Влияние гипербарической оксигенации на восстановление сексуальной функции пациентов после радикальной простатэктомии
Аннотация:
Введение и цель исследования. Необходимость улучшения функциональных результатов радикальной простатэктомии (РПЭ) стимулирует поиск дополнительных методик реабилитации пациентов. Целью данного исследования является изучение эффективности гипербарической оксигенации (ГБО) для восстановления эректильной функции (ЭФ) пациентов после РПЭ с нервосберегающей техникой (НСТ).
Материалы и методы. В исследование включено 37 пациентов с сохранной ЭФ до операции. Выполнена рандомизация пациентов на 2 группы: получившие курс ГБО в ранние сроки после операции (17 пациентов) и контрольная группа (20 пациентов), не получавшая послеоперационную терапию. Курс ГБО состоял из 10 сеансов по 90 минут. Односторонняя НСТ была выполнена в 24 случаях (64,9%), двусторонняя НСТ – в 13 случаях (35,1%). Состояние ЭФ оценивалось по вопросам эректильного домена шкалы МИЭФ-15. За биохимический рецидив принималось повышение уровня ПСА > 0,2 нг/мл после операции.
Результаты и обсуждение. В группе после ГБО полное восстановление ЭФ через 1 год отмечено в 13 случаях (76,5%) против 9 случаев в контрольной группе (45%, р=0,03). При этом ГБО оказало значимое влияние на восстановление ЭФ только при односторонней НСТ (р=0,037). Использование ГБО не повлияло на восстановление оргазмической функции (82,4% против 80% в контрольной группе, р>0,05). В течение первого года после РПЭ в группе ГБО не выявлено ни одного случая биохимического рецидива.
Заключение. Применение ГБО после РПЭ с односторонней НСТ может рассматриваться как перспективный возможный метод реабилитации ЭФ. Согласно ранним результатам, использование ГБО в послеоперационном периоде не увеличивает риск развития биохимического рецидива. Требуется дальнейшая оценка эффективности и безопасности методики, определение оптимальной схемы и сроков лечения.
Для цитирования: Соколов Е.А., Велиев Р.А., Велиев Е.И., Митрохин А.А., Воднева М.М. Влияние гипербарической оксигенации на восстановление сексуальной функции пациентов после радикальной простатэктомии. Экспериментальная и клиническая урология 2021;14(1):56-61, https://doi.org/10.29188/2222-8543-2021-14-1-56-61
Введение
Радикальная простатэктомия (РПЭ) – широко распространенный метод лечения больных раком предстательной железы (РПЖ) [1]. Состояние эректильной функции (ЭФ) после оперативного вмешательства имеет принципиальное значение для качества жизни пациентов, при этом ее сохранение остается достаточно сложной задачей и достигается далеко не всегда [2, 3]. Ряд исследований продемонстрировали, что на состояние ЭФ после РПЭ могут влиять пред-, интра– и послеоперационные факторы, которые необходимо учитывать при выборе оптимального варианта лечения пациентов и их информировании [4].
Возраст пациентов, предоперационное состояние ЭФ, хирургический доступ, сохранение сосудисто-нервных пучков (СНП) – главные предикторы восстановления потенции в послеоперационном периоде [5].
Улучшение функциональных результатов отмечается при применении консервативных методов реабилитации, например, медикаментозной терапии [6, 7].
Существует гипотеза о том, что отсутствие спонтанной эрекции после РПЭ ведет к гипоксическим изменениям в кавернозных телах полового члена, что, в свою очередь, может приводить к формированию их фиброза [8].
Консервативная терапия (ингибиторы фосфодиэстеразы-5, вакуум-терапия, внутрикавернозные инъекции) обладает умеренной эффективностью, однако очевидная необходимость дальнейшего улучшения функциональных результатов РПЭ стимулирует поиск дополнительных методик реабилитации [9, 10].
