Особенности робот-ассистированной резекции правой почки при ее тазовой дистопии (клиническое наблюдение)
Введение
Тазовая дистопия почки – нечасто встречающаяся аномалия развития, которая приходится на 1
из 10 000 человек. Научно доказано, что тазовая дистопия почек связана с повышенным риском
нефролитиаза, гидронефроза и инфекций. Считается, что она не подвержена повышенному риску
возникновения злокачественных новообразований. В России в структуре злокачественных новообразований
почечно-клеточный рак (ПКР) составляет 4,0% (4,8% в мужской, 3,4% в женской популяции)
[6]. Частота встречаемости ПКР в дистопированных почках неизвестна, встречается крайне редко.
Резекция почки является стандартом хирургического лечения локализованного ПКР. Выполнение операции при такой
почечной аномалии, как дистопия почки, может быть осложнена нетипичностью расположения сосудов, извитостью
мочеточника и прилегающими анатомическими структурами. Таким образом, необходимо определить наиболее
подходящую хирургическую технику лечения тазовой дистопии почки и рассмотреть подозрение
на ее злокачественное новообразование.
В этом клиническом наблюдении мы представляем случай 56-летнего мужчины, страдающего
гипертонической болезнью, без симптомов проявления новообразования правой почки, у которого случайно при
выполнении компьютерной томографии (КТ) вывили тазовую дистопию правой почки, содержащую гетерогенное
новообразование. В итоге после обследования и предоперационной подготовки выполнена успешная
робот-ассистированная лапароскопическая энуклеорезекция опухоли правой почки. Гистопатологический
анализ выявил ПКР средней степени злокачественности без распространения на прилежащие структуры
с отрицательными краями резекции.
Клиническое наблюдение
Мужчина, 56 лет, обратился в клинику (Консультативно-диагностический центр «МЕДСИ»
на Красной Пресне) с эпизодами повышения артериального давления до 160/100 мм рт.ст. Пациент
отрицал боль в поясничной области, дизурию, неотложные или частые позывы к мочеиспусканию,
необъяснимую потерю массы тела или усталость. Из анамнеза известно: что в октябре 2023 г. при
диспансеризации, по данным УЗИ почек, выявлено образование правой почки. Назначено дообследование. Пациенту
была выполнена КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным
контрастированием. По результатам проведенного исследования выявлена тазовая дистопия правой почки,
а в ее передненижнем сегменте образование размерами 2,3-2,5 см, активно накапливающее
контрастный препарат в артериальную фазу. Пациент по результатам исследования консультирован
онкоурологом, рекомендовано оперативное вмешательство в объеме резекции правой почки в плановом
порядке. После консультации пациент маршрутизирован в онкоурологическое отделение Клинической больницы
МЕДСИ в Отрадном для оперативного лечения.
При изучении КТ-урограммы с трехмерной (3D) реконструкцией выявлено гетерогенное образование
правой почки размером 2,3×2,5 см, ворота почки обращены влево. Для определения анатомии кровоснабжения была
выполнена реконструкция артериальной фазы исследования. Определялась одна почечная артерия, которая отходила
от проксимального отдела правой общей подвздошной артерии, дистальнее бифуркации аорты, тогда как
единственная почечная вена впадала в бифуркацию левой общей подвздошной вены (рис. 2). Биопсия
новообразования перед операцией не проводилась. Цистоскопия не показала каких-либо
патологических изменений в мочевом пузыре, устья мочеточников были расположены в типичном месте.
На основании клинического обследования, убедительно указывающего на злокачественность образования,
была выполнена роботизированная лапароскопическая резекция правой почки с опухолью. В данной ситуации
наиболее приемлемая расстановка портов должна быть аналогична тазовой хирургии (как при операциях
на предстательной железе), стандартное расположение портов, как при операциях на почке, в данном
случае не подходит. Почка находилась на уровне мыса крестца, что требовало размещения
роботизированного порта немного краниальнее стандартной хирургии таза. Поэтому порт диаметром 12 мм был
установлен на 4 пальца выше пупка. Роботизированный порт диаметром 8 мм располагался
на расстоянии 5 пальцев латеральнее камеры с правой стороны над линией пупка. В правую
подвздошную ямку устанавливали порт диаметром 15 мм, в левую – порт диаметром 8 мм. Левый
роботизированный порт диаметром 8 мм располагался на 4 пальца латеральнее порта камеры, краниальнее
пупочной линии.
