МПМРТ в планировании нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии у больных с локализованным раком предстательной железы низкого и промежуточного рисков прогрессии. Пилотное исследование.

Резвых И.А. / Рапопорт Л.М. / Белышева Е.С. / Чибаров А.А. / Парамонова Н.И. / Щелокова Е.Е. / Страхов Ю.С. / Шария М.А. / Воробьев А.А. / Фокин И.В. / Чувалов Л.Л. / Еникеев М.Э.
Резвых И.А. / Рапопорт Л.М. / Белышева Е.С. / Чибаров А.А. / Парамонова Н.И. / Щелокова Е.Е. / Страхов Ю.С. / Шария М.А. / Воробьев А.А. / Фокин И.В. / Чувалов Л.Л. / Еникеев М.Э.

Радикальная робот-ассистированная простатэктомия (РРПЭ) с нервосберегающей техникой является инновационным методом оперативного лечения локализованных форм рака предстательной железы (ПЖ) у пациентов с низким и (в меньшей степени) промежуточным рисками онкопрогрессии. Одним из самых «неприятных» результатов операций является наличие положительного хирургического края (ПХК), а также длительный период восстановления континенции. Предоперационная мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (мпМРТ) при планировании операции позволит улучшить онкологический и функциональный результаты. 


Мультипараметрическая МРТ (мпМРТ) показала многообещающие результаты в диагностике локализованного рака предстательной железы (РПЖ) [1, 2]. Кроме того, недавние исследования продемонстрировали превосходное соответствие значению Глисон при выполнении Fusion биопсии ПЖ с результатами патоморфологического заключения [3]. Тем не менее, определение группы риска для локализованного РПЖ в соответствии с критериями NCCN включает: уровень ПСА в сыворотке, показатель Глисона образца биопсии и клиническая Т-стадия, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и не содержит мпМРТ [4]. Такая концепция часто приводит к более радикальной стратегии лечения, однако 30-50% мужчин в группах низкого и промежуточного раиска имеют локализованное заболевание и, соответственно, могут рассчитывать на получение фасцио- и нервосберегающего хирургического пособия [5, 6].


Работы Somford и др., а также Marcus и др. демонстрируют отрицательные и положительные прогностические значения ЭКЭ по данным мпМРТ у пациентов с низким, промежуточным и высоким риском согласно критериям D`Amico, и возможность изменения хирургической стратегии на основе предварительной мпМРТ [7, 8].


Поскольку РРПЭ предполагает положительный онкологический результат у пациентов с pT1-pT2-заболеванием, предоперационная мпМРТ должна быть сосредоточена не только на прогнозировании ЭКЭ, но и на подборе хирургического вмешательства, направленного на качество жизни пациента (сохранение фасциально-связочного аппарата, а также сосудисто-нервных пучков) и отсутствие положительного хирургического края (ПХК). 


В данном исследовании мы планируем оценить предварительную значимость дооперационного мпМРТ в планировании выполнения фасцио- и нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии.


Материалы и методы

Выборка пациентов.

Все пациенты были внесены в проспективную базу данных для анализа мпМРТ с оценкой по PIRADS v2, включая результаты трансректальной биопсии предстательной железы в Сеченовском университете с сентября 2019 года. Все субъекты дали письменное информированное согласие.


Начиная с сентября 2019 года мы ретро- и проспективно проанализировали 7 пациентов, которым была выполнена мпМРТ, трансректальная, или Fusion биопсия с последующим выполнением РРПЭ с ФиН в клинике уронефрологии им. Р.М. Фронштейна Сеченовского университета. Всем пациентам была выполнена мпМРТ из-за повышенного уровня PSA и/или положительного результата биопсии. Все пациенты были разделены на группы низкого риска (PSA ≤ 10 нг / мл, комбинированный балл Глисона ≤ 3 + 3 и клиническая стадия T1-2a: 3 наблюдения), а также промежуточного риска (PSA 10-20 нг / мл и / или балл по Глисону ≤ 3 + 4 и / или клиническая стадия T2b-T2c: 4 наблюдения) в соответствии с критериями NCCN. Проведен анализ результатов мпМРТ и патогистологического исследования путем сравнения наиболее крупных очагов (см. «2.4 патоморфологическое исследование»). Критериями исключения являлись: высокий онкологический риск, поражение семенных пузырьков, ЭКЭ, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.


