Особенности использования робота da Vinci® при патологии аорто-подвздошного сегмента с позиции экономических затрат
ОБОСНОВАНИЕ
Патология аорто-подвздошного сегмента (АПС) является проблемой повышенного внимания со стороны сосудистых хирургов. Развитие современное сосудистой хирургии в первую очередь направлено на снижение травматизации и улучшение качества реабилитации пациентов после оперативных вмешательств [1]. В связи с этим в настоящее время активно развиваются эндоваскулярные методики лечения заболеваний АПС [2–4]. Однако существует ряд патологических состояний, при которых открытую хирургию следует рассматривать как единственно возможную, а именно: при протяженных окклюзионных кальцинированных поражения АПС, длине шейки аневризмы абдоминального отдела аорты менее 10 мм, диаметре шейки более 28 мм, а также при ангуляции шейки аорты более 60° [5]. В этих случаях открытые реконструкции предпочтительнее внутрисосудистых вмешательств, имеющих высокий риск осложнений. Важно отметить, что с развитием эндовидеохирургических операций появилась возможность выполнения сложных открытых реконструкций с минимальной травматичностью, что позволяет улучшить реабилитацию пациентов [4].
В рамках оказания современной высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) населению открытые реконструкции АПС оплачиваются одинаково, вне зависимости от того, были ли выполнены вмешательства с использованием роботизированного хирургического комплекса или нет. Министерством здравоохранения Российской Федерации на одного пролеченного пациента с патологией АПС в 2022 году было выделено 353 550 рублей (50 группа ВМП), а в 2023 году — 379 105 рублей (56 группа ВМП)[1],[2]. Результаты хирургического лечения открытых и эндовидеохирургических вмешательств сопоставимы. Учитывая одинаковую оплату открытых и робот-ассистированных операций, проведено исследование с целью изучения оценки клинико-экономической эффективности открытых и робот-ассистированных вмешательств АПС.
Цель — проанализировать и обосновать экономические затраты при выполнении открытых и робот-ассистированных вмешательств при патологии АПС на основе клинического исследования.
МЕТОДЫ
В 2022–2023 годах в Научно-исследовательском институте — Краевой клинической больнице № 1 имени профессора С.В. Очаповского выполнено 364 реконструкции АПС по поводу стено-окклюзионного поражения АПС (тип С и тип D по классификации TASC II; n=216) и аневризмы инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий (n=148). Среди них 58,8% — реконструкции открытым способом, 41,2% — эндовидеохирургические реконструкции (табл. 1). Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 2. Размер аневризмы инфраренального отдела аорты у пациентов, которым выполнялась реконструкция открытым способом, составил 57 [56; 65] мм, робот-ассистированное вмешательство — 56 [55; 57] мм (р <0,001).
Для выполнения реконструкций АПС были использованы: линейные синтетические протезы (n=162), бифуркационные синтетические протезы (n=196), квадрифуркационные протезы (n=6).
При выполнении оперативных вмешательств выполнялись различные виды реконструкций: линейные, бифуркационные, квадрифуркационные; шунтирование от подвздошных артерий, от абдоминального отдела и нисходящей части грудного отдела аорты (табл. 3).
При выполнении открытого вмешательства пациенты находились под сбалансированной эндотрахеальной анестезией. Доступ к АПС осуществлялся трансабдоминально (через срединную лапаротомию; n=101) либо с использованием забрюшинных доступов (параректальный доступ; n=62), люмботомии (n=38), доступа по Пирогову (n=5). При выполнении торакобедренного шунтирования (n=8) использовался комбинированный доступ, который включал в себя торакотомию через IV–V межреберье и забрюшинный доступ — для проведения протеза в забрюшинном пространстве.
Невысокая стоимость при выполнении открытых реконструкций АПС обусловлена использованием минимального количества расходного материала. Для выполнения реконструкций использовались синтетические протезы производства Германии и Великобритании (при квадрифуркационном шунтировании).
Робот-ассистированные вмешательства выполнялись с использованием роботизированного хирургического комплекса da Vinci Xi® (IS4000) IV поколения (Intuitive Surgical, США). Поставляемые расходные материалы для роботизированного хирургического комплекса, включая инструменты и чехлы для манипуляторов, являются комплектующими производителя и не производятся в Российской Федерации.
