Резюме

Робот-ассистированные хирургические (РАХ) вмешательства — новая высокотехнологичная область оперативной гинеколо- гии, практически не применяемая ранее в гинекологии детского и юношеского возраста.

Цель исследования

Обобщить собственный опыт применения РАХ вмешательств в отделении гинекологии для подростков клиники института перинатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России и повысить эффективность хирургического лечения девочек и подростков с гинекологическими заболеваниями с использованием РАХ вмешательств.

Результаты

Проведено 41 оперативное вмешательство в течение 37 мес с ноября 2018 г. по декабрь 2021 г. Средний возраст оперированных детей — 15,7±2,9 года. Выделены группы оперативных вмешательств в зависимости от нозологической формы: у 32 (78,5%) пациенток — доброкачественные опухоли яичников, у 3 (7,3%) — пороки развития тела матки, у 3 (7,3%) — дисгенезия гонад, у 2 (4,9%) — доброкачественные опухоли тела матки, у 2 (4,9%) — приобретенная патология маточных труб. В выделенных нозологических группах оценены средняя продолжительность операций, объем кровопотери. Осложнений, а также особенностей течения послеоперационного периода у пациенток не было.

Выводы

В подростковом возрасте существует достаточно широкий спектр гинекологических заболеваний, при которых могут быть применены робот-ассистированные хирургические вмешательства. Технология робот-ассистированных хирургических вмешательств хорошо переносится детьми, позволяет следовать принципу максимального органосохранения и кровесбережения. Особенностей течения послеоперационного периода у девочек после робот-ассистированных хирургических вмешательств не было вне зависимости от характера заболевания. Одним из факторов, ограничивающих применение робот-ассистированных хирургических вмешательств у девочек с гинекологическими заболеваниями, является правовое обеспечение, в частности действующие отраслевые приказы по применению высокотехнологичной помощи.

Введение

Роботизированные технологии весьма ограниченно используются детскими хирургами по сравнению со «взрослыми». Робот-ассистированные хирургические вмешательства (РАХ) были быстро адаптированы для выполнения широкого спектра хирургических вмешательств в таких направлениях, как абдоминальная хирургия, урология, кардиоваскулярная, торакальная хирургия, гинекология, онкогинекология и др., в которых требуется малоинвазивность и максимальная точность действий [1]. Ожидалось, что технические возможности робота могут стать идеальными для выполнения сложных хирургических операций в детской практике. Однако размеры оптических систем и инструментов, ограничивающие применение роботов у маленьких пациентов, и малое количество данных о преимуществах РАХ в сравнении со стандартной лапароскопией до настоящего времени служили причинами отсутствия широкого распространения роботов в детской хирургии [2]. Первое упоминание о роботохирургии в детской практике касается фундопликации Ниссена, которая выполнена в июле 2000 г. [3]. Публикации о применении робот-ассистированных операций в гинекологии детского и юношеского возраста весьма немногочисленны и, как правило, обобщают сведения о результатах применения данной технологии у небольших групп детей. В имеющихся обзорах представлены сведения преимущественно об использовании хирургической системы da Vinci (da Vinci Surgical System; «Intuitive Surgical Inc.», США). В России установлено 25 таких систем: в Москве, Санкт-Петербурге, Уфе, Ханты-Мансийске, Екатеринбурге, Новосибирске, Тюмени, Краснодаре, Ростове-на-Дону, Владивостоке [4]. Имея уникальную возможность использовать РАХ у пациенток отделения гинекологии для подростков в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, мы выполнили первую операцию девочке с доброкачественной опухолью яичника 14.11.18. К настоящему моменту проведена 41 операция с использованием технологии РАХ вмешательств.

Цель исследования — обобщить собственный опыт применения РАХ вмешательств в отделении гинекологии для подростков клиники института перинатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России и повысить эффективность хирургического лечения девочек и подростков с гинекологическими заболеваниями с использованием технологии РАХ вмешательств.

