буянова С.Н. и др. Синтетические материалы в хирургии тазового дна. Акуш. и гин. 2003; 6: 36–38. 17. Афанасова Е. П. Реконструктивно-пластические операции на тазовом дне при пролапсе гениталий: Автореф. дисс. … канд. мед.наук.— М., 2011.— 19 с. 18. Грищенко О. В., Бобрицкая В. В., Васильева И. А. и др. Оценка тяжести пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста и возможности его нехирургической коррекции. // Таврический медико-биологический вестник.— 2012.— Т. 15.— № 2.— Ч. 1.— С. 83–85. 19. Кулаков В. И. Акушерско-гинекологические факторы риска недержания мочи у женщин. // Акуш. и гинек.— 2005.— № 3.— С. 32–36. 20. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М. Тазовые расстройства у женщин. М: Мед Пресс Информ 2006; 254. 21. Whitcomb E. L. etal. Prevalence and degree of bother from pelvic floor disorders in obese women. // International Urogynecology Journal.— 2009.— Vol. 20.— № . 3.— P. 289–294. 22. Dolan L. M., Hilton P. Obstetricrisk factors and pelvic floord ysfunction 20 years after first delivery. // International urogynecology journal.— 2010.— Vol. 21.— № . 5.— P. 535–544. 23. Moalli P, Jones S, Meyn L, Zyczynski H. Risk factors as sociated with pelvic floor disorders in women undergoing surgical repair. Obstet Gynecol 2003.— Vol. 101, № 5, pt. 1.— P. 869–874.

Релевантные публикации

Адаптивная реакция акушера-гинеколога при разных методиках гистерэктомии у больных с морбидным ожирением

Попов А.А., Ашурова Г.З., Коваль А.А., Чернышенко Т.А., Идашкин А.Д.
Гинекология

Роботохирургия – цифровая технология, спасающая жизни

Шептунов С. А., Васильев А. О., Колонтарев К. Б., Нахушев Р. С., Пушкарь Д. Ю.
Абдоминальная хирургия, Гинекология, Кардиохирургия, Колоректальная хирургия, Педиатрия, Торакальная хирургия, Урология, Эндокринная хирургия