В данном контексте интересным и перспективным направлением может являться использование гипербарической оксигенации (ГБО). ГБО способствует увеличению содержания активного кислорода в крови, что индуцирует дифференцировку стволовых клеток и стимулирует неоангиогенез, обладает противовоспалительным, противоотечным и регенерирующим эффектом [11]. Именно столь широкий спектр восстанавливающих свойств побуждает все большее число исследователей прибегать к изучению влияния ГБО на реабилитацию тех или иных функций организма, включая сексуальную [12].
Материалы и методы
В исследование включено 37 пациентов с сохранной сексуальной функцией до операции, перенесших РПЭ в урологическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина в период с 2017 по 2019 год.
Всем пациентам, включенным в исследование, выполнена робот-ассистированная РПЭ с сохранением СНП с одной или обеих сторон в зависимости от клинической и интраоперационной ситуации.
Выполнена случайная рандомизация пациентов на 2 группы: пациенты, получившие курс ГБО в ранние сроки после операции, а также группа пациентов, не получавших какую-либо послеоперационную терапию. В обеих группах отсутствовали пациенты с выраженными сопутствующими заболеваниями, включая сердечно-сосудистую патологию, сахарный диабет, фоновые онкологические заболевания.
В группу ГБО вошли 17 пациентов, 20 – составили контрольную группу. Пациенты из обеих групп не получали дополнительную медикаментозную терапию (пероральную или интракавернозную) для восстановления ЭФ.
Курс ГБО состоял из 10 сеансов по 90 минут в барокомплексе БЛКС 307 (ГКНПЦ имени М.В. Хруничева). Использовались 100% концентрация кислорода и атмосферное давление 2 АТА. Лечение проводилось на базе отделение ГБО ГКБ им. С.П. Боткина.
Односторонняя нервосберегающая техника (НСТ) была выполнена в 24 случаях (64,9%), двусторонняя НСТ – в 13 случаях (35,1%).
Расширенная тазовая лимфаденэктомия (ЛАЭ) была применена у трех пациентов (8,1%).
Состояние ЭФ до и после операции оценивалось по вопросам эректильного домена шкалы МИЭФ-15 (IIEFEF/МИЭФ-ЭФ, вопросы № 1-5, 15). Средняя сумма баллов по МИЭФ-ЭФ до операции составила 26,9±3,3 в группе ГБО против 25,1±3,4 баллов в контрольной группе (р>0,05). Восстановление ЭФ коррелировало с вопросом № 7 из анкеты МИЭФ-15 (качество жизни). Более высокое качество жизни, согласно восьмому вопросу МИЭФ-15, коррелировало с суммой баллов от 20 и более по МИЭФЭФ, в связи с чем удовлетворительной ЭФ после операции считалась при сумме баллов МИЭФ-ЭФ от 20 баллов.
Состояние оргазмической функции (ОФ) оценивалось по бинарной системе – да/нет (есть оргазм/нет оргазма).
Биохимический рецидив (БХР) трактовался как повышение уровня ПСА > 0,2 нг/мл после операции.
Сравнивались предоперационные характеристики пациентов и послеоперационные результаты двух групп (t-тест Стьюдента, тест Манна-Уитни, 𝛘и-квадрат тест). Восстановление ЭФ и ОФ оценивалось по методу Каплана-Мейера и сравнивалось с применением лог-ранкового теста. Значение р<0,05 считалось статистически значимым. Для статистической обработки информации использовалось программное обеспечение WizardMac (Evan Miller, USA) и GraphPad Prism 8 (GraphPad Software Inc., USA).
Результаты
Средний возраст пациентов на момент выполнения операции в обеих группах статистически не отличался, составив 58,7 лет в группе ГБО против 59 лет в контрольной группе (р>0,05).
