Сравнительный анализ 10-летних функциональных результатов робот-ассистированной радикальной простатэктомии и радикальной позадилонной простатэктомии. Опыт клиники урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
Введение. Рак предстательной железы занимает 3-е место среди всех диагностируемых злокачественных новообразований. Первая в мире робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) выполнена в 2001 г. Исследования, сравнивающие РАРП и радикальную позадилонную простатэктомию (РПП), ограниченны. В России робот Da Vinci впервые был установлен в 2007 г. В клинике урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова программа робот-ассистированной хирургии была начата в ноябре 2008 г.
Цель исследования – впервые в России оценить 10-летние функциональные результаты лечения больных локализованным раком предстательной железы, перенесших РАРП. Провести сравнительный анализ с результатами РПП.
Материалы и методы. Проанализированы данные историй болезни 211 пациентов, взятых из архива клиники урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. Из них 62 пациента не соответствовали критериям включения. Таким образом, в исследование были включены 149 больных, перенесших хирургическое лечение по поводу локализованного рака предстательной железы с января 2009 по декабрь 2011 г. В зависимости от метода хирургического лечения пациенты были разделены на 2 группы: 1-я – РАРП (n = 82), 2-я – РПП (n = 67). Все РАРП были выполнены одним хирургом, РПП – 2 опытными хирургами (опыт >1000 РПП).
Результаты. Медиана периода наблюдения составила 120 мес в обеих группах. Общая выживаемость в 1-й и 2-й группах составила 85,4 и 86,6 % соответственно (p >0,05). Для достоверного анализа функциональных результатов пациенты, умершие за период наблюдения, были исключены из исследования. Частота сохранения сосудистого-нервного пучка в 1-й и 2-й группах составила 60,9 % (50/82) и 40,2 % (27/67) соответственно (p = 0,01). Эректильная функция была сохранена у 60,0 и 44,4 % мужчин 1-й и 2-й групп соответственно (p = 0,01). Возраст больного моложе 60 лет (р = 0,009) и стадия заболевания рТ2 (p = 0,026) были предикторами сохранения эректильной функции после РАРП. Частота удержания мочи составила 92,7 и 82,1 % в 1-й и 2-й группах соответственно (p = 0,048).
Заключение. При 10-летнем сравнительном анализе РАРП обеспечивает достоверно лучшие показатели удержания мочи и сохранения эректильной функции у мужчин с локализованным раком предстательной железы, чем РПП.
Ключевые слова: рак предстательной железы, робот-ассистированная радикальная простатэктомия, радикальная позадилонная простатэктомия, эректильная функция, удержание мочи.
Для цитирования: Рамазанов К.К., Колонтарев К.Б., Тер-Ованесов М.Д. и др. Сравнительный анализ 10-летних функциональных результатов робот-ассистированной радикальной простатэктомии и радикальной позадилонной простатэктомии. Опыт клиники урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. Онкоурология 2023;19(2):56–65. DOI: 10.17650/1726-9776-2023-19-2-56-65
Введение
Рак предстательной железы (РПЖ) занимает 3-е место среди всех диагностируемых злокачественных новообразований. По данным 2020 г. (GLOBOCAN), во всем мире выявлено 1 414 259 новых случаев заболевания РПЖ [1]. Важное значение имеет выбор метода лечения данной патологии, перед которым стоит задача сохранения высокого качества жизни пациента. Несмотря на выраженную тенденцию к использованию минимально инвазивных подходов к лечению РПЖ, предпочтение отдается хирургическим методам [2, 3]. Больные локализованным РПЖ (Т1–Т2) после радикальной простатэктомии, по сравнению с группой пациентов, находящихся под активным наблюдением, имеют высокую ожидаемую продолжительность жизни, обусловленную повышением раково-специфической выживаемости [4]. Радикальная простатэктомия остается методом выбора лечения больных локализованным РПЖ, у которых ожидаемая продолжительность жизни превышает 10 лет [5]. Пристальное внимание уделяется функциональным результатам хирургического лечения больных РПЖ, от которых в большей степени зависит их качество жизни.
Робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) получает все большее распространение в качестве хирургического метода лечения больных РПЖ [2]. Первая РАРП в мире была выполнена в 2001 г. [6]. В России робот Da Vinci впервые был установлен в 2007 г. [7]. Публикации об отдаленных функциональных результатах РАРП у больных РПЖ имеются в ограниченном количестве [8]. Систематические обзоры все еще не позволяют сделать окончательные выводы в пользу эффективности РАРП по сравнению с радикальной позадилонной простатэктомией (РПП) и лапароскопической радикальной простатэктомией из-за высокой вариабельности в выборке пациентов и дизайнов этих исследований [9–11]. По данным недавних исследований, роботический подход продемонстрировал лучшие показатели сохранения эректильной функции (ЭФ) у мужчин после 2 лет наблюдения при отсутствии разницы между подходами (РАРП и РПП) при длительном наблюдении [12–14]. K.R.S. Bhat и соавт. сообщают о лучших показателях сохранения ЭФ у мужчин через 4 года после РАРП при сопоставимых онкологических результатах между подходами (РАРП и РПП) [2].
В клинике урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова программа робот-ассистированной хирургии стартовала в ноябре 2008 г. В настоящее время отмечается устойчивая тенденция к росту ежегодно выполняемых робот-ассистированных вмешательств в России [15]. После начала программы по сентябрь 2022 г. в клинике выполнено более 3000 РАРП [16].
Ограниченное количество печатных работ о сравнительных отдаленных функциональных результатах у больных РПЖ после РАРП и РПП побудило провести собственное исследование.
Цель исследования – впервые в России оценить 10-летние функциональные результаты лечения больных локализованным РПЖ, перенесших РАРП. Провести сравнительный анализ с результатами РПП.
Материалы и методы
Общая характеристика пациентов. Материалами для исследования послужили истории болезни пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу локализованного РПЖ 10 лет назад. После поиска из архива клиники урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова на базе Городской клинической больницы им. С.И. Спасокукоцкого нами проведен ретроспективный анализ 211 историй болезни. Критериями невключения явились клиническая стадия Т3 (n = 19) и отсутствие связи с пациентом (n = 32), критерием исключения – отказ пациента от участия в исследовании (n = 11). Операции были выполнены в период с января 2009 г. по декабрь 2011 г. С учетом критериев невключения и исключения в исследование вошли 149 пациентов. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от вида выполненного вмешательства: 1-я группа – РАРП (n = 82), 2-я группа – РПП (n = 67). Все РАРП были выполнены одним хирургом, РПП – 2 опытными хирургами (опыт >1000 операций).
Клинико-патологические данные пациентов. Данные 149 пациентов были ретроспективно систематизированы и подвергнуты компьютерной обработке. У всех были зарегистрированы антропометрические (возраст, индекс массы тела), анамнестические (сопутствующая патология, ранее выполненные оперативные вмешательства на предстательной железе) данные, а также клинико-лабораторные показатели (объем предстательной железы, уровень простатического специфического антигена в сыворотке крови до операции, сумма баллов по шкале Глисона после биопсии). Патоморфологическая стадия (рТ) РПЖ оценена по классификации TNM 2002 г. [17]. В целях разделения пациентов на группы риска прогрессирования и рецидива РПЖ была применена шкала D’Amico [18].
Объем тазовой лимфаденэктомии зависел от клинической стадии заболевания, группы риска прогрессирования РПЖ по шкале D’Amico, данных магнитнорезонансной томографии, номограммы Partin [19, 20], разработанной в 1993 г. и обновленной в 1997 г.
Все гистологические заключения выполнены одним уроморфологом. Определены патоморфологическая стадия РПЖ (рТ), наличие метастатических лимфатических узлов, сумма баллов по шкале Глисона, периневральная инвазия, экстрапростатическая инвазия, инвазия в семенные пузырьки. Положительный хирургический край определяли как опухоль, распространяющуюся на окрашенную поверхность образца и в области без четко идентифицируемой капсулы [21].
