Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза

Заболевания женской репродуктивной системы часто приводят к бесплодию. При любой стадии эндометриоза шансы зачать ребенка значительно снижаются. При обширном разрастании 50% женщин не смогут иметь детей, если не будет подобрано адекватное лечение причины бесплодия5. Главная проблема в диагностике этого заболевания заключается в том, что согласно российской статистике от момента возникновения первых симптомов до окончательной постановки диагноза проходит от 7 до 12 лет5. Причиной такого сильного опоздания с диагностикой и лечением может быть распространенное ошибочное мнение о менструации. Многие женщины терпят сильные боли во время месячных, теряют много крови и испытывают значительное ухудшение общего состояния. Эти симптомы указывают на возникновение патологии в репродуктивной системе и должны быть диагностированы специалистом. Откладывая поход к врачу, женщина теряет свое здоровье, поэтому очень важно, чтобы диагностика и лечение эндометриоза происходили вовремя.


До начала лечения эндометриоза

Выявить эндометриоз можно, распознав его симптомы и проведя тщательное обследование организма женщины.  Прочитать о симптомах и причинах появления эндометриоза можно здесь. Нормальный менструальный цикл длится от 21 до 35 дней, включая 3-7 дней менструации. Объем кровопотери у здоровой женщины составляет 40-60 мл в сутки или около 4 прокладок/6 тампонов и до 150 мл за весь период. Если происходят изменения этих параметров, необходимо проконсультироваться с врачом для выявления причины перемен. При обнаружении нескольких признаков из этого списка врач назначает ряд манипуляций, чтобы подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. О методах диагностики эндометриоза можно прочитать здесь.


Эндометриоз без лечения

Что произойдет, если диагностированный эндометриоз никак не лечить? Отказываясь от лечения, женщины выбирают сложный путь, эндометриоз сам по себе не пройдет. Симптомы будут нарастать: боль усилится, месячные будут протекать хуже, объем кровопотери станет больше. Обильные кровопотери могут вызвать железодефицитную анемию, а частые кровоизлияния в брюшную полость способствуют образованию спаек2, которые ограничивают естественную подвижность органов и могут приводить к кишечной непроходимости и трубному бесплодию. Эти последствия могут привести к летальному исходу.


Очаги эндометриоза и спайкиОчаги эндометриоза и спайки, препятствующие естественной подвижности органов малого таза

 

Консервативное лечение эндометриоза

Медикаментозное лечение эндометриоза направлено на уменьшение симптомов и улучшения качества жизни женщин. Для назначения лекарственных средств врачу необходимо учесть следующие факторы1:

  • возраст пациентки,
  • степень распространения эндометриоза,
  • степень тяжести симптомов,
  • переносимость лекарств,
  • желание иметь детей,
  • сопутствующие заболевания.

Все эти факторы должны учитываться, ведь подбор терапии каждой пациентке проводится индивидуально в соответствии с состоянием ее здоровья и репродуктивными планами. Существуют следующие препараты для лечения эндометриоза1,4:

  • комбинированные оральные контрацептивы,
  • внутриматочная спираль,
  • гестагены (аналоги человеческого гормона прогестерона),
  • аналоги гонадотропин релизинг гормона,
  • производные тестостерона,
  • даназол (препарат снижающий выработку эстрогена).

Принцип действия этих препаратов основан на снижении уровня эстрогена в организме женщины. Эндометриоз – эстрогензависимое заболевание, это значит, что снижение эстрогена позволит избежать распространения болезни. Но гормональное лечение работает только в момент приема – после отмены терапии все симптомы вернутся.


Консервативное лечение включает в себя не только снижение уровня эстрогена, но и безболевание, физиотерапию, антидепрессанты, психологическую поддержку и диетотерапию. Эти дополнительные методы лечения необходимы для полного контроля симптомов, но консервативное лечение не приведет к полному излечению, а лишь остановит развитие эндометриоза. Для устранения эндометриоза применяют различные хирургические манипуляции.


Диета при эндометриозе

Последние исследования показывают, что питание может влиять на интенсивность развития эндометриоза и общее состояние женщины. Специалисты выявили связь между увеличением воспалительных маркеров в крови и употреблением мяса, печени и молока. В то же время потребление большого количества овощей и зелени способствует замедлению развития очагов эндометриоидной ткани. Но овощи могут оказать пагубное влияние, если они не будут тщательно помыты. Потому что пестициды и инсектициды могут усугублять состояние пациетки.