Материалы и методы

Проведен анализ оперативных вмешательств с использованием хирургической системы da Vin- ci у 41 девочки-подростка в возрасте от 13 до 17 лет. Все пациентки госпитализированы в плановом порядке в отделение гинекологии для подростков клиники института перинатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России в период с ноября 2018 г. по декабрь 2021 г. Обследование больных проведено в объеме, определенном действующими клиническими рекомендациями. Оценку состояния репродуктивных органов во всех случаях проводили методом ультразвуковой (УЗИ) диагностики (аппарат AA26050L, «Philips», Нидерланды). Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза с контрастированием выполнена 36 пациенткам. Оперативное вмешательство проведено с использованием роботизированного хирургического эндоскопического комплекса Da Vinci Si, модель IS 3000 («Intuitive Surgical Inc.», США). Изучены нозологическая структура, возраст, особенности гинекологического анамнеза, длительность операций и продолжительность доконсольного этапа (время от момента установки рабочих троакаров до начала роботического этапа). Определены объем кровопотери, частота дренирования малого таза, потребность в анальгетиках, любые осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде. Предоперационная подготовка выполнена в соответствии с алгоритмами подготовки пациенток к операциям на внутренних половых органах. Технология проведения оперативного вмешательства строилась по следующему плану. В верхнепупочной точке в брюшную полость вводили троакар для роботической видеокамеры 12 мм. Накладывали пневмоперитонеум до 12 мм рт.ст. Устанавливали троакары для трех роботических рук: 2 троакара 10 мм для роботических операционных инструментов (по одному в правой и левой подвздошной области) и 1 троакар (ассистентский) 5 мм устанавливали в правой мезогастральной области. После инспекции брюшной полости и малого таза, верификации дооперационных находок приступали к выполнению оперативного вмешательства в запланированном объеме.

Результаты

С ноября 2018 г. по декабрь 2021 г. с использованием роботизированной системы da Vinci прооперирована 41 пациентка подросткового возраста с гинекологическими заболеваниями. Средний возраст девочек составил 15,7±2,9 года. Антропометрические данные пациенток соответствовали взрослым, при этом минимальный рост девочки составил 146 см, минимальная масса тела — 42 кг. Все пациентки распределены в группы в зависимости от характера патологии, которая явилась показанием к операции. Первая группа — доброкачественные опухоли яичников — 32 (78,5% от общего числа оперированных) пациентки, 2-я группа — пороки развития тела матки — 3 (7,3%), 3-я группа — дисгенезия гонад — 3 (7,3%), 4-я группа — доброкачественные опухоли тела матки — 2 (4,9%), 5-я группа — приобретенная патология маточных труб — 2 (4,9%) (рис. 1). Средний возраст пациенток 1-й группы 15,9±2,9 (15; 17) года. Средний размер опухоли 6,5±3,2 (3; 9) см. Средняя продолжительность операции 73,8±20,5 (50; 90) мин. Доконсольное время 25,0±15,0 мин (15; 40). Гистологическая структура удаленных опухолей: герминогенные опухоли — 21 (67,2%), эпителиальные опухоли — 10 (32,8%). Среди герминогенных опухолей было 20 случаев зрелой тератомы и 1 — незрелой тератомы яичника Grade 1. Патоморфологическая структура эпителиальных опухолей: серозная цистаденома — 2, папиллярная серозная цистаденома — 3, муцинозная цистаденома — 2. Следует отметить, что у пациентки 15 лет с муцинозной цистаденомой единственного яичника, ранее дважды оперированной с применением лапароскопии по поводу мультилоку- лярной тератомы, РАХ вмешательство в объеме цистовариэктомии сочетали с криоконсервацией яичниковой ткани. По поводу эндометриомы яичника оперированы 3 пациентки. Во всех случаях поражен левый яичник. У 2 пациенток цистовариэктомию сочетали с иссечением отдельных очагов эндометриоза на брюшине дугласова кармана и крестцово-маточной связке. Объем операции у девочек 1-й группы во всех случаях был органосохраняющим. Объем интраоперационной кровопотери 8,7±2,0 мл.

Рис. 1. Структура гинекологических заболеваний оперированных девочек. Fig. 1. Types of gynecological diseases in operated patients.

