Выбор хирургического доступа при радикальной простатэктомии у пациентов с локализованными формами рака предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является, пожалуй, одной из самых серьезных онкологических проблем, стоящих перед мужской частью населения России. К сожалению, на сегодняшний день в нашей стране отсутствует единая база данных, позволяющая систематизировать результаты диагностики, лечения и наблюдения за подобной категорией больных. Согласно данным международной статистики, в странах Европейского Союза РПЖ занимает первое место по распространенности среди злокачественных опухолей у мужчин (более 300 тыс. новых случаев ежегодно), опережая рак легких и колоректальный рак [1]. В США количество впервые выявленных злокачественных новообразований предстательной железы в 2010 г. составило более 200 тыс. случаев (около 1/3 от всех впервые выявленных опухолей у мужчин) [2]. В России в 2010 г. аденокарцинома простаты впервые была диагностирована более чем у 26 тыс. человек (11% всех впервые выявленных злокачественных новообразований у мужчин), заняв второе место в структуре мужской заболеваемости после рака легких [3]. Число умерших от РПЖ в 2010 году в России составило более 10 тыс. человек. Кроме того, по показателю прироста среди всех онкологических заболеваний у мужчин данная патология занимает первое место в нашей стране. В период с 2000 по 2010 гг. прирост заболеваемости составил 136,86%. В 2010 г. по сравнению с 2000 г. у мужчин на фоне значительного снижения стандартизованного показателя смертности (-9,8%) от большинства злокачественных новообразований отмечается нарастание показателя смертности от злокачественных опухолей предстательной железы (+41,4%). Таким образом, РПЖ остается широко распространенным заболеванием с высокими показателями темпа роста заболеваемости и смертности.

Высокие показатели прироста заболеваемости в нашей стране и в мире в целом во многом объяснимы широким внедрением скрининговых методов, направленных на раннее выявление аденокарциномы простаты. Эра диагностики с помощью определения простатспецифического антигена (ПСА) обусловила появление большого количества больных с локализованными формами рака, при которых радикальное лечение в большинстве случаев позволяет избавить пациента от заболевания [4–6]. В настоящее время, несмотря на развитие лучевой терапии, а также различных экспериментальных видов фокальной терапии, наиболее распространенным методом в лечении пациентов с локализованными формами РПЖ остается радикальная простатэктомия (РПЭ). Несмотря на хорошие онкологические результаты, клиническая практика показывает, что позадилонная простатэктомия может быть сопряжена с высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений, а также значительным снижением качества жизни больного [7]. Так, уровень послеоперационного недержания мочи после РПЭ может достигать при разных сроках наблюдения от 7 до 40% [8–9], а эректильной дисфункции – от 25 до 75% [10].

Таким образом, РПЖ на сегодняшний день является одной из основных проблем современной онкоурологии, а РПЭ – общепринятым методом хирургического лечения локализованных форм данного заболевания. Однако, к сожалению, подобное вмешательство зачастую сопряжено с довольно высоким риском периоперационных осложнений. Найти оптимальный способ борьбы с ними – основная цель данной работы.

