Робот-ассистированное подвздошно-глубокобедренное шунтирование у пациента с атеросклерозом артерий нижних конечностей (клиническое наблюдение)
Представлено первое наблюдение успешно выполненного робот-ассистированного подвздошно-глубокобедренного шунтирования у пациента с атеросклерозом артерий нижних конечностей. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ-ангиография) брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей у него выявлены критический стеноз наружной подвздошной артерии (до 80%), окклюзия поверхностной бедренной и стеноз глубокой бедренной артерии (70% справа), а также окклюзия артерий голени. 10 октября 2019 года пациенту было выполнено подвздошно-глубокобедренное шунтирование с помощью роботической системы da Vinci.
На контрольной МСКТ-ангиографии артерий нижних конечностей через 6 суток после операции визуализирована картина функционирующего подвздошно-глубокобедренного шунта справа. Данное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует возможность выполнения, эффективность и безопасность робот-ассистированных операций в сосудистой хирургии.
За последние десятилетия хирургическое лечение больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей достигло значительного прогресса [1–3]. «Золотым стандартом» лечения больных с облитерирующим атеросклерозом являются открытые реконструктивные операции. Однако сегодня в хирургии начинают широко применяться роботические системы: робот-ассистированные технологии используются в урологии, онкологии, проктологии, гинекологии, торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Их применение может повысить точность и эффективность выполнения сложных задач и сократить время обучения выполнения операций на аорто-бедренном сегменте [4].
В статье представлен случай успешно выпол- ненного робот-ассистированного подвздошно-глубокобедренного шунтирования на правой нижней конечности с помощью робот-ассистированной хирургической системы DaVinci.
Клиническое наблюдение
Пациент, 65 лет, поступил с жалобами на боли в икроножных мышцах на правой нижней конечности, дистанция безболевой ходьбы составляла 50–100 м. Длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами ар- териального давления до 200/100 мм рт.ст. Адаптирован к уровню 120–130/80–90 мм рт.ст.
Анамнез с 2015 г., за медицинской помощью не обращался, обследование не проводилось. С течением времени дистанция безболевой ходьбы сократилась до 50–100 м. В 2019 г. при обследовании по данным мультиспиральной компьютер- ной томографии брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей (МСКТ-ангиография) обнаружена КТ-картина критического стеноза наружной подвздошной артерии (до 80%), окклюзии поверхностной бедренной и стеноза глубокой бедренной артерии (70% справа), а также окклюзия артерий голени (рис. 1).
Рис. 1. Результаты мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии с 3D-реконструкцией инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей до операции
Диагноз: атеросклероз; критический стеноз наружной подвздошной артерии, окклюзия поверхностной бедренной артерии, стеноз глубокой артерии бедра справа; окклюзия тибиальных артерий. Осложнение основного заболевания: хроническая ишемия правой нижней конечности III степени. Операцию проводили под многокомпонентной сбалансированной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Операцию условно разделили на 3 этапа. Первым этапом в скарповском треугольнике справа выделены общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии. Вторым этапом выполнен разрез кожи длиной 2 см выше пупка. Тупым и острым путем под визуальным и тактильным контролем осуществлен доступ в брюшную полость, установлен 12-миллиметровый троакар, достигнут пневмоперитонеум до 15 мм вод.ст. В брюшную полость через просвет ранее установленного троакара проведена оптика. При давлении СО2 15 мм вод.ст. под визуальным контролем введены 3 роботических порта, согласно стандартной технике расположения портов.
Рис. 2. Формирование проксимального анастомоза с помощью системы DaVinci
Обсуждение
Оптимальным условием для проведения робот-ассистированных операций был достаточный промежуток между кальцинатами в инфраренальном отделе аорты для адекватного пережатия без риска повреждения стенки артерий.
Рис. 3. Результаты мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии с 3D-реконструкцией инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей после операции
В ходе проведенной операции были установлены преимущества и недостатки использования робот-ассистированных операций в сосудистой хирургии. К преимуществам подобных операций можно отнести повышенную точность, визуализацию и маневренность манипуляторов, которые практически не имеют границ в плоскостях движений [5], а также снижение травматичности хирургической операции, что позволяет сократить количество койко-дней. К недостаткам роботизированной технологии можно отнести высокую начальную стоимость роботизированной системы и дополнительную стоимость расходных материалов [6], а также продолжительность операции, которая несколько выше, чем при классических операциях. Однако при регулярном использовании роботических систем и накоплении опыта работы с робот-ассистированными системами в сосудистой хирургии продолжительность этих операций снизится до уровня классических операций, возможно, даже станет меньше.