Доказано действие высокоокислительной диеты (с повышенной концентрацией витаминов А, С и Е) у пациенток с эндометриозом. В течение 4 месяцев такие диеты показали положительный эффект за счет уменьшения маркеров окислительного стресса, улучшения активности антиоксидантных ферментов и концентрации витаминов в периферической крови8.


Однако, даже принимая во внимание указанную выше информацию, диета не является методом терапии и лечения. Данный вопрос прокомментировал гинеколог Скачков Николай Николаевич.


– Диета не может считаться способом лечения эндометриоза, нельзя также сказать, что она имеет терапевтическое воздействие. То есть, придерживаясь определенной диеты, невозможно избавиться от эндометриоза. Да, действительно, при эндометриозе стоит придерживаться определенной диеты, не стоит перегружать себя определенными веществами, например, трансжирами. Здесь диета играет скорее профилактическую роль, позволяет не усугубить ситуацию, точно так же как физическая активность и другие принципы ЗОЖ. Однако стоит усвоить, что лечение эндометриоза – это хирургия, медикаментозная и гормональная терапия. Диета не является терапией, лечением!


Хирургическое лечение эндометриоза

В качестве лечения эндометриоза врачи рассматривают оперативное вмешательство. Целью операции является удаление очагов эндометриоза, кист, разделение спаек и освобождение органов. Выделают следующие типы хирургических вмешательств:

  • Консервативная хирургия – вариант минимально-инвазивного вмешательства, во время которого врачи иссекают очаги эндометриоза различными методами: с помощью лазера или высокой температуры. Эта операция может помочь на время полностью устранить симптомы, но существует большой риск рецидива. После удаление очагов пациентке все также нужно продолжить гормональную терапию.
Лазерная терапия при эндометриозеЛазерная терапия при эндометриозе

 

  • Пресакральная нейрэктомия – операция по пересечению тазовых нервов, позволяющая устранить болевые симптомы. Такое вмешательство избавит женщину от боли, но не устранит ее причину. Кровотечение будет продолжаться, а спаечная болезнь прогрессировать. На сегодняшний день эта операция не проводится, поскольку не было доказано эффективности данного метода3.
  • Радикальная хирургия – метод оперативного вмешательства, в ходе которого удаляется пораженный орган. Вариантами такой операции могут быть гистерэктомия (удаление матки) и овариоэктомия (удаление одного или двух яичников)1,3. При выборе этих операций врач должен обсудить с пациенткой преимущества, недостатки и возможные риски. Последствия радикальных операций необратимы: бесплодие, хирургическия менопауза, изменение либидо, и часто возникают осложнения в виде недержания мочи, выпадения влагалища, образование свищей между мочевым пузырем и влагалищем.

Любая операция сопряжена с определенными рисками, которые следует учитывать перед ее проведением.


Лапаротомия как метод лечения эндометриоза

Лапаротомия или открытая операция – хирургическое вмешательство, представляющее собой разрезание тела в области живота для получения хорошего обзора и доступа к внутренним органам. В отличии от малоинвазивных методов лапаротомия имеет множество недостатков, преобладающих над преимуществами:

  • большой разрез – увеличение объема кровопотери, риск инфицирования, долгий период восстановления и заживления швов;
  • ограничение видимости – риск пропустить мелкие очаги эндометриоза3;
  • риск активации спаечного процесса – проведение полостной операции сопровождается раздражением брюшины. Из-за этого активируются процессы деления клеток и образуются спайки между листками брюшины.

В данный момент лапаротомные операции применяют при противопоказаниях к минимально-инвазивным операциям и для выполнения радикальных удалений органов малого таза. При распространенном эндометриозе матки и яичников выполняют тотальную гистерэктомию с двусторонней сальпингоофорэктомией (полное удаление матки, маточных труб и яичников)3.


Лапароскопическое лечение эндометриоза матки

Лечебно-диагностическая лапароскопия позволяет определить локализацию и степень развития очагов и удалить их в ходе одной операции. Для проведения этой манипуляции в передней брюшной стенке делается несколько небольших отверстий для хирургических инструментов.