В последние годы робот-ассистированная (РА) РПЭ стала весьма популярным вмешательством как в США, так и в странах Европы. На сегодняшний день более 75% РП выполняются с использованием хирургической платформы Da Vinci ([Intuitive Surgical INC., Sunnyvale, CA, USA) [11, 12]. Как и для любого хирургического вмешательства, периоперационные осложнения этой операции являются весьма важными и встречаются достаточно часто. Несколько последних основаны на популяционной выборке исследований, оценивающих уровень осложнений в большой группе пациентов, сравнивающих позадилонную и РАЛП, демонстрируют низкий уровень осложнений после роботических вмешательств [13, 14]. Однако данные популяционных исследований могут быть ограниченными из-за неточностей в сборе данных и отсутствия стандартизации плана хирургического вмешательства, что, в свою очередь, может приводить к недооценке количества и степени осложнений. Согласно данным одного из систематических обзоров литературы, оценивающих результаты оперативных вмешательств вплоть до 2007 года, уровень осложнений после РАЛП колеблется от 1,5 до 20%. Однако данный обзор оценивает преимущественно начальный опыт работы с хирургическим комплексом Да Винчи [15]. Вместе с тем, в другом литературном обзоре, оценивающем результаты РПЭ вплоть до 2008 г., показано, что периоперационные осложнения после позадилонной, лапароскопической и роботической простатэктомии существенно не отличаются [16]. В 2002 г. Martin et al. предложили стандартизованный метод оценки осложнений после хирургических вмешательств. Метод был основан на 10 критериях, включая метод подсчета данных, продолжительность послеоперационного наблюдения, наличие информации от амбулаторного звена наблюдения, уровней смертности и заболеваемости, оценку осложнений, связанных с конкретным хирургическим вмешательством, градацию тяжести осложнений, продолжительность койко-дня и анализ факторов риска [17]. Несмотря на то, что вышеописанные критерии рутинно не используются исследователями, некоторые исследования, оценивающие уровень осложнений после позадилонной, лапароскопической и РАРПЭ, используют именно эти критерии [18, 19]. В связи с постоянно увеличивающимся количеством выполняемых робот-ассистированных лапароскопичесих простатэктомий (РАЛП) уровень осложнений после данного вмешательства нуждается в переоценке. В данном аспекте особое внимание следует уделять непосредственно осложнениям РАЛП, факторам риска развития подобных осложнений и особенностям хирургической техники, уменьшающей количество осложнений. С целью обновления существующих данных мы выполнили литературный поиск, начиная с 2011 г., с использованием ряда актуальных баз данных: Medline, Embase, Web of Science. Мы не учитывали функциональные осложнения вышеописанных операций, такие как недержание мочи и эректильную дисфункцию. Анализ периоперационных осложнений выполнялся с использованием критериев Мартина. Основными оцениваемыми периоперационными осложнениями явились время операции, уровень кровопотери, объем гемотрансфузии, время катетеризации и койко-день. Среднее время операции составило 152 мин [90–291 мин], средний объем кровопотери – 166 мл [69–534 мл], частота гемотрансфузии – 2% [0,5-5%], среднее время катетеризации – 6,3 дня [5–8,6 дней] и средний койко-день – 1,9 [1–6 дней]. Особого внимания заслуживает оценка периоперационных осложнений у пациентов с дополнительными факторами риска, такими как увеличенный индекс массы тела, наличие хирургических вмешательств на органах брюшной полости в анамнезе, увеличение объема простаты, наличие средней доли простаты и факт хирургического вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) в анамнезе. При этом повышенный индекс массы тела приводит к увеличению времени операции. Увеличенный объем простаты также приводит к увеличению времени оперативного вмешательства, а также связан с увеличением степени кровопотери, длительности катетеризации и увеличением койко-дня. Предшествующее оперативное вмешательство по поводу ДГПЖ приводит к увеличению времени операции, а наличие средней доли увеличивает степень кровопотери и длительность оперативного вмешательства [20]. Zorn et al. оценивали время операции и степень кровопотери по результатам первых 700 РАЛП. Они разделили пациентов на 3 последовательные группы (1–300, 301–500 и 501–700 мл) и продемонстрировали значительное улучшение вышеупомянутых параметров по мере накопления хирургического опыта [21]. Ряд исследований сравнивает количество осложнений у хирургов, прошедших дополнительный тренинг по роботической хирургии и без такового [22, 23]. Kwon et al. показали, что хирурги, прошедшие тренинг, превосходят хирургов без такового, но выполнивших более 25 роботических вмешательств только в средней продолжительности времени операции (205 минут против 229). По другим параметрам отличий выявлено не было [22]. Leroy et al. демонстрируют сходные данные в отношении периоперационных осложнений у хирургов, прошедших тренинг по роботической хирургии, и хирургов, перешедших от открытой хирургии к роботическим вмешательствам [23]. Периоперационные осложнения не усугубляются при использовании хирургом трансперитонеального доступа в сравнении с экстраперитонеальным [25] при сохранении шейки мочевого пузыря [24] или при использовании интерфасциальной диссекции нейромышечного пучка [26]. Статистически значимое, но клинически несущественное воздействие на время операции и объем кровопотери оказывает нервосберегающая методика в сравнении со стандартной хирургической методикой [27]. Ряд исследований оценивают эффект специальных технических приемов, позволяющих улучшить контроль за дорзальным венозным комплексом (ДВК) на количество периоперационных осложнений. Guru et al. и Lei et al. показали, что рассечение ДВК без его перевязки приводит к существенному укорочению времени операции и увеличению объема кровопотери в сравнении с методикой, при которой рассечение производится после лигирования [28, 29]. Вместе с тем рассечение ДВК без его предварительного лигирования приводит к значительному снижению частоты выявления нижнеапикального положительного края и к более быстрому восстановлению функции удержания мочи в послеоперационном периоде. Мета-анализ времени операции, уровня кровопотери и частоты гемотрансфузии не выявил существенной разницы между двумя вышеописанными методиками. Wu et al. сравнил методику наложения лигатуры из Полиглактина 0 на ДВК и методику его лигирования с помощью степлера и определил, что последняя значительно уменьшает объем кровопотери [30]. Другая группа исследований сравнивала влияние передней, задней и совместной переднезадней реконструкции уретро-везикального сегмента. Большинство исследований не выявило существенного влияния вышеописанных подходов на частоту периоперационных осложнений [31–33]. Лишь Sammon et al. в своем небольшом рандомизированном исследовании продемонстрировали значительное снижение времени катетеризации у пациентов при использовании двухрядного шва при создании уретро-везикального анастомоза [34]. Мета-анализ времени катетеризации возможен только в случае передней реконструкции в сравнении со стандартным везико-уретральным анастомозом. Существенной разницы в этом показателе между двумя вышеупомянутыми методиками выявлено не было. И, наконец, 2 небольших рандомизированных исследования оценивали влияние монофиламентного и обычного шовного материала на состояние уретровезикального анастомоза [35]. Williams et al. продемонстрировали значительное снижение времени катетеризации при использовании обычного, не монофиламентного шовного материала, в то время как Sammon et al. не нашли статистически значимой разницы при использовании вышеописанных подходов. Мета-анализ времени катетеризации в двух вышеупомянутых исследованиях не выявил какой-либо существенной разницы при применении 2 вариантов шовного материала.

