Использование робот-ассистированного доступа для выполнения резекций легких
Видеоторакоскопия (ВТС) стала основным мини-инвазивным методом в современных торакальных центрах. Данный метод гораздо менее травматичен, чем торакотомия, поскольку позволяет избежать пересечения мышц грудной стенки и использования ранорасширителя, что приводит к уменьшению интенсивности послеоперационной боли, сокращению времени дренирования плевральной полости и ранней реабилитации больных. Однако стандартные видеоторакоскопические инструменты являются жесткими и ограничивают движения хирурга. Кроме того, визуализация операционного поля в большинстве случаев является двухмерной на фоне отсутствия возможности фиксации камеры в одном положении.
Разработка роботизированных хирургических систем позволила преодолеть некоторые ограничения ВТС. В 2002 г. появилась публикация о первой робот-ассистированной лобэктомии 1. Новая технология отличалась наличием улучшенной трехмерной визуализации и стабильной камеры и, помимо того, сделала возможным применение многосуставных инструментов, что сыграло свою роль в популяризации данной технологии для выполнения бронхо- и ангиопластических резекций легких. При этом фильтрация тремора и масштабирование движений позволили осуществлять более точные движения хирургическими инструментами, чем при использовании ВТС.
Основная масса исследований робот-ассистированных операций в торакальной хирургии посвящена хирургическому лечению рака легкого. Эффективность и безопасность новой технологии при этой патологии уже доказаны. Между тем роботизированная хирургия при неонкологических заболеваниях легких, прежде всего инфекционных болезнях и врожденных пороках развития, еще находится на этапе обсуждения.
Цель исследования: изучение непосредственных результатов робот-ассистированных анатомических резекций легких при неонкологических заболеваниях.
Материалы и методы
Характеристика пациентов
В статье ретроспективно проанализированы результаты хирургического лечения 99 пациентов с различными неонкологическими заболеваниями легких, оперированных с использованием робот-ассистированной хирургической системы в Центре торакальной хирургии ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» в период с мая 2013 г. по февраль 2018 г. В исследование были включены 69 мужчин (69,7%) и 30 женщин (30,3%). Средний возраст больных составил 40 ± 14 лет.
Локализация патологического процесса в легочной ткани представлена в таблице 1. Согласно таблице, наиболее часто им была затронута верхняя доля правого легкого.
Таблица 1. Локализация патологических изменений в легких
При расположении патологического процесса в пределах анатомических границ сегмента выполнялась анатомическая сегментэктомия. Тотальное поражение доли легкого либо центральное расположение патологических изменений служило показанием к лобэктомии.
Предоперационное обследование всех пациентов соответствовало Национальным клиническим рекомендациям 2. Тактика хирургического лечения и оценка функциональной операбельности в каждом случае обсуждались мультидисциплинарной командой.
Структура заболеваний, ставших причиной обращения в хирургическую клинику, приведена в таблице 2.
Таблица 2. Структура заболеваний легких в исследуемой группе пациентов (n = 99)
Как видно из таблицы, среди оперированных пациентов наибольшую долю составляли больные туберкулезом легких, что связано прежде всего с профилем торакального центра.
Подробная характеристика данной группы пациентов приведена в таблице 3.
Таблица 3. Характеристика пациентов с туберкулезом легких
Из таблицы следует, что основным показанием для хирургического лечения туберкулеза легких были полости распада, сохранявшиеся после проведенного курса противотуберкулезной химиотерапии с учетом данных о лекарственной чувствительности МБТ. При этом 30,8% и 33,3% пациентов в группах с односторонним и двусторонним туберкулезом легких соответственно не имели данных о лекарственной чувствительности МБТ к моменту операции, что являлось дополнительным обоснованием хирургического лечения.
В исследовании оценивались длительность операции и кровопотеря, структура и причины конверсии доступа, особенности выполнения робот-ассистированных анатомических резекций легких при различных заболеваниях легких и послеоперационные осложнения.
