Атеросклероз аорты и подвздошных артерий

При атеросклерозе аорты и подвздошных артерий формируются атеросклеротические бляшки. Они состоят преимущественно из липидов, холестерина, соединительной ткани и участков кальцификации. По мере роста бляшка суживает просвет сосуда, а иногда приводит к его полной закупорке — окклюзии.

Поражение может располагаться в нижней части аорты, в общих подвздошных артериях, а также распространяться на внутренние и наружные подвздошные артерии. Если кровоток ограничен, мышцы таза и ног получают недостаточно кислорода, особенно во время ходьбы и физической нагрузки.

Это заболевание является одним из вариантов периферической артериальной болезни и обычно развивается на фоне системного атеросклероза. Поэтому у пациента могут одновременно выявляться поражения коронарных, сонных и других артерий. Даже при отсутствии выраженных жалоб атеросклероз аорто-подвздошного сегмента связан с повышенным риском инфаркта миокарда, ишемического инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений. ¹, ²

Как развивается заболевание

Формирование атеросклеротической бляшки начинается с повреждения внутренней выстилки артерии — эндотелия. В сосудистой стенке накапливаются липопротеины низкой плотности и развивается хроническая воспалительная реакция. Постепенно бляшка увеличивается, становится плотнее и может кальцинироваться.

На начальных этапах просвет артерии сохраняется, однако сосуд уже не способен адекватно увеличивать кровоток при нагрузке. Поэтому человек ощущает боль, жжение или выраженную усталость в мышцах ног после определённой дистанции ходьбы. После остановки потребность мышц в кислороде уменьшается, и неприятные ощущения постепенно проходят.

При прогрессировании атеросклероза стеноз может стать критическим или перейти в полную окклюзию. В таких случаях недостаток кровоснабжения возникает не только при нагрузке, но и в покое. Появляются ночные боли в стопах и пальцах, плохо заживающие раны, язвы и участки некроза.

Причины и факторы риска

Главную роль в развитии атеросклероза играют курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия и повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности. Риск также увеличивается с возрастом, при хронической болезни почек, ожирении, низкой физической активности, наличии семейной истории ранних сердечно-сосудистых заболеваний, а также при уже перенесённых инфаркте или инсульте.

Курение является одним из наиболее значимых модифицируемых факторов риска. Никотин и другие компоненты табачного дыма повреждают эндотелий, усиливают воспаление, способствуют спазму сосудов и ухудшают заживление тканей. Отказ от курения необходим как до, так и после лечения.

В редких случаях сужение аорты и подвздошных артерий связано не с атеросклерозом, а с васкулитом, врождёнными особенностями сосудов, последствиями травм или хирургических вмешательств. Поэтому перед выбором лечения важно установить точную причину поражения.

Симптомы

На ранних стадиях болезнь может протекать без явных симптомов. По мере уменьшения кровотока появляются признаки ишемии нижних конечностей.

Наиболее характерное проявление — перемежающаяся хромота. Пациент испытывает боль, жжение, судороги или выраженную усталость в ягодицах, бёдрах или икрах во время ходьбы. После остановки симптомы ослабевают, но при возобновлении нагрузки возникают снова. Постепенно привычная дистанция ходьбы сокращается.

При поражении аорто-подвздошного сегмента боль может локализоваться преимущественно в ягодицах и бёдрах. Иногда заболевание сопровождается снижением температуры стоп, бледностью или синюшностью кожи, ослаблением пульса на бедренных артериях, замедленным ростом волос на голенях и атрофией мышц.

При тяжёлом нарушении кровотока боль возникает в покое, чаще ночью. Пациент может быть вынужден опускать ногу с кровати или вставать, чтобы уменьшить неприятные ощущения. На коже появляются трещины, язвы и участки некроза, которые долго не заживают.

У мужчин аорто-подвздошная ишемия иногда сопровождается нарушением эрекции. Сочетание боли в ягодицах при ходьбе, ослабления бедренного пульса и эректильной дисфункции называют синдромом Лериша. Это клиническое проявление выраженного поражения аорто-подвздошного сегмента. ³

Внезапное усиление боли, резкое похолодание и побледнение конечности, потеря чувствительности или движений могут свидетельствовать об острой ишемии. В такой ситуации требуется неотложная медицинская помощь.

Диагностика

Обследование начинается с оценки жалоб, факторов риска и пульсации артерий нижних конечностей. Врач уточняет, при какой нагрузке возникает боль, как быстро она проходит после остановки, присутствуют ли боли в покое и имеются ли незаживающие раны.

Для первичной объективной оценки кровоснабжения используют лодыжечно-плечевой индекс. Это соотношение давления на голени и плечевой артерии. Снижение показателя указывает на вероятность периферической артериальной болезни. При выраженной кальцификации сосудов, которая часто встречается у пациентов с диабетом и хронической болезнью почек, результат может быть ложно высоким. В таких случаях применяют дополнительные исследования.

Дуплексное сканирование позволяет оценить направление и скорость кровотока, определить наличие стеноза или окклюзии и исследовать периферические отделы сосудистого русла.

Для детального планирования лечения используют КТ-ангиографию или МР-ангиографию. Эти методы позволяют определить уровень и протяжённость поражения, степень кальцификации, состояние коллатеральных сосудов и участки, пригодные для реконструкции. КТ-ангиография особенно важна перед эндоваскулярным или хирургическим вмешательством.