Основные клинические параметры пациентов, включая индекс массы тела (ИМТ), уровень ПСА крови до операции, объем предстательной железы, клиническую стадию заболевания, не имели значимых различий в обеих группах, р>0,05 (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика групп
| Patients features | HBO group | Group without HBO | р |
|---|---|---|---|
|
Возраст на момент РПЭ, годы (среднее значение, отклонение) |
58,7±4,92 |
58,96±6,43 |
0,6 |
|
ПСА перед РПЭ, нг/мл (среднее значение, отклонение) |
6,2±1,66 |
6,75±2,5 |
0,4 |
|
Объем предстательной железы, см3 (медиана, интерквартильный ранг) |
44 [32 – 55] |
37 [32 – 44,5] |
0,47 |
|
Индекс массы тела, кг/м2 (среднее значение, отклонение). |
27,30± 3,53 |
27,22± 3,38 |
0,9 |
|
Стадия заболевания по TNM, n(%) TNM stage, n (%) |
|
|
0,6 |
|
Грейд группа (ГГ) после биопсии, n (%) Grade group (GG) after prostate biopsy, n (%) |
|
|
0,8 |
|
Группа риска (EAU, 2020), n (%) Risk groups (EAU, 2020), n (%) |
|
|
0,5 |
|
Нервосберегающая техника, n (%), NSS, n (%) |
|
|
0,1 |
|
Тазовая лимфаденэктомия, n (%), pelvic limphadenectomy, n (%) |
|
|
0,2 |
|
Состояние ЭФ до операции (сумма баллов по шкале МИЭФ-ЭФ) |
26,9 (3,3) |
25,1 (3,4) |
0,1 |
Примечания: ГБО – гипербарическая оксигенация. МИЭФ-ЭФ – Международная шкала оценки эректильной функции, домены, оценивающие эректильную функцию. ЭФ – эректильная функция
К концу первого года наблюдения лучшее восстановление ЭФ отмечено в группе пациентов, получивших сеансы ГБО в послеоперационном периоде, по сравнению с пациентами контрольной группы (р=0,03). В группе пациентов после ГБО удовлетворительная ЭФ через 1 год наблюдения отмечалась в 13 случаях (76,5%) против 9 случаев в контрольной группе (45%, р=0,03) (рис. 1).
Рис . 1. Восстановление ЭФ в обеих группах
Медиана суммы баллов по шкале МИЭФ-ЭФ в группе ГБО к концу первого года составила 24 балла против 19 баллов в контрольной группе (р=0,03).
Стоит отметить, что при сравнении пациентов из обеих групп, перенесших одностороннюю НСТ, применение ГБО продемонстрировало значимый позитивный эффект на восстановление ЭФ (77,7% и 40%; р=0,037, рис. 2), тогда как после РПЭ с двусторонней НСТ ГБО не оказало значимого влияния на восстановление ЭФ в сравнении с контрольной группой пациентов (75% и 71%; р=0,5, рис. 3).
Рис. 2. Восстановление ЭФ при сравнении двух групп с односторонней НСТ
Рис. 3. Восстановление ЭФ при сравнении двух групп с двусторонней НСТ
Использование ГБО не повлияло на восстановление ОФ. Так, в группе ГБО оргазм через 12 месяцев наблюдения имели 14 пациентов (82,4%) против 16 пациентов (80%) в контрольной группе (р>0,05, рис. 4).
Рис. 4. Восстановление ОФ при сравнении двух групп с двусторонней НСТ
В группе пациентов, перенесших курс ГБО после РПЭ, в течение первого года после операции не выявлено ни одного случая БХР, тогда как в контрольной группе за тот же промежуток времени выявлены три случая БХР (15%). Риск развития БХР между группами статистически значимо не отличался (р=0,1, рис. 5). Необходимо отметить, что в контрольной группе среди пациентов с БХР после РПЭ у одного пациента имел место местнораспространенный процесс (стадия pT3a), еще у двоих пациентов – положительные хирургические края по данным патоморфологического исследования.