 

Во 2-ю группу включены 3 пациентки с мюллеровой дисгенезией в виде рудиментарного интерстициально расположенного рога матки (матка Робер- та). Средний возраст больных 14,0±1,0 года (13; 15). Объем операции — иссечение рудиментарного рога матки. Общая продолжительность оперативного вмешательства 166,7±28,9 мин (150; 200), в том числе доконсольного этапа 43,3±5,8 мин (40; 50). Кровопотеря во время операции 25,0±21,8 мл (10,0; 50,0). Гистологическое исследование подтвердило наличие в рудиментарном роге функционирующего эндометрия в 2 случаях. В 1 случае в исследованном матери- але эндометрий не обнаружен. В 3-ю группу включены пациентки с дисгенезией гонад, нарушением формирования пола. Некоторые технические сложности, связанные с фиксированным расположением портов роботической системы, возникли при удалении высокорасположенных гонад (яичек) у 16-летней больной с синдромом тестикулярной феминизации. Другие 2 случая у больных этой группы — это проведение гонадэктомий при опухоли правой гонады у пациентки с кариотипом 45, X0 (гистологически — серозная цистаденофиброма) и у больной с синдромом Суайра (46, XY-женщина). Средний возраст пациенток данной группы 15±2,3 года (13; 17). Средняя продолжительность операции 43,3±10,4 мин (30; 50), до- консольное время 15,0±5,0 мин. Средняя кровопотеря 2,0±2,0 мл.

В 4-ю группу включены 2 пациентки с приобретенной патологией маточных труб. Средний возраст девочек 15,5±0,3 года. Обе пациентки имели порок развития матки и влагалища с нарушением оттока менструальной крови. У пациентки 15 лет двусторонние гидрогематосальпинксы сформировались вследствие длительно существовавшего гематокольпоса и гематометры на фоне гименальной атрезии. У второй девочки 16 лет имел место правосторонний синдром Herlyn—Werner—Wunderlich. На первом этапе этой пациентке проведено иссечение влагалищной перегородки, эвакуация гематокольпоса. Через 6 мес потребовалось хирургическое лечение ипсилатерального гидросальпинкса. Объем операции в обоих случаях сводился к адгезиолизису, сальпингостоматопластике. Средняя продолжительность операции 56,6±31,6 мин. Доконсольное время 16,1±3,6 мин. Интраоперационная кровопотеря 11,6±1,6 мл. В 5-ю группу включены девочки с доброкачественными опухолями тела матки. Одна пациентка 15 лет с гистологически подтвержденной ювенильной кистозной аденомиомой размером 3 см, вторая пациентка 16 лет с интрамуральной лейомиомой размером 10 см. Средняя продолжительность операции 92,5±1,6 мин, средняя кровопотеря 28,3±3,3 мл. Ни в одном случае при проведении РАХ вмешательств не потребовалась конверсия на лапаротомию. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Все пациентки не имели ограничений для полной физической активации на 2-е сутки после операции. Дренажи в малый таз устанавливали у пациенток с операциями на теле матки и удаляли их через 12 ч после операции. Обезболивание сводилось толь- ко к применению нестероидных противовоспалительных средств. Антибактериальную терапию в послеоперационном периоде не проводили. Все пациентки выписаны домой на 6—8-е сутки. Клинические примеры представлены на рис. 2—7.

Рис. 2. Пациентка А., 15 лет. Гидрогематосальпинкс как исход длительно существующего напряженного гематокольпоса и гематометры вследствие гименальной гинатрезии. Fig. 2. Patient A., 15 years old. Hydrohematosalpinx as a result of long-term tensioned hematocolpos and hematometra which appeared because of hymenal gynatresia.

 

Рис. 3. Та же пациентка. Вид после робот-ассистированного адгезиолизиса, сальпингстоматопластики. Fig. 3. Patient A., 15 years old. View after robotic-assisted adhesiolysis, salpingostomatoplasty.

 

Рис. 4. Пациентка 17 лет. Кариотип 45, X0. Опухоль гонады. Операция гонадэктомии. Fig. 4. Patient B., 17 years old. Karyotype 45, X0. Gonadal tumor. Surgery: bilateral gonadectomy.