Общий уровень осложнений после РАЛП

Средний уровень общих осложнений, по данным литературы, равняется 9% (3–26%). С учетом критериев Мартина осложнения распределяются следующим образом: уровень 1–4% (2–11,5%), уровень 2–3% (2–9%), уровень 3–2% (0,5– 7%), уровень 4–0,4% (0–1,5%), уровень 5–0,05% (0–0,5%). К сожалению, только 3 исследования использовали как минимум 9 критериев Мартина и только одно – все 10 [11, 12, 14]. Наиболее часто встречающимися специфическими осложнениями РАЛП являются лимфоцеле (лимфоррея) – 3,1% случаев (1,2–29%), недержание мочи – 1,8% случаев (0,1– 6,7%) и необходимость повторного хирургического вмешательства –1,6% случаев (0,5–7%).

Аспекты хирургической техники, влияющие на уровень осложнений и их предвестники

Целый ряд исследований оценивает влияние на появление и степень выраженности периоперационных осложнений таких специфических характеристик пациентов, как повышенный индекс массы тела, предшествующие вмешательства на брюшной полости, объем простаты, клиническая стадия опухолевого процесса. Все эти исследования имеют целый ряд методологических огрехов. Только Link et al. продемонстрировали статистически значимую связь между объемом простаты в соответствии с критериями Мартина. Они показали прямую зависимость количества и выраженности общих осложнений от объема предстательной железы [36]. С его выводами не согласились в своей работе Allaparthi et al. [37]. Ряд исследований оценивает влияние опыта хирурга и особенностей хирургической техники на количество осложнений. Zorn et al. сравнили уровень осложнений после первых 700 роботических простатэктомий и продемонстрировали стабильные уровни осложнений в 3 последовательных группах пациентов (1–300, 301–500 и 501– 700 операций) [21]. Ou et al. применили такой же подход на меньшей выборке из 200 пациентов, разделенных на 4 группы (1–50, 51–100, 101–150, 151–200), и продемонстрировали следующий уровень общих осложнений: 18, 12, 18 и 0% со- ответственно. Как видно из приведенных статистических данных, минимальное количество осложнений отмечено у последних 50 пациентов [38]. Как упоминалось ранее, факт прохождения хирургом специального тренинга по роботической хирургии не вносит клинически значимые изменения в количество и степень выраженности периоперационных осложнений. При сравнении различных модификаций хирургической техники обычно оцениваются различия в экстра- и интраперитонеальном доступе [25], передней и стандартной уретропексии [33], задней мышечно-фасциальной реконструкции и отсутствии таковой [26], а также передней и задней реконструкции и отсутствии таковой [31]. К сожалению, большинство из встреченных нами сравнительных исследований не соответствуют большинству критериев Мартина. Исключением является сравнение экстраперитонеального и трансперитонеального доступов. В первом случае риск развития осложнений гораздо ниже (7 против 19%) [25]. Также сравнение передней, задней и передне-задней реконструкции уретро-везикального анастомоза показало отсутствие значимого воздействия на уровень осложнений [31]. К сожалению, ни одно из встреченных нами исследований не предложило интегральную модель оценки вероятности развития осложнений. Тем не менее, более углубленное осмысление проблемы предложено в двух более поздних исследованиях, использующих мультипараметрические модели для оценки вероятности наступления осложнений [11, 13]. Novara et al. выяснили, что объем простаты и количество выполненных операций являются независимыми факторами, влияющими на уровень осложнений [39]. Agarwal et al. проанализировали группу из 3000 пациентов, у которых было выявлено 320 осложнений. Они выявили, что уровень ПСА и наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии являются независимыми факторами, влияющими на частоту общемедицинских осложнений, в то время как возраст, общий балл по шкале Глисона, гиперлипидемия и гастроэзофагеальный рефлюкс являются факторами, способствующими развитию хирургических осложнений [40].