Сохранение сосудисто-нервного пучка до операции было выполнено в зависимости от клинической стадии заболевания (стадия Т) и группы риска прогрессирования РПЖ по шкале D’Amico, а также от исходного уровня ЭФ, возраста пациента и его желания сохранить ЭФ после операции. Последняя считалась восстановленной, если достигалась эрекция, достаточная для проведения полового акта, при этом средний балл по опроснику IIEF-5 (International Index of Erectile Function, Международный индекс эректильной функции) был ≥17 с приемом ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа или без них. Для достоверной оценки функциональных результатов умершие пациенты за период 10-летнего наблюдения были исключены из обеих групп независимо от причин смерти.
Удержание мочи и степень тяжести стрессового недержания мочи (СНМ) оценивали по критериям Herschorn [22]. При этом полное удержание мочи определялось как отсутствие подтекания мочи в покое или при физической нагрузке с допустимым использованием 1 мочевой прокладки в сутки в качестве «страховочной». Легкая, средняя и тяжелая степени СНМ были оценены как использование 1–2, 3 и >3 мочевых прокладок в сутки соответственно. Для достоверной оценки удержания мочи умершие пациенты за период 10-летнего наблюдения были исключены из обеих групп независимо от причин смерти.
Для оценки расстройств мочеиспускания, выраженных в симптомах со стороны нижних мочевых путей, применяли опросники IPSS (International Prostate Symptom Score, Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы) и QoL (качество жизни пациента вследствие расстройств мочеиспускания). Для достоверной оценки данного показателя, помимо умерших, были также исключены пациенты с недержанием мочи.
Всем пациентам был проведен структурированный телефонный опрос с обязательной обратной связью для получения необходимых сведений для исследования.
Статистический анализ результатов исследования. Статистическую обработку проводили с использованием пакета IBM SPSS v.27. Для анализа количественных переменных (возраст, индекс массы тела, объем предстательной железы, уровень простатического специфического антигена и др.) применяли основные параметры описательной статистики (среднее значение, стандартное (среднеквадратическое) отклонение, доверительный интервал). Статистический анализ различий проводили при уровне статистической значимости p ≤0,05. Сравнение средних значений параметров между группами РАРП и РПП осуществляли с помощью непараметрического U-критерия Манна– Уитни. Для сравнительного анализа частотных данных использовали χ2-критерий. Корреляционный анализ между количественными переменными проводили с помощью критерия корреляции Пирсона, а между качественными переменными – критерия сопряженности и коэффициента V Крамера (меры связи 2 номинальных переменных на основе χ2-критерия).
Результаты
Проведен ретроспективный анализ антропометрических, анамнестических, клинико-лабораторных характеристик пациентов сравниваемых групп. Также выполнен анализ медианы и среднего времени наблюдения, продолжительности РАРП и РПП, профиля безопасности указанных вмешательств и послеоперационных онкологических результатов у пациентов 1-й и 2-й групп. Исследуемые группы были сопоставимы по большинству параметров. РАРП выглядела более предпочтительной методикой по объему интраоперационной кровопотери и частоте гемотрансфузии (табл. 1–3).