Рис. 5. Риск развития БХР при сравнении двух групп
Обсуждение
Сохранение СНП является одним из ключевых факторов более быстрой и качественной реабилитации половой функции после РПЭ. В работе A. Tewari и соавт. применение двусторонней или односторонней НСТ коррелировало с восстановлением как ЭФ, так и ОФ после перенесенной операции, при этом двусторонняя НСТ способствовала реабилитации ЭФ с большей долей вероятности: 86,7% против 71,4% в группе с односторонним НСТ, соответственно [13].
Продолжается оценка влияния консервативной терапии на восстановление ЭФ после перенесенной операции. Применение пероральной (ингибиторы 5- фосфодиэстеразы) или интракавернозной терапии (аналоги препаратов простагландина) может оказывать выраженное положительное влияние на скорость и качество восстановления сексуальной функции [14, 15]. Так, в классической работе H. Padma-Nathan и соавт. прием ингибиторов 5-фосфодиэстеразы статистически достоверно влиял на реабилитацию ЭФ после РПЭ в сравнении с контрольной группой, получавшей плацебо [16].
В то же время, продолжается изучение влияния альтернативных методов на восстановление сексуальной функции [17]. Метод ГБО отчасти остается загадкой для клиницистов. Ученые продолжают изучать эффекты ГБО на биохимическом уровне, принимая во внимание возможность метода способствовать более адекватному насыщению крови кислородом, его транспорту к тканям в большей концентрации и, как следствие, профилактике окислительных изменений в клетках и тканях. В настоящий момент отсутствует достаточное количество информации по влиянию ГБО на восстановление сексуальной функции у пациентов после РПЭ. Одними из первых потенциальный эффект влияния ГБО на восстановление ЭФ в своем исследовании изучили A. Müller и соавт., оценив лечение несостоятельности кавернозного кровотока при эректильной дисфункции у крыс за счет транспорта необходимого количества кислорода к тканям, подверженным фиброзу [18].
В работе K. Chiles и соавт. оценивалось влияние ГБО на восстановление ЭФ у 44 пациентов, получивших ГБО в послеоперационном периоде, в сравнении с 49 пациентами контрольной группы [19]. Так, к 18 месяцам наблюдения статистически достоверное влияние ГБО на восстановление ЭФ выявлено не было. Основным ограничивающим фактором данной работы является оценка результатов у пациентов после РПЭ с двусторонним НСТ, тогда как пациенты с односторонним НСТ в работу включены не были. Стоит также отметить, что в данном исследовании часть пациентов получала дополнительную медикаментозную терапию (пероральную, интракавернозную терапию) для пенильной реабилитации.
В нашем исследовании выявлен положительный эффект влияния ГБО на восстановление ЭФ к концу первого года наблюдения за счет улучшения восстановления ЭФ у пациентов после односторонней НСТ, что может послужить дополнительным инструментом в реабилитации ЭФ после операции.
Среди клиницистов существуют опасения, что ГБО может негативно влиять на онкологическую безопасность, стимулируя повышенное накопление и транспорт кислорода к тканям, тем самым приводя к пролиферации опухолевых клеток, что, в свою очередь, может привести к рецидиву онкологического заболевания. Доступные к настоящему моменту исследования опровергают данные опасения и свидетельствуют о безопасности применения ГБО у онкологических больных [20]. В нашей работе безопасность метода подтверждается отсутствием БХР в группе пациентов, получивших курс ГБО после РПЭ.
Заключение
Согласно полученным результатам, ГБО может улучшить восстановление ЭФ у пациентов после РПЭ с односторонней НСТ. Применение ГБО в дополнение к одностороннему сохранению СНП может расцениваться как перспективный возможный метод реабилитации ЭФ после РПЭ. Стоит также отметить, что применение ГБО в послеоперационном периоде не влияло на восстановление ОФ и риск развития БХР. Требуется дальнейшая оценка эффективности и безопасности методики, определение оптимальной схемы и сроков лечения.