Методика робот-ассистированного доступа
При выполнении резекций легких использовался робот da Vinci Si (PS3000, Intuitive Surgical). Особенность применения данной системы при манипуляциях в плевральной полости заключается в необходимости позиционирования точек введения троакаров максимально близко к диафрагме для получения оптимальных углов операционного действия. В связи с этим применялась оригинальная методика, опубликованная в 2017 г. в Journal of Visualized Surgery 3. Схема введения троакаров приведена на рисунке 1.
![Расположение точек введения торакопортов](https://panel.robot-davinci.ru/uploads/diseases/2019/12/20/15768531JG/рисунок 1-2x.jpg)
После установки торакопортов выполнялся докинг консоли пациента, которая устанавливалась под углом 15 градусов по отношению к головному концу операционного стола. После подключения консоли к троакарам и введения инструментов операция продолжалась с использованием робота. Этапы робот-ассистированных операций не отличались от таковых при хирургических вмешательствах, выполняемых видеоторакоскопическим и торакотомным доступом. Операция завершалась установкой одного или двух силиконовых дренажей в зависимости от особенностей аэростаза и расправления легкого.
Результаты
Были выполнены 85 лобэктомий, 10 сегментэктомий, 3 энуклеации гамартохондромы и 1 краевая резекция. Распределение операций по нозологическим группам содержится в таблице 4.
Таблица 4. Структура выполненных операций
Особенности выполнения робот-ассистированных операций при туберкулезе легких
Одним из главных условий выполнения операций при туберкулезе легких было наличие адекватного предоперационного курса противотуберкулезной химиотерапии с учетом данных Национальных клинических рекомендаций 2.
На этапе освоения техники операций в числе первых вмешательств была краевая резекция легкого, выполненная по относительным (социальным) показаниям при субплевральном расположении туберкулемы в верхней доле правого легкого. При этом дальнейшее использование робот-ассистированного четырехпортового доступа при минимальных изменениях в легких было признано нецелесообразным с учетом отсутствия преимуществ перед рутинной ВТС.
Робот-ассистированные сегментэктомии при туберкулезе также выполнялись в период кривой обучения. Время операции при сегментэктомиях составило от 65 до 320 минут, интраоперационная кровопотеря — от 10 до 200 мл. Из 8 операций в 2 случаях была выполнена конверсия доступа: во время резекции 1–2 сегментов правого легкого из-за кровотечения (объем — 1200 мл), вызванного двукратным непрошиванием межсегментарной границы сшивающим аппаратом, и во время резекции 1–2 сегментов левого легкого для зашивания бронхонодулярного свища кульминального бронха, образовавшегося при удалении увеличенного лимфатического узла. В этой группе пациентов наблюдалось одно хирургическое осложнение — замедленное расправление оперированного левого легкого, что потребовало выполнения редренирования плевральной полости.
Наиболее распространенной операцией при туберкулезе была робот-ассистированная лобэктомия. Общее время вмешательства составило от 85 до 380 минут, интраоперационная кровопотеря — от 20 до 500 мл. Частота серьезных хирургических осложнений равнялась 13,3% (10 пациентов). В структуре осложнений преобладали продленный сброс воздуха по дренажам и ателектаз, потребовавший проведения санационной фибробронхоскопии.
Основными особенностями выполнения анатомических резекций легких при туберкулезе являются фиброзные изменения элементов корня легкого, наличие спаечного процесса в плевральной полости и кальцинированные бронхопульмональные лимфатические узлы.
В исследуемой группе у 67 из 84 (79,8%) пациентов были зарегистрированы плевролегочные сращения, у 5 из них (7,5%) — тотальное заращение плевральной полости. У 10 пациентов потребовалось выделение легкого в экстраплевральном слое на ограниченном участке (как правило, в верхушке плевральной полости). При этом только в одном случае была выполнена конверсия в боковую торакотомию — при наличии париетальной шварты толщиной более 1 см, когда невозможно было сформировать свободное пространство, достаточное для работы робота.