Таблица 1. Предоперационные количественные характеристики пациентов, среднее значение ± стандартное отклонение
| Характеристика Characteristic |
1-я группа (робот-ассистированная радикальная простатэктомия) 1st group (robot-assisted radical prostatectomy) (n = 82) |
2-я группа (радикальная позадилонная простатэктомия) 2nd group (radical retropubic prostatectomy) (n = 67) |
p (U-критерий Манна–Уитни) p (Mann–Whitney U-test) |
|---|---|---|---|
| Возраст, лет Age, year |
56,78 ± 6,05 | 60,80 ± 6,10 | >0,05 |
| Индекс массы, тела кг/м2 Body mass index, kg/m2 |
28,14 ± 4,81 | 27,88 ± 3,52 | |
| Простатический специфический антиген, нг/мл Prostate-specific antigen, ng/mL |
8,36 ± 4,98 | 7,23 ± 2,73 | |
| Объем предстательной железы, см3 Prostate volume, cm3 |
39,81 ± 18,18 | 42,00 ± 17,28 | |
| Среднее время наблюдения, мес Mean follow-up period, months |
110,35 ± 24,58 | 115,19 ± 15,37 | |
| Медиана времени наблюдения, мес Median follow-up period, months |
120 | 120 | |
| Продолжительность операции, мин Operative time, min |
200,80 ± 39,09 | 132,61 ± 20,69 | |
| Объем кровопотери, мл Blood loss volume, mL |
288,89 ± 229,68 | 610,00 ± 381,37 |
Таблица 2. Предоперационные качественные характеристики пациентов и частота гемотрансфузии, n (%)
| Параметр Parameter |
1-я группа (робот-ассистированная радикальная простатэктомия) 1st group (robot-assisted radical prostatectomy) (n = 82) |
2-я группа (радикальная позадилонная простатэктомия) 2nd group (radical retropubic prostatectomy) (n = 67) |
p (χ2-критерий) p (χ2-test) |
|---|---|---|---|
| Сахарный диабет Diabetes mellitus |
3 (3,7) | 3 (4,5) | >0,05 |
| Ишемическая болезнь сердца Ischemic heart disease |
12 (14,6) | 14 (20,9) | >0,05 |
| Трансуретральная резекция предстательной железы в анамнезе History of transurethral prostate resection |
3 (3,7) | 0 | >0,05 |
| Сумма баллов по шкале Глисона после биопсии предстательной железы: Gleason score after prostate biopsy: 3 + 3 3 + 4 4 + 3 4 + 4 5 + 3 |
50 (60,9) 19 (23,1) 11 (13,4) 1 (1,2) 1 (1,2) |
40 (59,7) 17 (25,4) 7 (10,4) 3 (4,5) 0 |
>0,05 |
| Стадия T: T stage: T1a T2b T1c T2a T2b T2c |
1 (1,2) 0 45 (54,8) 19 (23,1) 3 (3,6) 14 (17,0) |
0 0 4 (5,9) 19 (28,3) 0 44 (65,6) |
≤0,05 |
| Группа риска по классификации D’Amico: Risk group per the D’Amico classification: низкий промежуточный высокий |
36 (43,9) 30 (36,6) 16 (19,5) |
12 (17,9) 10 (14,9) 45 (67,2) |
≤0,05 |
| Гемотрансфузия Blood transfusion |
5 (6,09) | 18 (26,86) | ≤0,05 |
Таблица 3. Послеоперационные онкологические характеристики пациентов, n (%)
| Параметр Parameter |
1-я группа (робот-ассистированная радикальная простатэктомия) 1st group (robot-assisted radical prostatectomy) (n = 82) |
2-я группа (радикальная позадилонная простатэктомия) 2nd group (radical retropubic prostatectomy) (n = 67) |
p (χ2-критерий) p (χ2-test) |
|---|---|---|---|
| Положительный хирургический край Positive surgical margin |
9 (10,9) | 6 (8,9) | >0,05 |
| Инвазия в семенные пузырьки Invasion into the seminal vesicles |
8 (9,7) | 6 (8,9) | >0,05 |
| Поражение лимфатических узлов (N1) Affected lymph nodes (N1) |
1 (1,2) | 1 (1,4) | >0,05 |
| Сумма баллов по шкале Глисона после патоморфологического
исследования: Gleason score after pathomorphological examination: 3 + 3 3 + 4 4 + 3 4 + 4 4 + 5 3 + 5 |
40 (48,8) 19 (23,2) 14 (17,1) 6 (7,3) 1 (1,2) 2 (2,4) |
28 (41,8) 22 (32,8) 13 (19,4) 2 (3,0) 1 (1,5) 1 (1,5) |
>0,05 |
| Стадия pT: pT stage: T2a T2b T2c T3a T3b |
8 (9,8) 14 (17,1) 34 (41,5) 18 (21,9) 8 (9,7) |
7 (10,4) 4 (5,9) 26 (38,9) 24 (35,8) 6 (9,0) |
>0,05 |
| Экстрапростатическая инвазия Extraprostatic extension |
24 (29,2) | 28 (41,7) | >0,05 |
Основной целью исследования было проведение сравнительного анализа 10-летних функциональных результатов лечения пациентов после РАРП и РПП по поводу локализованного РПЖ. Среднее время наблюдения в 1-й и 2-й группах составило 110,35 ± 24,58 и 115,19 ± 15,37 мес соответственно, медиана – 120 мес в обеих группах (см. табл. 1). Доля пациентов, умерших за период 10-летнего наблюдения, независимо от причины, составила 14,6 % (12/82) и 13,4 % (9/67) в 1-й и 2-й группах соответственно (p >0,05).