 

Рис. 5. Пациентка 13 лет. Порок развития матки с интерстициальным расположением рудиментарного рога. Начальный момент роботической операции по резекции рудиментарного рога. Fig. 5. Patient C., 13 years old. Uterine malformation with nterstitial rudimentary horn. Early stage of robot-assisted rudimetary horn resection.

Рис. 6. Пациентка 16 лет. Тератома яичника. Этап роботического выделения опухоли после ее погружения в контейнер. Fig. 6. Patient D., 16 years old. Mature cystic ovarian teratoma. Robot-assisted tumor removal at storage bag.

 

Рис. 7. Пациентка 15 лет. Итрамуральная миома матки (диаметр узла 10 см). Этап роботического выделения узла. Fig. 7. Patient E., 15 years old. Intramural fibroid (10 cm in diameter). Robot-assisted node dissection.

 

Обсуждение

РАХ сегодня является наиболее совершенной технологией малоинвазивной хирургии. Основные преимущества роботизированных операций — трехмерное и существенно увеличенное изображение; инструменты с семью степенями свободы, превосходящие по возможностям кисть человека; полное исключение тремора рук, передаваемое инструменту, и, как следствие, возможность точного и прецизионного обращения с тканями и наложения швов [5]. Наиболее востребованной областью для роботизированной хирургии стала урология, а самой часто выполняемой робот-ассистированной операцией — простатэктомия. Это связано с техническими сложностями работы в ограниченном пространстве в малом тазу, и именно робот со своими преимуществами позволяет получить наилучшие результаты при радикальной простатэктомии. Хотя раньше считалось, что хирургические операции с помощью роботов технически сложно выполнять у детей, тем не менее в настоящее время тенденция меняется. Сегодня детям успешно выполнено большое количество сложных операций в разных областях, при этом самой часто выполняемой робот-ассистированной операцией у детей является пиелопластика [6]. Применение РАХ в детской гинекологии является следующим по частоте выполняемых операций, тем не менее количество публикуемых сообщений об этом крайне мало и в основном сводится к описанию отдельных клинических случаев. Наиболее ранний отчет о применении РАХ вмешательств опубликован G. Nakib и соавт. в 2013 г. [7]. Авторами прооперированы 6 детей в возрасте 2,5—15 лет. Масса тела девочек от 12 до 55 кг. Проведено две цистэктомии, две овариэктомии, одна правосторонняя овариэктомия в сочетании с левосторонней аднексэктомией при дисгенезии гонад, одна операция — при аномалии развития внутренних гениталий. Средняя длительность операции составила 117,5±34,9 мин. Никаких интраили послеоперационных осложнений не было. В 2017 и 2018 гг. появились работы из Китая по реконструктивной хирургии пороков развития у 5 девочек с применением РАХ вмешательств [8, 9]. Возраст больных 13,8±2,2 года. Среднее время операции 232,5±89,2 мин. Средняя кровопотеря 220,0±95,7 мл.