В большинстве вмешательств при использовании робот-ассистированного доступа удавалось безопасно обработать элементы корня легкого, несмотря на перибронхиальный и периваскулярный фиброз в корне легкого. При проведении лобэктомий у 2 больных возникла необходимость в конверсии доступа. В первом случае это был пациент с прикорневым расположением каверны и лимфаденопатией прикорневых лимфатических узлов, когда невозможно было найти безопасный слой диссекции артерий верхней доли левого легкого. Второму пациенту потребовалось выполнение экстренной конверсии доступа в связи с повреждением передней стенки легочной артерии слева в процессе диссекции верхнедолевого бронха.
При одностороннем туберкулезе легких робот-ассистированная резекция являлась основным этапом. После нее пациенту возобновлялась противотуберкулезная химиотерапия с коррекцией в соответствии с данными о лекарственной чувствительности МБТ, полученной из операционного материала.
При двустороннем туберкулезе робот-ассистированная резекция легких выполнялась как один из этапов хирургического лечения: у одного пациента в сочетании с клапанной бронхоблокацией на противоположной стороне; у пяти — в сочетании с мини-инвазивными анатомическими резекциями контралатерального легкого. Конверсий доступа в этой группе не требовалось. Послеоперационные осложнения были зарегистрированы у половины пациентов и включали в себя продленный сброс воздуха (2 случая) и тромбоз вены язычковых сегментов после резекции С1–3 левого легкого (что потребовало выполнения повторной операции видеоторакоскопическим доступом по типу верхней лобэктомии слева).
Все пациенты были выписаны для продолжения лечения в терапевтический стационар/санаторий в удовлетворительном состоянии без признаков активного туберкулезного воспаления.
Особенности робот-ассистированных резекций легких при врожденных пороках развития легких
На этапе освоения методики робот-ассистированного доступа в 2013 г. первые операции выполнялись, в том числе с лечебно-диагностической целью, у пациентов с периферическими новообразованиями. При этом было проведено прецизионное удаление гамартохондром у 3 больных (рис. 2).
![Эндофотограмма вылущенной гамартохондромы](https://panel.robot-davinci.ru/uploads/diseases/2019/12/23/15770922JG/рис2-2x.jpg)
Время операции составило от 175 до 230 минут при отсутствии значимой кровопотери (менее 10 мл). Одна конверсия доступа была выполнена при невозможности выявить зону патологических изменений в ходе инструментальной пальпации. В дальнейшем робот-ассистированный доступ при этой патологии не использовался ввиду отсутствия значимых преимуществ перед рутинной ВТС.
Одну операцию провели при кистозной гипоплазии верхней доли левого легкого (продолжительность — 155 минут, кровопотеря — 10 мл). Особенностью был выраженный спаечный процесс в верхних отделах левой плевральной полости. При этом преимущества робот-ассистированного доступа позволили выполнить прецизионный пневмолиз в экстраплевральном слое без вскрытия кист легкого.
Три пациентки были оперированы по поводу внутридолевой секвестрации легкого. В 2 случаях имелось вторичное инфицирование нетуберкулезной микобактерией, что потребовало проведения предоперационного курса антибиотикотерапии. В 2 случаях была выполнена нижняя лобэктомия слева, в одном — нижняя лобэктомия справа. Количество аберрантных сосудов, идущих от брюшной аорты, составляло от 1 до 3 (рис. 3).
![компьютерная томограмма органов грудной полости](https://panel.robot-davinci.ru/uploads/diseases/2019/12/23/15770923JG/рис 3-2x.jpg)
Общее время операции составило 130–515 минут. Главной особенностью были прецизионная диссекция нижней легочной связки и прошивание/клипирование аберрантного сосуда (рис. 4).
![Этапы робот-ассистированной лобэктомии](https://panel.robot-davinci.ru/uploads/diseases/2019/12/23/15770924JG/рис 4-2x.jpg)
Послеоперационных осложнений, требовавших дополнительных инвазий, не было. В одном случае отмечался продленный сброс воздуха по дренажам (более 5 дней), прекратившийся самостоятельно. По результатам бактериологического исследования препарата был скорректирован курс антибиотикотерапии у пациентов с сочетанием врожденного порока развития легкого и микобактериальной инфекции. Фото препарата представлено на рисунке 5.