Таблица 4. Сравнительный анализ функциональных результатов, n/N (%)
| Параметр Parameter |
1-я группа (робот-ассистированная радикальная простатэктомия) 1st group (robot-assisted radical prostatectomy) |
2-я группа (радикальная позадилонная простатэктомия) 2nd group (radical retropubic prostatectomy) |
p (χ2-критерий) (χ2-test) |
|---|---|---|---|
| Сохранение сосудисто-нервного пучка Neurovascular bundle preservation |
50/82 (60,9) | 27/67 (40,2) | 0,01 |
| Сохранение эректильной функции Erectile function preservation |
30/50 (60,0) | 12/27 (44,4) | 0,01 |
| Прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа Administration of phosphodiesterase 5 inhibitors |
13/50 (43,3) | 5/12 (41,6) | >0,05 |
| Удержание мочи Urinary continence |
65/70 (92,8) | 48/58 (82,7) | 0,048 |
| Степень стрессового недержания мочи (количество прокладок): Grade of stress urinary incontinence (number of pads): легкая (1-2) mild (1-2) средняя (3) moderate (3) тяжелая (>3) severe (>3) |
3 (4,2) 2 (2,8) 0 |
4 (6,8) 4 (6,8) 2 (3,4) |
>0,05 |
| Стриктура уретро-пузырного анастомоза Urethra-bladder neck anastomosis stricture |
1 (1,2) | 6 (8,9) | 0,02 |
| Трансуретральная резекция уретро-пузырного анастомоза Transurethral resection of the urethra-bladder neck anastomosis |
1 (1,2) | 5 (7,4) | 0,05 |
Общая выживаемость в 1-й и 2-й группах составила 85,4 и 86,6 % соответственно (p >0,05). При анализе функциональных результатов умершие пациенты дополнительно были исключены из исследования. Частота сохранения сосудистого-нервного пучка в 1-й и 2-й группах составила 60,9 % (50/82) и 40,2 % (27/67) соответственно (p = 0,01). Пациенты с сохраненным СНМ не относились к числу умерших за период наблюдения. ЭФ была сохранена у 60,0 и 44,4 % мужчин 1-й и 2-й групп соответственно (p = 0,01). Не выявлено достоверных различий в частоте приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа на момент опроса пациентов с сохраненной ЭФ. Последняя составила 43,3 и 41,6 % (p >0,05) в 1-й и 2-й группах соответственно (табл. 4). Возраст мужчин моложе 60 лет (p = 0,009) и стадия заболевания рТ2 (р = 0,026) были предикторами сохранения ЭФ после РАРП (табл. 5).
Таблица 5. Независимые предикторы сохранения эректильной функции у пациентов группы робот-ассистированной радикальной простатэктомии
| Предиктор Predictor |
Коэффициент V Крамера Cramer's V coefficient |
p (χ²-критерий) (χ²-test) |
|---|---|---|
| Возраст <60 лет Age <60 years |
0,291 | 0,009 |
| Стадия рТ2 pT2 stage |
0,246 | 0,026 |
Частота удержания мочи у пациентов после РАРП и РПП составила 92,8 и 82,7 % соответственно (p = 0,048). Легкая степень тяжести СНМ (1–2 прокладки) выявлена у 4,2 и 6,8 %, средняя степень (3 прокладки) – у 2,8 и 6,8 % пациентов 1-й и 2-й групп соответственно, тяжелая степень СНМ (>3 прокладок) отмечалась лишь во 2-й группе РПП у 3,4 % мужчин (все p >0,05) (см. табл. 4).