Установка троакаров при лапароскопической операцииУстановка троакаров при лапароскопической операции, через троакары вводятся инструменты

 

В брюшную полость нагнетается безвредный газ, чтобы хирургу было удобнее осматривать внутренние органы. Осмотр ведется через специальную камеру – лапароскоп, которая выводит увеличенное изображение на экран. После разделения спаек и определения очагов хирург может иссечь или прижечь эндометриоидную ткань. Операция позволяет быстро избавиться большинству женщин от эндометриоза, но через некоторое время болезнь возвращается. Частота возникновения рецидивов эндометриоза после хирургического лечения через один-два года составляет 15–21%, в течение двух – пяти лет при адекватном удалении очагов – 12–30%, спустя пять лет – 36– 47%, а через пять – семь лет – 50–55%7.


Робот-ассистированная хирургия при эндометриозе

Робот-ассистированная хирургическая операция —  самая современная технология в малоинвазивной хирургии. Во время роботической операции врач сидит за консолью хирурга и управляет миниатюрными инструментами консоли пациента, не прикасаясь руками к пациентке и следя за ходом операции через камеру. Камера обеспечивает трехмерное увеличенное изображение операционного поля в высоком разрешении. Каждое движение руки хирурга передается роботу в режиме реального времени, точно повторяя сгибание и вращение инструментов.


Лечение эндометриоза с использованием робота да ВинчиРасположившись за консолью хирурга, доктор видит хирургическое поле в трехмерном измерении через 3D-видоискатель и управляет инструментами с помощью двух манипуляторов

 


Роботические операции, в том числе с использованием робота-хирурга da Vinci, имеют ряд значительных преимуществ перед другими методами лечения эндометриоза6:

  • уменьшение диаметра разреза до 10 мм, что позволяет снизить кровопотерю и уменьшить риск послеоперационных осложнений;
  • уменьшение сроков восстановления после операции;
  • снижение рецидивов заболевания, Благодаря тому, что качество визуализации позволяет найти даже мелкие очаги эндометриоза
  • снижение необходимости в переливании крови при операции;
  • снижение рисков повреждения здоровых тканей.

Необходимость в проведении роботических операций, риски и противопоказания врач обсуждает с пациенткой во время определения тактики лечения.


Лечение эндометриоза народными средствами

Альтернативная медицина предлагает пациентам огромный выбор методов лечения. Акупунктура (иглоукалывание), гомеопатия, фитотерапия, гипнотерапия, остеопатия (мануальная терапия), шиацу и рейки (японские методы релаксации), расслабляющие массажи, скенар-терапия (российский метод нейро-стимуляции) – все эти манипуляции направлены на избавление боли и расслабление пациентки. Но они не борются с причиной боли. Лечение эндометриоза народными средствами не имеет доказанной эффективности. Пациентка может обратиться к альтернативным методам, но перед применением должна проконсультироваться со своим лечащим врачом.


Популярным альтернативным методом лечения эндометриоза является применение лечебных пиявок. Гирудотерапия основана на активизации метаболических процессов под воздействием ферментов, которые пиявки впрыскивают в кровь женщины. При гинекологических заболеваниях их размещают внутри влагалища. На женских форумах можно найти много восторженных отзывов об этой процедуре, но пока еще не было проведено клинических испытаний доказывающих эффективность этого метода.


– Я не провожу лечение пиявками, не могу никому порекомендовать. Не считаю его эффективным! – прокомментировал данный метод лечения Николай Николаевич – к.м.н., акушер-гинеколог КДЦ "Здоровье" (г. Ростов-на-Дону).


Перед любым лечением нужно получить консультацию у квалифицированного врача, который сможет оценить необходимость и риски манипуляций для каждой конкретной пациентки.


Лечение эндометриоза у женщин после 40 лет

Поскольку эндометриоз в России диагностируется достаточно поздно, многие пациентки узнают о своем диагнозе после 40 лет. Возраст женщины влияет на выбор тактики лечения. Если женщина исполнила свои репродуктивные планы, ей могут предложить радикальную операцию. При наличии противопоказаний врач назначит консервативную терапию, чтобы уменьшить проявления болезни.


Беременность после лечения эндометриоза

Бесплодие, вызванное эндометриозом, имеет несколько причин, одна из которых спайки, ограничивающие движение в маточных трубах. После иссечения спаек вероятность забеременеть значительно повышается.