![Операционный препарат](https://panel.robot-davinci.ru/uploads/diseases/2019/12/23/15770925JG/рис5-2x.jpg)
Особенности робот-ассистированных резекций легких при хронических неспецифических заболеваниях легких
При локализованных бронхоэктазах и хронических абсцессах были выполнены 6 лобэктомий и 2 сегментэктомии. Длительность операции составила от 95 до 380 минут, операционная кровопотеря — 10–220 мл. Во всех случаях был выявлен спаечный процесс. Кроме того, главной особенностью операции при данных патологиях являлась необходимость тщательной обработки гипертрофированных бронхиальных артерий (рис. 6).
![Этап обработки бронхиальной артерии](https://panel.robot-davinci.ru/uploads/diseases/2019/12/23/15770929JG/рис6-2x.jpg)
Единственная конверсия была выполнена по экстренным показаниям в связи с тракционным надрывом передней стенки левой легочной артерии у пациентки с бронхоэктазами в месте интимного прилежания увеличенных лимфатических узлов (ранее пациентке были проведены курс лучевой терапии на область молочной железы в связи со злокачественным новообразованием, а также многократные курсы неспецифической антибиотикотерапии по поводу обострения неспецифической инфекции). Хирургическое осложнение было зарегистрировано также у одной пациентки — продленный сброс воздуха по дренажам, потребовавший редренирования плевральной полости.
Обсуждение
Результаты исследования характеризуют актуальное в настоящее время направление торакальной хирургии. Первые публикации об использовании робот-ассистированной техники для выполнения анатомических резекций легких появились еще в 2002 г., но дальнейшие исследования в основном были направлены на изучение эффективности и безопасности технологии при ранних формах рака легкого 1. Вопросы, связанные с выполнением мини-инвазивных операций при инфекционной патологии, а также врожденных и неспецифических заболеваниях легких, остаются обсуждаемыми.
Наибольшей группой пациентов в данном исследовании была группа с ограниченными формами туберкулеза легких. Анализ эффективности и безопасности робот-ассистированных операций показал, что параметры периоперационного периода и частота послеоперационных осложнений у этих больных сравнимы с таковыми при неспецифических заболеваниях.
Наиболее частыми ограничениями для применения мини-инвазивных технологий являются спаечный процесс в плевральной полости и фиброзные изменения корня легкого. Результаты исследования показали эффективность и безопасность роботизированной хирургической системы для работы в таких условиях. При этом частота конверсии доступа в торакотомию, в том числе конверсий по экстренным показаниям, находилась на минимальном уровне и не превышала результатов опубликованных исследований при раке легкого 4.
Преимущества робот-ассистированного доступа очевидны на примере пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких: безопасное выделение элементов корня легкого и бронхиальных артерий на фоне гипертрофированных лимфатических узлов сопровождалось минимальной интраоперационной кровопотерей и увеличивало безопасность хирургического лечения по сравнению с альтернативными доступами.
Улучшенная визуализация слоя диссекции позволила выполнять пневмолиз как в интраплевральном, так и в экстраплевральном слое без повреждения легочной ткани и сосудов грудной стенки. Кроме того, оригинальная методика введения торакопортов обеспечила эффективную работу как в нижних, так и в верхних отделах плевральной полости. Это было особенно важно у больных с секвестрацией легкого, когда первым этапом выполнялись диссекция нижней легочной связки и обработка аберрантного сосуда, а затем проводилась типичная лобэктомия.
Заключение
Робот-ассистированные анатомические резекции легких — эффективный и безопасный метод хирургического лечения неонкологических заболеваний легких. Плотные плевральные сращения при инфекционных заболеваниях легких не являются противопоказанием для использования робот-ассистированного доступа. Общее время операций, частота конверсий доступа и количество послеоперационных осложнений при применении данного метода у неонкологических больных сопоставимы с опубликованными результатами робот-ассистированных торакоскопических лобэктомий при раке легкого.
Автор, ответственный за переписку:
Кудряшов Григорий Геннадьевич — врач — торакальный хирург туберкулезного легочно-хирургического (торакального) отделения № 3 Центра торакальной хирургии ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава России.
E-mail: dr.kudriashov.gg@yandex.com