Таблица 1. Количество выполненных реконструкций аорто-подвздошного сегмента в зависимости от способа оперативного вмешательства
Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов
Таблица 3. Виды выполненных реконструктивных вмешательств
Примечания: АББП — аорто-бедренное бифуркационное протезирование; АББШ — аорто-бедренное бифуркационное шунтирование; АПБП — аорто-подвздошное бифуркационное протезирование; АПКП — аорто-подвздошное квадрифуркационное протезирование; ЛАБШ — линейное аорто-бедренное шунтирование; ЛПА — линейное протезирование аорты; ТББШ — торако-бедренное шунтирование
Реконструкции АПС с использованием робота da Vinci Xi® тоже выполнялись под сбалансированной эндотрахеальной анестезией. При выполнении эндовидеохирургических вмешательств использовался трансабдоминальный доступ к АПС, пациент находился в положении Тренделенбурга. Для выполнения вмешательства необходимо было создание карбоксиперитонеума, что осуществлялось инсуффляцией углекислым газом. При робот-ассистированном вмешательстве использовались стандартные многоразовые троакары 8 мм для 4-х роботических манипуляторов. Также для аспирации крови и заведения шовного материала и синтетических протезов в брюшную полость использовались ассистентские троакары по 5 и 12 мм. Применялись следующие инструменты хирургической системы Da Vinci Xi®: монополярные изогнутые ножницы, биполярный окончатый зажим Maryland®, окончатый зажим ProGrasp®, роботический иглодержатель. Каждый инструмент роботизированного хирургического комплекса обладает резервом использования, который позволяет их использовать в 10 операциях, затем они подлежат замене. При выполнении робот-ассистированных вмешательств в 91 случае использовались линейные синтетические протезы, в 3-х случаях — квадрифуркационные протезы, в 56 случаях — бифуркационные синтетические протезы.
К сожалению, в Российской Федерации отсутствуют аналоги хирургического комплекса Da Vinci Xi®, который имеет изначально высокую стоимость и является основным фактором финансовых затрат роботических сосудистых реконструкций. При использовании хирургической системы Da Vinci® условно многоразовым расходным материалом являются сами инструменты манипуляторов с ограниченным ресурсом использования.
При выполнении открытых аорто-подвздошных реконструкций инструментарий является многоразовым и базовым. Расходным материалом являются синтетические протезы, которыми выполняются реконструкции АПС. Синтетические протезы и шовный материал, используемые при выполнении открытых и робот-ассистированных вмешательств, идентичны. Для клипирования поясничных артерий как в открытой, так и в эндовидеохирургии используются одноразовые клипсы. В случае прошивания поясничных артерий шовный материал в обоих случаях идентичен.
После проведенного оперативного вмешательства пациенты были переведены в отделение реанимации, длительность пребывания в котором зависела от сложности оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода.
Анализ экономических затрат был осуществлен путем суммирования всех затраченных финансовых средств для данной группы пациентов в течение 2022 и 2023 года. При анализе экономической эффективности лечения пациентов мы в первую очередь оценивали стоимость госпитализации, хирургического лечения и расходных материалов, а также стоимость всего лечения согласно критериям качества оказания помощи пациентам с патологией АПС (включая расходы на инструментальные и лабораторные исследования) (Приказ Научноисследовательского института — Краевой клинической больницы № 1 имени профессора С.В. Очаповского от 3 марта 2023 г. № 38-ОД «Об утверждении предельно максимальных цен на платные услуги»).
Данное исследование сочетает в себе элементы ретроспективного и проспективного анализа, включая изучение ранее собранных клинических данных и их дополнение новыми наблюдениями в рамках установленного протокола. Статистический анализ проводился с использованием программы Stat Tech версии 4.6.3 (Статтех, Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Признаки, имевшие нормальное распределение, были описаны в виде средней арифметической и стандартного отклонения (M±SD). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) с указанием нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95% доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера–Пирсона. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ2 Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10). Различия считались статистически значимыми при p <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При оценке продолжительности пребывания в стационаре и отделении реанимации меньшие сроки были зафиксированы у пациентов, которым была выполнена эндовидеохирургическая реконструкция АПС. При этом частота осложнений в раннем послеоперационном периоде в обеих группах не имела статистически значимых различий. Средние значения длительности пребывания пациентов в стационаре (после оперативного лечения), в отделении реанимации и продолжительность оперативного вмешательства представлены в таблице 4. Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре была сопоставима в обеих группах. Это связано с тем, что периодичность использования робота da Vinci® сосудистыми хирургами составляла 2 раза в неделю из-за активного использования роботизированного хирургического комплекса хирургами других специальностей.