Методика МРТ и интерпретация данных

Все исследования выполняли на аппарате с напряженностью магнитного поля 3 Тесла (Siemens Magnetom Verio) с использованием многоканальной поверхностной катушки, без эндоректальной катушки.


Анализу подвергались T2-, Т1-взвешенные изображения (T2-ВИ, Т1-ВИ), диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ), карта диффузии (ADC), а также изображения, полученные после динамического контрастного усиления (ДКУ). Исследование интерпретировали радиологи с многолетним стажем. Итоговая оценка локализации и характеристика выявленных поражений проводилась с использованием зональной схемы предстательной железы и классификации PI-RADS v2. Благодаря мультипараметрическим данным не составляет труда интерпретировать даже изображения пациентов, перенесших биопсию предстательной железы в течение последнего месяца (рис. 1).


Хирургическая техника

Выполнено 7 (100%) робот- ассистированных радикальных простатэктомий (РРПЭ), включающих фасцио- и нервосберегающую методику (ФиН), без рассечения эндопельвикальной фасции таза, включая последовательную мобилизацию предстательной железы, извлекая ее из окружающих фасций, начиная с еѐ задней поверхности, сохраняя элементы пубовезикальных связок и основного компонента дорсального венозного комплекса, покрытого висцеральным листком тазовой фасции  («Veil of Aphrodite» вуаль Афродиты). Каждая РРПЭ с ФиН была выполнена одним опытным хирургом. Операцию планировали в соответствии с данными мпМРТ. При локализации очага в апексе предусматривали удаление дополнительно 2-3 мм дистальной уретры; при преимущественном поражении базиса удаляли проксимальную уретру. При диссекции в области апекса отталкивались от формы железы, представленной данными мпМРТ. На стороне большего поражения, в случае затруднений с дифференцировкой капсулы железы, выполняли экономную резекцию сосудисто-нервного пучка и последующее получение тканей для исследования на предмет хирургических краев.


Патоморфологическое исследование

Каждый макропрепарат был окрашен специальными тканевыми красителями. В другой цвет, отдельно окрашивали "вуаль Афродиты", прилежащую к предстательной железе, или место ее фиксации на предстательной железе (передняя поверхность) с целью определения безопасности предложенной нервосберегающей методики.


Патоморфологическое исследование макропрепарата удаленной  предстательной железы выполняли специалисты с многолетним опытом в соответствии с международным стандартом, а также в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации уропатологов. Все образцы макропрепаратов фиксировали в 10% забуференном формалине в течение 24 часов. После фиксации всю поверхность макропрепарата, включая основание семенных пузырьков, окрашивали специальным гистологическим красителем для оценки наличия положительного хирургического края. Подвергнуты ступенчатой секции, согласно Стэнфордской процедуре. Фиксированная простата нарезалась на 3–мм срезы с последующей окраской гематоксилином и эозином по общепринятой методике. Базис и апекс выделялись отдельно. Более детально прорабатывался участок поражения согласно данным мпМРТ. Локализацию опухоли на МРТ в сравнении с гистологическим исследованием мы регистрировали как «отсутствие» совпадения, «точное» или «приблизительное» совпадение [9, 10]. «Точное» совпадение обозначает, что расположение опухоли совпадает по результатам мпМРТ и патогистологического исследования. «Приблизительное» совпадение обозначает отклонение местоположения до ближайшей соседней зоны, например, латеральная при патогистологическом исследовании и дорсолатеральные при МРТ, которые могут возникнуть из за усадки и деформация образца во время подготовки гистологических образцов. Определение патоморфологической рТ стадии являлось решающим в отношении ЭКЭ для всех опухолей. Мы определяем ПХК как любую степень положительного хирургического края, с длиной поля в ≤3 мм (фокальное), или > 3 мм (мультифокальное) [11]. Индекс опухоли определяли, как самый крупный очаг с наивысшей оценкой PI RADS при мпМРТ и самый крупный очаг с высоким баллом Глисон. Пример окраски макропрепарата изображен на рисунке 2.


Результаты

Группа пациентов была проанализирована описательно. Проанализировано: наличие экстракапсулярной экстензии, степень поражения семенных пузырьков, локализация наиболее крупных очагов рака по данным мпМРТ. Данные мпМРТ сопоставлены с результатами патогистологического заключения. Оценено наличие положительных хирургических краев (ПХК), их локализация и размеры.