Проведен также сравнительный анализ выраженности симптомов со стороны нижних мочевых путей в сравниваемых группах. Показатели опросников IPSS и QоL составили 2,78 ± 1,73 и 0,63 ± 0,68 в 1-й группе и 3,00 ± 1,15 и 0,70 ± 0,67 во 2-й группе. Показатель Q max составил 25,29 ± 4,36 и 23,02 ± 4,04 мл/с в 1-й и 2-й группах соответственно (все p >0,05). Однако стоит отметить, что в раннем послеоперационном периоде (до 12 мес) частота встречаемости стриктур уретро-шеечного анастомоза и их эндоскопической коррекции (трансуретральная резекция уретро-шеечного анастомоза) была выше во 2-й группе (все p ≤0,05) (см. табл. 4).
Для сравнительного анализа полученных нами результатов приведены данные крупных рандомизированных клинических исследований [4, 13, 23, 24]. Результаты, полученные в ходе нашего исследования, были сопоставимы по большинству параметров с данными указанных научных работ (табл. 6).
Таблица 6. Данные рандомизированных клинических исследований
| Исследование, год Trial, year |
Число пациентов Number of patients |
Результаты Results |
|---|---|---|
| M. Baunacke и соавт., 2020 [13] M. Baunacke et al., 2020 [13] |
936 (PAPП – 404; РПП – 532) (RARP – 404; RRP – 532) |
Медиана наблюдений – 6,3 года Частота удержания мочи после PAPП и ПП – 89 и 83 % соответственно (р = 0,03) Частота сохранения ЭФ после PAPП и ПП – 47 и 36 % соответственно (р = 0,08) Median follow-up – 6,3 years Frequency of urinary continence after RARP and RRP – 89 and 83 %, respectively (p = 0,03) EF preservation after RARP and RRP – 47 and 36 %, respectively (p = 0,08) |
| C. Tholomier и соавт., 2019 [23] C. Tholomier et al., 2019 [23] |
1034 |
Частота удержания мочи через 6, 12 и 72 мес после PAPП – 72,7; 83,5 и 84,9 % соответственно Частота сохранения ЭФ через 6, 12 и 72 мес после PAPП – 45,6; 59,4 и 69,5 % соответственно Frequency of urinary continence 6, 12 and 72 months after RARP – 72,7; 83,5 and 84,9 %, respectively Frequency of EF preservation 6, 12 and 72 months after RARP – 45,6; 59,4 and 69,5 %, respectively |
| H. Logigan и соавт., 2015 (первые в Румынии 5-летние результаты PAPП) [24] H. Logigan et al., 2015 (first in Romania 5-year RARP outcomes) [24] |
207 |
Частота удержания мочи через 6, 12, 24 и 55 мес после PAPП – 88,3; 88,8; 90,1 и 93,7 %, соответственно Частота сохранения ЭФ через 6, 12, 24 и 55 мес после PAPП – 41,1; 44,4; 47,4 и 53 % соответственно Frequency of urinary continence 6, 12, 24 and 55 months after RARP – 88,3; 88,8; 90,1 and 93,7 %, respectively Frequency of EF preservation 6, 12, 24 and 55 months after RARP – 41,1; 44,4; 47,4 and 53 %, respectively |
Примечание. РАРП – робот-ассистированная радикальная простатэктомия; РПП – радикальная позадилонная простатэктомия; ЭФ – эректильная функция.
Заключение
Данное исследование является первым в России, оценивающим 10-летние функциональные результаты больных локализованным РПЖ, перенесших РАРП, и сравнивающим их с РПП.
Очевидно, что РАРП выглядит наиболее предпочтительным вариантом при выборе метода хирургического лечения больных локализованным РПЖ. Данное утверждение обусловлено достоверно лучшими показателями функциональных результатов (удержание мочи и ЭФ) у мужчин после РАРП, полученными в ходе нашего исследования, по сравнению с РПП.
Важно отметить, что результаты нашего исследования получены в период, когда ведущий хирург и клиника в целом находились на этапе освоения метода/ усовершенствования техники проведения РАРП.