Брюшину рассекали по ходу бифуркации аорты и правой наружной подвздошной артерии и прослеживали
проксимально. Диссекцию проводили проксимально вокруг бифуркации, а затем вниз по левым общим
подвздошным сосудам. Идентифицирована основная почечная артерия, отходящая от проксимального отдела правой
общей подвздошной артерии. Была обнаружена большая почечная вена, впадающая в нижнюю полую вену. После
визуализации сосудов выделена паренхима правой почки из жировой капсулы. Визуализирована опухоль
темно-желтого цвета, отличная от паренхимы. Границы резекции маркированы коагуляцией, прошиты
с двух сторон нитью V-loc. Выполнена энуклеорезекция опухоли без ишемии с поэтапной
коагуляцией сосудов паренхимы почки. После удаления опухоли проведено ушивание дефекта резекции нитями
V-loc в два ряда с фиксацией клипсами Hem-o-lok. Предполагаемая кровопотеря
составила 100 мл. Послеоперационных осложнений не было.
Окончательное гистологическое исследование показало светлоклеточный ПКР почки, Grade 2 ВОЗ/ISUP (максимальным
размером 2 см) с миксоидными изменениями стромы, без признаков прорастания в паранефральную
жировую клетчатку, без признаков сосудистой инвазии. Края резекции без роста опухоли. pT1a LV0 Pn0, R0. Пациент
находится под наблюдением, без признаков рецидива.
Обсуждение
Распространенность ПКР дистопированной почки встречается крайне редко. Резекция почки при локализованных формах
ПКР прочно зарекомендовала себя как стандарт лечения этого заболевания. Полезность робот-ассистированной
лапароскопической резекции в данном случае в значительной степени неизвестна.
На сегодняшний день существует лишь несколько сообщений о случаях, описывающих подобные кейсы при
подозрении на злокачественное новообразование, и в своем большинстве это зарубежные источники.
Заключительное гистологическое исследование в большинстве этих случаев выявило ПКР.
В двух публикациях клинических случаев обсуждалась возможность робот-ассистированной резекции
почки при подозрении на злокачественное новообразование. В обоих случаях были достигнуты успешные
результаты с отрицательными краями резекции и без послеоперационных осложнений. В этих случаях
описывается, насколько выгодно использование роботической ассистенции с точки зрения визуализации, работы
в области таза без осложнений, а также выявления и навигации по сложному сосудистому
кровоснабжению дистопированного органа.
Следует отметить, что мы не пытались провести биопсию образования перед операцией, учитывая риск
осложнений, таких как ятрогенные повреждения тонкой кишки, формирование брыжеечных гематом. Кроме того,
предыдущие авторы клинических случаев настоятельно рекомендовали использовать КТ-ангиографию для
выявления аберрантной сосудистой сети. Было обнаружено, что в одном из ранее опубликованных случаев
почка имела до 5 почечных артерий.
Мы выполнили успешную робот-ассистированную резекцию почки, роботическая система обеспечивала
оптимальную визуализацию почки и была эргономически удобна для работы в брюшной полости и малом
тазу. КТ-урограмма с 3D-реконструкцией помогла спланировать хирургический подход.
КТ-ангиограмма позволила нам изучить сосудистую анатомию перед операцией. В похожих случаях
особое внимание следует уделять расположению почки относительно основных сосудистых структур, количеству
и ходу почечных сосудов, а также ходу мочеточника и учитывать это при расстановке роботических
портов. Несмотря на комплексную визуализацию, аберрантные сосуды и их ход не могут быть
полностью оценены до тех пор, пока почка не будет визуализирована интраоперационно.
Заключение
Данное клиническое наблюдение демонстрирует успешное применение робот-ассистированной лапароскопической резекции дистопированной почки с ПКР. Предоперационная КТ-ангиография имеет решающее значение для определения сосудистой анатомии и предотвращения значительной кровопотери и повреждения окружающих структур во время роботизированной операции. Этот случай мы опубликовали в связи с тем, что ПКР в таких почках редкое явление, а использование робот-ассистированной техники для лечения сочетания этих патологий является новым и полезным для обсуждения. Надеемся, что наш пример и выводы помогут другим коллегам при планировании операции в подобных случаях.