Клинические, патоморфологические данные, а также результаты мпМРТ 7 пациентов (средний возраст 63,0 года, средний уровень пребиопсийного PSA 8,4 нг / мл, средний объем простаты 42 мл, PIR 4 балла). Во всех случаях по данным мпМРТ экстракапсулярной экстензии выявлено не было. Положительный хирургический край (ПХК) выявлен в 1 случае, размерами менее 0.15 мм в проекции правой переднелатеральной поверхности. Во всех случаях по данным мпМРТ и результатам патогистологического заключения поражения семенных пузырьков не выявлено.  У всех пациентов диагностирована клиническая стадия T1c, из них в 5 и случаях выявлено повышение стадии до pT2c.


Обсуждение

Хорошо известно, что распространенность ЭКЭ значительно различается между группами риска: от 11,0 18,0% в группе низкого риска до 30,0% у пациентов среднего риска [6, 12, 13, 24]. Для того, чтобы оценить ЭКЭ мы сопоставили наши результаты с недавними публикациями, таким образом, демонстрируя, что стандартизированное выполнение мпМРТ потенциально может довольно точно предсказать ЭКЭ у пациентов с низким и промежуточным риском [14, 24]. В отличие от клинических критериев, входящих в классификацию NCCN, мпМРТ позволяет эффективно выявить ЭКЭ и с более высокой вероятностью предположить о наличии локализованного процесса [14]. Данный подход поможет хирургам как на предоперационном, так и на интраоперационном этапе оценить вероятность ПХК и ЭКЭ [25]. Известно, что у пациентов, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию, МРТ улучшает точность решения хирурга об удалении или сохранении сосудисто-нервных пучков [15]. В предыдущих исследованиях положительный хирургический край встречается от 15% до 20% при нервосберегающих РРПЭ [16, 17].


Наши данные свидетельствуют о том, что проведение предоперационной мпМРТ, результаты которой лежат в основе планирования операции, может снижать процент положительных хирургических краев после РРПЭ с ФиН. В частности, снижение количества обширных (> 3 мм) положительных хирургических краев может предотвратить последующие биохимические рецидивы [18, 19]. Известно, что в зависимости от размеров очагов рака предстательной железы изменяются чувствительность и специфичность. При размере очагов 0.2 0.5 мл чувствительность и специфичность составляет 77% и 91% соответственно, в то время как при размере очагов выше 0.5 мл 90% и 88% соответственно [25]. Учитывая эти данные, возрастает диагностическая ценность биопсии ПЖ, в особенности Fusion биопсии, так как забор гистологического материала выполняется непосредственно из очагов рака, а не случайным образом по стандартной схеме (12 точек). мпМРТ также предрасполагает хирурга к выбору тактики оперативного пособия в пользу анатомо- и нервосбережения. Известно, что данные мпМРТ могут изменить хирургическую тактику до 75% случаев среди пациентов с низким и промежуточным риском онкопрогрессии в сторону щадящих методик оперативного пособия [20, 24].


Мы также знаем, что при РРПЭ с ФиН выявляются артефактные ПХК из за интраоперационной обработки образцов. Существует некоторая вариабельность и субъективность в оценке патологоанатомами ЭКР и положительных хирургических краев, что частично связано с трудностями в выявлении капсулы предстательной железы, особенно на ее апексе [21], К сожалению, при оценке МРТ существует риск ложноположительных данных о наличии ЭКЭ, которые могут привести к излишне радикальным решениям о тактике оперативного пособия.


У исследования присутствуют временные недостатки: во первых, у нас нет данных об отдаленном функциональном результате операции. Наши данные могут указывать на то, что предоперационное выполнение, а также оценка данных мпМРТ приводит к более щадящей хирургической тактике, что в свою очередь позволяет прогнозировать улучшение отдаленных и ближайших функциональных результатов, без ущерба онкологическому. Во вторых, отсутствует контрольная группа для сравнения результатов в пределах одной клиники ввиду того, что подход к данным пациентам, обработке после- операционного материала отличаются от предыдущих, поэтому мы можем сравнивать результаты исключительно с результатами других аналогичных исследований. Помимо мпМРТ, интраоперационные замороженные срезы, как известно, способствуют снижению частоты ПХК и увеличению степени нервосбережения [23], а также могут стать способом улучшения как онкологического, так и функционального результатов, однако в настоящий момент данная методика не нашла широкого применения и в данном исследовании не применялась, что может сказаться на различиях в результатах между нашим исследованием и аналогичными зарубежными, где данная методика широко применяется.