Таблица 4. Средняя длительность пребывания в стационаре, отделении реанимации и продолжительность оперативного вмешательства в группах пациентов
Стоимость лечения пациентов с патологией АПС пребывания пациентов в стационаре, стоимость операпредставлена в таблице 5. При учете стоимости лечения тивного лечения. приняты в расчет: количество осложнений, длительность пребывания пациентов в стационаре, стоимость оперативного лечения.
Таблица 5. Стоимость лечения пациентов в стационаре в зависимости от способа оперативного вмешательства
Изначально стоимость роботизированного хирургического комплекса da Vinci Xi® (на момент покупки, 26.11.2021) составляла 330 442 376,0 рублей. Срок полезного использования или смена системы рекомендована в среднем через 12 лет. Оптимальная нагрузка на роботизированный хирургический комплекс — 350 операций в год. Ресурс хирургического комплекса, по информации производителя, составляет 4000–4500 операций. Для расчета амортизации системы нами принято в расчет максимальное количеств операций, на которые рассчитана система (4500 операций).
Пациенты, которым было выполнено реконструктивное вмешательство АПС, как открытым способом, так и с помощью робототехники, после проведенного оперативного лечения в стационаре проходили реабилитацию на амбулаторном этапе: после открытого вмешательства наблюдались у хирурга по месту жительства с оформлением листка нетрудоспособности 64 пациента (29,9%), после эндовидеохирургического вмешательства — 46 пациентов (30,6%) (табл. 6).
Согласно Приказу об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности, при выполнении реконструкции АПС максимальный срок временной нетрудоспособности составляет 70–80 дней[3].
Таблица 6. Расчет затрат на реабилитацию пациентов на амбулаторном этапе в зависимости от способа оперативного вмешательства
Затраты, связанные с оплатой листков временной нетрудоспособности, рассчитывались исходя из средней заработной платы населения Краснодарского края на 2023 год, которая составляла 64 937,00 рублей. Для расчета принималось, что у сотрудника имелся максимальный возможный для его возраста страховой стаж (при страховом стаже более 8 лет выплата 100%; при стаже 5–8 лет — 80%; при стаже менее 5 лет — 60%), а в календарном месяце 30 дней.
ОБСУЖДЕНИЕ
Исходя из представленных данных, затраты на реконструкции АПС, выполненные как при стено-окклюзионном поражении, так и при аневризмах инфраренального отдела аорты с использованием робота da Vinci Xi®, примерно в 2,3 раза выше в сравнении с открытыми реконструкциями. Преимуществами робот-ассистированных вмешательств являются: значительно меньший по срокам период нахождения больных в стационаре и в отделении интенсивной терапии, благоприятный, без осложнений этап послеоперационной реабилитации, а также более короткий срок временной нетрудоспособности (в 3 раза).
В данном исследовании было зарегистрировано минимальное количество осложнений, которые повлекли увеличение длительности нахождения пациентов в отделении интенсивной терапии. Данные осложнения были сопоставимы в обеих группах пациентов, что не приводило к изменениям в разнице стоимости лечения между группами пациентов.
Учитывая выполнение операций на основании стандартизированной оплаты государством ВМП населению, представленные суммы не полностью удовлетворяют финансовым возможностям по лечению больных в группе с использованием роботизированного хирургического комплекса. Операции на магистральных сосудах с использованием робототехники для нашей страны являются инновационными. В мире роботизированные вмешательства на магистральных сосудах стали стандартными хирургическими вмешательствами и зарекомендовали себя как операции с минимальной травматичностью и улучшенной реабилитацией [6, 7].
Согласно существующим документам, регулирующим оказание ВМП в 2024 году, реконструкции АПС относятся к 55 и 60 группе ВМП. И, соответственно, по 55 группе ВМП (код вида ВМП — 14.00.55.001), методы лечения включают в себя эндоваскулярные, хирургические, гибридные операции на аорте и магистральных сосудах, а также аневризмэктомию аорты с пластикой или без пластики ее ветвей со средним нормативом финансовых затрат на медицинскую помощь в 407 216,00 рублей. К 60 группе ВМП (код вида ВМП — 14.00.60.001) относится эндопротезирование аорты со средним нормативом финансовых затрат в размере 1 324 218,00 рублей. Робот-ассистированные вмешательства на магистральных сосудах не внесены и не выделены в регламентирующих документах[4].