В 2019 г. опубликован материал X. Xie и соавт. [10], посвященный РАХ вмешательствам при опухолях яичников у детей. За 5 мес авторами выполнена роботи- зированная резекция опухолей яичников 4 девочкам с доброкачественными опухолями яичников. Средний диаметр новообразования достигал 10 см (3 слу- чая тератомы и 1 — муцинозной цистаденомы). Средний возраст 7,5 (1—13) года, рост и масса тела этих пациенток составляли 123,75 см (71; 164) и 36,8 кг (8,5; 69,5). Средняя продолжительность операции 120 мин, средняя кровопотеря 20 мл. Самый младший возраст пациенток в нашем исследовании — 13 лет. Это связано с несколькими обстоятельствами. Во-первых, для проведения РАХ вмешательств с помощью системы da Vinci важны антропометрические данные пациента. Производитель робота Da Vinci рекомендует дистанцию между портами, равную 8 см. Самый низкий рост среди оперированных нами девочек — 146 см. Все пациентки, оперированные в нашем центре, были в возрасте 13—17 лет. Несмотря на то что довольно большая часть детей достигают приемлемых антропометрических параметров довольно рано, возраст девочек самой многочисленной, 1-й, группы составил 15—17 лет (в соответствии с приказом Минздрава России от 29.12.12 No1629н) [11]. Возрастные ограничения не предусмотрены для пациенток с пороками развития матки и влагалища, лейомиомой и эндометриозом. В то же время особенности проведения РАХ вмешательств, связанные с прекрасными возможностями 3D-визуализации, тонкостью манипуляций, бескровностью вмешательства, создают идеальные условия для сохранения овариального резерва. Особенно важным становится этот факт у пациенток с двусторонним поражением яичников или единственным яичником. О бескровности РАХ вмешательств свидетельствует то, что даже при операциях на теле матки у пациенток 2-й и 5-й групп интраоперационная кровопотеря составляла 25,0±21,8 и 28,3±3,3 мл соответственно (см. таблицу). Доконсольное время в нашем наблюдении составляло 15—30% от общей продолжительности операции. Следует также отметить высокую удовлетворенность детей и их родителей применением РАХ вмешательств, что отмечено в аналитической статье A-F. Spinoit и соавт., 2017 г. [2]. Несмотря на то что положительные стороны РАХ вмешательств очевидны, в настоящее время недостаточно данных, демонстрирующих преимущество этого метода перед традиционной лапароскопической хирургией у детей. Лапароскопические вмешательства у детей имеют особенности. Так, следует обратить внимание на давление при инсуффляции газа, поскольку в детском возрасте рекомендуется, чтобы оно не превышало 12 мм рт.ст. [7, 10]. У детей также требуется меньше времени для опорожнения желудка, что вызывает вздутие тонкого кишечника в условиях пневмоперитонеума и ухудшает видимость [12].

Возраст оперированных больных, общая продолжительность операции, доконсольное время и интраоперационная кровопотеря Age of patients, total duration of surgery, pre-console period, blood loss level

Несмотря на эти трудности, РАХ вмешательства имеют ряд преимуществ как для оперирующего хирурга, так и для пациентов. Превосходная эргономика по сравнению с обычными лапароскопическими операциями увеличивает возможность проведения длительных операций, таких как операции на теле матки и реконструкции при пороках внутренних гениталий. 3D-изображение помогает хирургу идентифицировать и сохранять мельчайшие структуры, которые были бы упущены при открытых операциях. Лапароскопическое наложение интракорпоральных швов всегда являлось сложной задачей, однако роботизированная платформа обеспечивает большую степень свободы и подавление тремора, тем самым улучшая технику наложения шва и качество послеоперационного рубца [12, 13].

Заключение

Представленный нами опыт свидетельствует о том, что в гинекологии детей и подростков имеется достаточно широкий спектр патологии, при которой РАХ вмешательства могут быть методом хирургического выбора. Технология РАХ вмешательств хорошо переносится детьми, позволяет следовать принципу максимального органосохранения и кровесбережения, обеспечивающих в дальнейшем сохранение овариального резерва, репродуктивной функции и качества жизни в целом. Особенности течения послеоперационного периода у девочек после РАХ вмешательств не выявлены вне зависимости от характера заболевания. Международный опыт свидетельствует о том, что дальнейшее усовершенствование хирургических роботов и тенденция к снижению их стоимости в будущем приведут к еще большему распространению роботохирургии, в том числе у детей. Безусловно, РАХ вмешательства — это удел высокоспециализированных крупных лечебных центров. Использование этой технологии повышает уровень стандартов лечения, и, что не- маловажно, владение технологией робот-ассистированных операций повышает международный престиж. В заключение, сравнивая наш опыт с доступны- ми данными литературы, следует отметить, что мы не встретили сообщения, сопоставимого по количеству наблюдений и разнообразию гинекологической патологии (доброкачественные опухоли яичников и тела матки, пороки развития матки, дисгенезия гонад, патология маточных труб) у девочек и подростков, оперированных с использованием РАХ вмешательств в одном центре.