По предварительным результатам исследования можно сделать вывод, что предоперационная мпМРТ предстательной железы у больных с низким и промежуточным онкологическими рисками оказывает влияние на решения хирурга в пользу выполнения нервосберегающих методик операции, а также на уменьшение частоты ПХК, особенно мультифокальных, которые, как принято считать, вызывают рецидив заболевания. Дальнейшее исследование позволило бы получить более достоверную оценку суммарного влияния мпМРТ на онкологические и функциональные результаты. Мы планируем продолжать исследование.


Источник финансирования и конфликт интересов

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки исследования и конфликта интересов, о которых необходимо сообщить



sostoyanie-posle-biopsiiРис. 1 а. МРТ, пациент А., 59 лет. Состояние после биопсии. Т1-взвешенное изображение с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной проекции. В периферической зоне предстательной железы визуализируются множественные высокоинтенсивные участки кровоизлияний (стрелки).

 

mrt-s-kontrastirovaniemРис. 1 б. МРТ с контрастированием,  пациент А., 59 лет. Состояние после биопсии. Т1-взвешенное субтракционное изображение в аксиальной проекции. Определяется раннее накопление контрастного препарата в очаге аденокарциномы, локализованном в периферической зоне предстательной железы (стрелка).
 makropreparatРис. 2.  Макропрепарат. Удаленная предстательная железа с семенными пузырьками. Удаленная в ходе операции предстательная железа с семенными пузырьками, окрашена тканевым красителем в 2 цвета: черный и оранжевый. Оранжевым окрашена передняя поверхность предстательной железы, прилегающая (до удаления) к «вуали Афродиты». Черным красителем - все остальные поверхности предстательной железы, включая семенные пузырьки.

 