Совокупный анализ исследований, сравнивающих робот-ассистированную радикальную простатэктомию, позадилонную и лапароскопическую радикальную простатэктомию

При сравнении позадилонной и роботической простатэктомии было выявлено, что статистически значимые отличия имеются в отношении объема кровопотери и частоты гемотрансфузий в пользу РАЛП, тогда как время операции и общее количество осложнений было одинаковым после двух вышеупомянутых операций. Мета-анализ послеоперационного койко-дня и общего времени катетеризации не проводился. При анализе лапароскопической и роботической простатэктомии было показано, что время операции, объем кровопотери и общее количество осложнений было одинаковым для обоих оперативных вмешательств. Лишь частота гемотрансфузии была значительно ниже после РАЛП по сравнению с лапароскопической простатэктомией. Мета-анализ послеоперационного койко-дня и времени ка- тетеризации не проводился.

Касательно факторов, способствующих развитию ослож- нений, на сегодняшний день мы имеем недостаточно литературных данных, говорящих о том, что некоторые особенности пациентов (сопутствующие заболевания, объем про- статы), факторы, касающиеся стадии злокачественного процесса (уровень ПСА, суммарный балл по шкале Глисона), а также хирургический опыт [15, 22, 23] могут являться прогностическими факторами в плане развития осложнений. Эти данные коррелируют с данными по количеству осложнений после позадилонной и лапароскопической РПЭ. В большом исследовании, выполненном в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center и включившем 3400 позадилонных радикальных простатэктомий и 1100 лапароскопических радикальных простатэктомий, соответствующих всем 10 критериям Мартина, Rabbani et al., показали, что сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, варикозная болезнь вен нижних конечностей, легочные заболевания, сахарный диабет) и онкологические характеристики (объем простаты, суммарный балл по шкале Глисона) являются независимыми предвестниками как общемедицинских, так и хирургических осложнений [41]. Стоит обратить внимание на небольшое исследование Budaus et al. Они показали, что у хирургов, выполняющих более 63 РАЛП в год, уровень осложнений, включая общие осложнения, количество и объем гемотрансфузий, респираторные осложнения, а также разнообразные общемедицинские и хирургические осложнения, в сравнении с хирургами, выполнившими менее 15 операций или от 15 до 63 операций в год [42]. При сравнении периоперационных осложнений позадилонной, лапароскопической и роботической простатэктомии большинство исследований демонстрируют меньшее количество осложнений после РАЛП по сравнению с позадилонной простатэктомией (ППЭ). При этом нельзя не отметить, что характеристики пациентов были зачастую неточны, и больные после РАЛП имели субъективное преимущество. Не принимая во внимание некоторые неточности и отклонения в оценках, было показано, что после РАЛП ниже уровень общих осложнений [12, 17, 18], частота гемотрансфузий [19, 22], риск кардиальных [43], дыхательных [40, 43], сосудистых [43], смешанных хирургических осложнений [44] и периоперационная смертность по сравнению ППЭ [18, 21]. В противоречие этому, в найденных нами недавних систематических обзорах мы обнаружили, что только объем кровопотери и частота гемотрансфузий существенно ниже после РАЛП в сравнении с ППЭ, а частота гемотрансфузий существенно ниже после РАЛП в сравнении с лапароскопической ППЭ. Все остальные параметры сравнимы независимо от хирургического доступа. Вместе с тем Tewari et al. опубликовали систематический обзор и мета-анализ групп пациентов, перенесших РАЛП, ППЭ и лапароскопическую ППЭ, и попытались уровнять различия в предоперационном суммарном балле по шкале Глисона, предоперационному уровню ПСА и стадии онкопроцесса среди рассматриваемых групп пациентов. Авторы обнаружили, что общие интраоперационные, периоперационные и некоторые другие специфические осложнения были значительно ниже после РАЛП в сравнении с ППЭ и лапараскопической ЛПЭ [45]. При этом, несмотря на правильность выборки пациентов, невозможно стандартизировать хирургический доступ и другие особенности хирургического вмешательства, такие как опыт хирурга и т.д. Подобные данные редко встречаются в доступных публикациях, однако могут играть важную роль в оценке периоперационных осложнений. Хотя это точно не установлено, скорее всего, опыт хирурга и правильный подбор пациентов, в конечном счете так же важны, как и хирургический доступ в плане прогнозирования риска осложнений [28]. Хотя заключения вышеописанных систематических обзоров содержат лучшие результаты доступных литературных источников, необходимо учитывать некоторые неточности. Почти невозможно оценить реальную степень воздействия реальных возможностей хирурга на результаты операции. Кроме того, некоторые исследования демонстрируют значительную онкологическую и функциональную гетерогенность среди оперирующих хирургов в пределах одного лечебного учреждения, включая наиболее опытных [46]. Хотя аналогичные данные отсутствуют для периоперационных осложнений, весьма вероятно, что аналогичный эффект может существовать для всех вариантов радикальной ППЭ.