Учитывая историю и этапы развития эндоваскулярной хирургии, на своем пути данный метод лечения сосудистых патологий имел схожие трудности в становлении, в частности, это касается финансовых затрат. Однако результаты минимально инвазивных вмешательств, несмотря на свою дороговизну, доказали высокую эффективность, что позволило внедрить данный способ лечения почти повсеместно. Внутрисосудистые вмешательства являются неотъемлемой частью сосудистой хирургии, вне зависимости от стоимости лечения, и входят в перечень методов лечения в рамках ВМП.
В Российской Федерации на сегодняшний день немногочисленные робот-ассистированные сосудистые операции выполняются в следующих медицинских центрах: Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова (Москва); Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск); Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского (Москва); Клиника Башкирского государственного медицинского университета (Уфа); Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского (Краснодар). Первая реконструктивная операция на АПС выполнена в 2009 году. Самый большой опыт в Российской Федерации имеет Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского, в котором за 2022–2023 годы выполнено 150 реконструктивных операций на АПС.
Согласно данному исследованию, роль робот-ассистированных вмешательств в сосудистой хирургии в стране всесторонне не изучена, так как эндовидеохирургические вмешательства являются альтернативой открытым операциям и имеют успех в лечении патологии АПС и других сосудистых бассейнов. Для полноценного развития данного направления в Российской Федерации необходимо рассмотреть вопрос внесения данных видов вмешательств в перечень оказываемых методов лечения в условиях ВМП, что позволит широко использовать робототехнику как альтернативу открытым травматичным операциям.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, несмотря на более высокую стоимость, робот-ассистированные вмешательства демонстрируют лучшие показатели реабилитации: продолжительность пребывания в стационаре, в отделении интенсивной терапии и период временной нетрудоспособности значительно сокращены, послеоперационный период протекает без осложнений.
Учитывая ряд таких важных преимуществ робот-ассистированных вмешательств в послеоперационном периоде, представляется целесообразным рассмотреть вопрос о включении эндовидеохирургических сосудистых вмешательств в перечень методов лечения в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи с соответствующей корректировкой нормативов финансовых затрат.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES
- Gavrilenko AV, Al-Yusef NN, Abrahamyan AV, et al. Robot-assisted iliofemoral bypass surgery in a patient with atherosclerosis of the low extremities arteries (clinical observation). Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2020;8(1):108–111. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-108-111 EDN: HXWKYU
- Rusch R, Hoffmann G, Rusch M, et al. Robotic-assisted abdominal aortic surgery: evidence and techniques. J Robot Surg. 2022;16(6):1265–1271. doi: 1007/s11701-022-01390-0 EDN: ALXURA
- Karaskov AM, Rabtsun AA, Ignatenko PV, Arkhipov AN. The first experience of the abdominal aorta aneurysm treatment on the da Vinci robotized complex in Russia. Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center. 2019;14(2):122–125. doi: 25881/BPNMSC.2019.80.34.025 EDN: ILLEXD
- Porkhanov VA, Zakeryayev AB, Vinogradov RA, et al. Robot-Assisted Thoracofemoral Bifurcation Bypass. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2023;31(4):663–670. doi: 10.17816/PAVLOVJ248977 EDN: PPNOKU
- Vachev AN, Chernovalov DA, Dmitriev OV, et al. Open surgery for abdominal aortic aneurysms at the present stage. Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2024;30(1):41–52. doi: 10.33029/1027-6661-2024-30-1-41-52 EDN: TIAKAM
- Saaya ShB, Rabtsun AA, Popova IV, et al. Robotic-assisted operations for pathology of the aortoiliac segment: own experience. Angiology and Vascular Surgery. 2020;26(4):90–96. doi: 33529/ANGIO2020409 EDN: DESIZC
- Komarov RN, Dolganov AA, Plechev VV, et al. Minilaparotomic and robot-assisted approaches in abdominal aortic surgery. Hospital Medicine: Science and Practice. 2024;7(3):29–32. EDN: AYLEBP