Перед операцией также оценивают функцию сердца, лёгких и почек. Это связано с тем, что периферическая артериальная болезнь часто сочетается с ишемической болезнью сердца и другими проявлениями системного атеросклероза.

Лечение

Лечение подбирают индивидуально с учётом выраженности симптомов, уровня поражения, сопутствующих заболеваний и риска осложнений. Его основой является снижение общего сердечно-сосудистого риска.

Пациентам рекомендуют полный отказ от курения, контроль артериального давления, сахара крови и холестерина, а также регулярную структурированную физическую нагрузку. При симптоматической периферической артериальной болезни врач может назначить антитромбоцитарную терапию, например аспирин или клопидогрел, если отсутствуют противопоказания. Для коррекции липидов применяют высокоинтенсивную статинотерапию. ¹

При перемежающейся хромоте эффективны программы дозированной ходьбы под контролем специалиста. В некоторых случаях применяют препараты, способные увеличить дистанцию ходьбы, однако их назначение зависит от сопутствующих заболеваний и противопоказаний.

Если консервативное лечение не позволяет контролировать симптомы или существует угроза жизнеспособности конечности, рассматривают восстановление кровотока — реваскуляризацию.

Методы восстановления кровотока

Эндоваскулярное лечение выполняют через небольшой сосудистый доступ. С помощью баллонного катетера расширяют суженный участок, а при необходимости устанавливают стент, который поддерживает просвет артерии. Этот подход может быть эффективен при подходящей длине и структуре поражения.

При протяжённых или сложных окклюзиях, а также если эндоваскулярное лечение невозможно или оказалось неэффективным, выполняют хирургическое шунтирование. Во время аорто-бедренного или аорто-бифеморального шунтирования сосудистый протез соединяют с участком аорты выше зоны поражения и с бедренной артерией ниже неё. Кровь начинает поступать в ноги по созданному обходному пути.

Показаниями к реваскуляризации могут быть выраженная, ограничивающая повседневную активность перемежающаяся хромота, которая сохраняется несмотря на медикаментозную терапию и физические тренировки, а также ишемическая боль в покое, незаживающие язвы, некроз или гангрена. При бессимптомном поражении вмешательство обычно не выполняют только для профилактики возможного прогрессирования болезни. ¹

Роботическая реконструкция аорто-подвздошного сегмента

Робот-ассистированная реконструкция — это специализированный вариант хирургического лечения аорто-подвздошной окклюзионной болезни. Операция выполняется лапароскопически через небольшие доступы, а сосудистый хирург управляет инструментами роботической системы da Vinci с консоли.

В ходе вмешательства хирург выделяет необходимый участок инфраренальной аорты, временно перекрывает кровоток и формирует сосудистый анастомоз — соединение аорты с протезом. Затем протез проводят к одной или обеим бедренным артериям, создавая новый путь для крови в обход поражённого сегмента.

Роботическая система не выполняет операцию самостоятельно. Она передаёт движения хирурга инструментам, обеспечивает увеличенное трёхмерное изображение операционного поля и позволяет выполнять точные движения в ограниченном пространстве. Артикулирующие инструменты могут облегчать наложение глубоких сосудистых швов.

Потенциальными преимуществами роботического доступа являются меньшая травматизация передней брюшной стенки по сравнению с классической лапаротомией, возможность выполнять сложные сосудистые манипуляции через небольшие разрезы и более комфортная визуализация зоны операции для хирурга.

Однако роботическая реконструкция остаётся сложной операцией на аорте. Она не подходит всем пациентам и требует тщательного анализа анатомии по данным КТ-ангиографии. Важное значение имеют выраженность кальциноза, протяжённость окклюзии, состояние подвздошных и бедренных артерий, наличие спаек или предыдущих операций, а также состояние сердца, лёгких и почек.

Современные исследования показывают, что роботическая реваскуляризация может быть эффективной в специализированных центрах. В проспективной серии 70 пациентов с тяжёлыми аорто-подвздошными поражениями первичная проходимость реконструкции составила 94% через 12 месяцев и 92% через 48 месяцев. За период наблюдения продолжительностью около трёх лет у большинства пациентов отмечалось улучшение симптомов. При этом осложнения до выписки были зарегистрированы у 24,3% пациентов, 14,3% потребовали повторного вмешательства, а госпитальная летальность составила 1,4%. Авторы подчёркивают, что результаты получены в опытном центре и нуждаются в подтверждении сравнительными многоцентровыми исследованиями. ⁴

Таким образом, робот-ассистированная операция может рассматриваться как один из вариантов хирургической реконструкции у тщательно отобранных пациентов. Она не отменяет возможности эндоваскулярного лечения или открытого шунтирования и не должна назначаться только на основании наличия роботической системы.

Послеоперационное наблюдение

После восстановления кровотока необходимо продолжать лечение атеросклероза. Операция устраняет или обходит конкретный участок поражения, но не ликвидирует системный процесс. Для сохранения проходимости шунта и снижения риска новых сосудистых событий важны отказ от курения, контроль холестерина, давления и сахара крови, назначенная антитромботическая терапия и регулярная физическая активность.

Пациенту требуется плановое наблюдение у сосудистого хирурга. При повторном появлении боли при ходьбе, уменьшении дистанции, похолодании стопы, изменении цвета кожи или возникновении раны необходимо обратиться к врачу раньше назначенного срока.