Таким образом, данные приведенных нами исследований говорят о том, что на сегодняшний день РАЛП является рутинным оперативным вмешательством у пациентов с локализованными формами рака простаты с низким уровнем осложнений, хотя некоторые пациенты с неблагоприятными клиническими или онкоданными могут быть подвержены более высокому риску развития осложнений. Хирургический опыт может играть роль в уменьшении уровня осложнений, но его влияние на сегодняшний день до конца не изучено. Анализ всей до- ступной литературы показывает, что уровень кровопотери и частота гемотрансфузий значительно ниже после РАЛП в сравнении с ППЭ и частота гемотрансфузий ниже после РАЛП в сравнении с лапараскопической ППЭ, хотя все другие особенности сравнимы независимо от хирургического доступа. Таким образом, данные найденных нами систематических обзоров говорят о том, что РАЛП на сегодняшний день может считаться рутинным оперативным вмешательством с достаточно коротким временем выполнения, низкой вероятностью возникновения кровотечения и необходимости гемотрансфузии. Некоторые особенности пациентов, такие как повышенный индекс массы тела, большой объем простаты, наличие вмешательств на органах брюшной полости в анамнезе, предшествующие хирургические вмешательства по поводу ДГПЖ или наличие средней доли предстательной железы могут сделать оперативное вмешательство более трудным, вероятно, увеличивая время операции, объем кровопотери и время катетеризации. В настоящее время послеоперационные осложнения достаточно редки и не превышают 10%. Предполагается, что хирургический опыт играет немаловажную роль в наличии и объеме периоперационных осложнений наряду с некоторыми клиническими характеристиками пациентов, такими как наличие сопутствующих заболеваний и стадия злокачественного процесса (уровень ПСА, суммарный балл по шкале Глисона и т.д.). Так же как и для любого хирургического вмешательства, уровень периоперационных осложнений является весьма важным фактором, оценивающим общие результаты лечения рака простаты, особенно учитывая наличие целого ряда различных хирургических решений данной проблемы (позадилонная, лапароскопическая ППЭ и РПЭ). Целый ряд популяционных исследований сравнивает результаты позадилонной и РАРПЭ, представляя данные различных групп пациентов, собранные в различные временные интервалы. Результаты наиболее серьезных исследований говорят о том, что уровень послеоперационных осложнений после РАЛП колеблется от 8 до 20%. При этом на долю общемедицинских осложнений приходится от 5 до 9%, на долю хирургических осложнений – от 1,4 до 4,7% и на долю осложнений, связанных с кровопотерей, – менее 2% [43]. Данные систематических обзоров уровня осложнений после РАЛП говорят о сравнительно низком уровне общих осложнений после РАЛП (в сред- нем 9%) и низком уровне специфических хирургических осложнений, таких как лимфоцеле, необходимость повторной операции или недержание мочи. Такая разница в количестве общих осложнений может объясняться недостаточно точным сбором данных, разнородностью вариантов хирургической техники и хирургического опыта, в то время как оценка хирургических вмешательств касательно одной и той же проблемы теоретически должна сопровождаться большей точностью и однородностью. Однако если рассматривать критерии Мартина как стандарт оценки осложнений [17], большинство из встреченных нами отчетов не соответствуют большей части из них, только 3 исследования соответствуют 9 и более вышеупомянутым критериям [11–13]. Эти данные говорят о том, что на сегодняшний день необходимы дополнительные исследования осложнений РАЛП, построенные на основании точных методологических требований.