Непроходимость маточных труб из-за спаек при эндометриозеНепроходимость маточных труб из-за спаек при эндометриозе

 


Консервативное лечение тоже меняется, если женщина планирует беременность. В таких случаях необходимо отменить препараты, влияющие на овуляцию. Если после этого беременность не наступила, пациентке могут предложить ЭКО1,3. ЭКО увеличивает шансы забеременеть. Последние исследования показали, что даже при тяжелой стадии эндометриоза шанс забеременеть увеличивается до 50% при сопутствующей гормональной терапии9


Николай Николаевич считает, что при должном лечении эндометриоза беременность вполне реальна, он поделился случаем из своей практики. 


– 39-летней пациентке был поставлен диагноз "Наружный генитальный эндометриоз. Эндометриоидная киста правого яичника. Ретроцервикальный эндометриоз. Аденомиоз". С 2015 года пациента отмечает боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации. Медикаментозная терапия дала незначительный и временный положительный эффект. В ноябре 2019 году при контрольном УЗИ у пациентки обнаружили кисту до 5 см в диаметре, заполненную анэхогенным мелкодисперсным содержимым. При бимануальном обследовании и УЗИ определился болезненный ограниченно подвижный инфильтрат в позади-маточном пространстве. В декабре 2019 года пациентка направлена в КДЦ "Здоровье", ей была проведена роботическая операция по удалению кисты, спаек, эндометриодного инфильтрата со стенки прямой кишки. Было установлено, что маточные трубы не проходимы. При гистологическом исследовании обнаружились эндометриодные очаги в капсуле кисты правого яичника и инфильтрате позадиматочного пространства. Пациентке назначили медикаментозную терапию. Пациентка не планировала беременность, но, принимая во внимание снижение овариального резерва, в апреле 2020 года ей была проведена программа ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии): забор яйцеклеток и их заморозка. В дальнейшем была продолжена медикаментозная терапия, позволившая купировать болевой синдром. После окончания терапии пациентка вступила в брак, в рамках программы ВРТ было проведено оплодотворение крио-яйцеклеток сперматозоидами мужа. В настоящий момент пациентка вынашивает беременность. 

Эндометриоз, хирургическое лечение



Подводя итог, современные методы лечения не гарантируют полное избавление от заболевания, они лишь помогают избавиться от симптомов. Медикаментозная терапия включает себя гормональные препараты и обезболивающие. Принимая эти таблетки, женщина не испытывает изнуряющую боль и восстанавливает качество своей жизни. Хирургические методы лечения эндометриоза помогают избавиться от причины боли, но риск рецидива заболевания остается на высоком уровне. Предпочтительными методами хирургического лечения являются лапароскопический и робот-ассистированный метод. Альтернативная медицина имеет самые различные варианты уменьшения болевого синдрома, которые не имеют доказанной эфективности. Но перед тем, как обратиться к народным методам лечения, необходимо проконсультироваться со специалистом. Бесплодие при эндометриозе можно считать обратимым. Благодаря комплексному лечению женщины могут забеременеть и родить здоровых детей без риска для своего здоровья.


Статья предназначена для ознакомления и носит исключительно информационный характер. Для постановки диагноза обратитесь за консультацией к специалисту.


На нашем сайте вы можете подобрать специалиста по лечению эндометриоза. Для этого перейдите в список хирургов, занимающихся лечением данного заболевания. С любым специалистом можно связаться через форму обратной связи "Обращение к врачу" в профиле хирурга.

1.https://www.endometriosis-uk.org/endometriosis-treatment; 2.https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/endometriosis/symptoms-causes/syc-20354656;
3.https://www.nichd.nih.gov/health/topics/endometri/conditioninfo/treatment; 4.http://zdrav.spb.ru/media/filebrowser/эндометриоз_диагностика%2C_лечение_и_реабилитация.pdf; 5.Эндометриоз: новейший консенсус – новые решения. Глобальный консенсус по ведению больных эндометриозом как первый шаг к созданию отраслевых стандартов. Автор: И.Г. Шестакова, И.Д. Ипастова Москва, 2014 год; 6.https://www.davincisurgery.com/procedures/gynecology-surgery/endometriosis-resection; 7.Лекции для врачей. Рецидивы эндометриоидных кист: факторы риска и профилактика Т.С. Качалина, А.Н. Зиновьев, М.Е. Зяблова; 8.https://www.lvrach.ru/2020/03/15437518; 9.https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-reproduktsii/2015/2/501025-72172015028.