1. De Rooij M, Hamoen EHJ, Fütterer JJ, et al: Accuracy of multiparametric MRI for prostate cancer detection: A meta-analysis. Am. J. Roentgenol. 2014; 202: 343–351. 2. Hoeks CM, Barentsz JO, Hambrock T, et al: Prostate cancer: multiparametric MR imaging for detection, localization, and staging. Radiology 2011; 261: 46–66. 3. Baco E, Ukimura O, Rud E, et al: Magnetic Resonance Imaging-Transectal Ultrasound Image-fusion Biopsies Accurately Characterize the Index Tumor: Correlation with Step-sectioned Radical Prostatectomy Specimens in 135 Patients. Eur. Urol. 2014: 2–9. 4. Mohler JL, Kantoff PW, Armstrong AJ, et al: Prostate Cancer,,Version 2.2014 Clinical Practice Guidelines in Oncology. JNCCN J. Natl. Compr. Cancer Netw. 2014; 12: 686–718. 5. Loeb S, Smith ND, Roehl K a., et al: Intermediate-Term Potency, Continence, and Survival Outcomes of Radical Prostatectomy for Clinically High-Risk or Locally Advanced Prostate Cancer. Urology 2007; 69: 1170–1175. 6. Gandaglia G, Abdollah F, Hu J, et al: Is Robot-Assisted Radical Prostatectomy Safe in Men with High-Risk Prostate Cancer? Assessment of Perioperative Outcomes, Positive Surgical Margins, and USe of Additional Cancer Treatments. J Endourol 2014; 28: 784–791. 7. Somford DM, Hamoen EH, Fütterer JJ, et al: The predictive value of endorectal 3 Tesla multiparametric magnetic resonance imaging for extraprostatic extension in patients with low, intermediate and high risk prostate cancer. J. Urol. 2013; 190: 1728 – 34. 8. Marcus DM, Rossi PJ, Nour SG, et al: The impact of multiparametric pelvic magnetic resonance imaging on risk stratification in patients with localized prostate cancer. Urology 2014; 84: 132–7. 9. Turkbey B, Pinto PA, Mani H, Bernardo M, Pang Y, McKinney YL, et al. Prostate cancer: value of multiparametric MR imaging at 3 T for detection-histopathologic correlation. Radiology. 2010;255:89–99. 10. Rosenkrantz AB, Deng FM, Kim S, Lim RP, Hindman N, Mussi TC, et al. Prostate cancer: multiparametric MRI for index lesion localization--a multiple-reader study. Am J Roentgenol. 2012;199:830–7. 11. Sooriakumaran P, Ploumidis A, Nyberg T, Olsson M, Akre O, Haendler L, et al. The impact of length and location of positive margins in predicting biochemical recurrence after robot-assisted radical prostatectomy with 12. Yossepowitch O, Eggener SE, Bianco FJ, et al: Radical pros- tatectomy for clinically localized, high risk prostate cancer: critical analysis of risk assessment methods. J. Urol. 2007; 178: 493–499; discussion 499. 13. Makarov D V., Trock BJ, Humphreys EB, et al: Updated Nomogram to Predict Pathologic Stage of Prostate Cancer Given Prostate-Specific Antigen Level, Clinical Stage, and Biopsy Gleason Score (Partin Tables) Based on Cases from 2000 to 2005. Urology 2007; 69: 1095–1101. 14. Boesen L, Chabanova E, Løgager V, et al: Prostate cancer staging with extracapsular extension risk scoring using multiparametric MRI: a correlation with histopathology. Eur. Radiol. 2014. 15. Hricak H, Wang L, Wei DC, et al: The role of preoperative endorectal magnetic resonance imaging in the decision regarding whether to preserve or resect neurovascular bundles during radical retropubic prostatectomy. Cancer 2004; 100: 2655– 2663. 16. Beyer B. et al. A feasible and time-efficient adaptation of NeuroSAFE for da Vinci robot-assisted radical prostatectomy. European urology. 2014; 66 (1): 138-144. 17. Tatsugami K. et al. Reality of nerve sparing and surgical margins in surgeons’ early experience with robot‐assisted radical prostatectomy in Japan. International Journal of Urology. 2017; 24 (3): 191-196. 18. Servoll E, Vlatkovic L, Saeter T, Nesland JM, Axcrona U, Waaler G, et al. The length of a positive surgical margin is of prognostic significance in patients with clinically localized prostate cancer treated with radical prostatectomy. Urol Int. 2014;93:289–95. 19. Dev HS, Wiklund P, Patel V, Parashar D, Palmer K, Nyberg T, et al. Surgical margin length and location affect recurrence rates after robotic prostatectomy. Urol Oncol. 2015;33:109 e107–13. 20. Park BH, Jeon HG, Jeong BC, Seo SI, Lee HM, Choi HY, et al. Influence of magnetic resonance imaging in the decision to preserve or resect neurovascular bundles at robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Urol. 2014;192:82–8. 21. Evans AJ, Henry PC, Van der Kwast TH, Tkachuk DC, Wat- son K, Lockwood GA, et al. Interobserver variability between expert urologic pathologists for extraprostatic extension and surgical margin status in radical prostatectomy specimens. Am J Surg Pathol. 2008;32:1503–12. 22. van der Kwast TH, Collette L, Van Poppel H, Van Cangh P, Vekemans K, DaPozzo L, et al. Impact of pathology review of stage and margin status of radical prostatectomy specimens (EORTC trial 22911). Virchows Arch. 2006;449:428–34. 23. Schlomm T, Tennstedt P, Huxhold C, Steuber T, Salomon G, Michl U, et al. Neurovascular structure-adjacent frozen-section examination (NeuroSAFE) increases nerve-sparing frequency and reduces positive surgical margins in open and robot- assisted laparoscopic radical prostatectomy: experience after 11,069 consecutive patients. Eur Urol. 2012;62:333–40. 24. Kozikowski M. et al. Clinical utility of MRI in the decision - making process before radical prostatectomy: Systematic review and meta-analysis. PloS one. 2019; 14 (1): e0210194. 25. Ахвердиева Г.И, Санай Э.Б, Панов В.О, Губский И.Л, Тюрин И.Е, Долгушин Б.И. и др. Мультипараметрическая МРТ в диагностике рака предстательной железы. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2013; 3 (4): 109- 120.

Релевантные публикации


Показать еще