Хирургия грыж пищеводного отверстия диафрагмы: лапароскопические или робот-ассистированные операции?

• Цель: оценить преимущества и недостатки лапароскопических и робот-ассистированных антирефлюксных операций.
• Основные положения. Рефлюкс-эзофагит на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы занимает третье место в структуре гастроэнтерологических заболеваний. Развитие малоинвазивных хирургических технологий привело к увеличению количества лапароскопических и робот-ассистированных антирефлюксных операций. В обзоре литературы рассматриваются 12 исследований, результаты которых были опубликованы с 2002 по 2020 г., с общим количеством пациентов 1633. В большинстве из них при сравнении лапароскопических и робот-ассистированных антирефлюксных операций не было выявлено преимуществ той или иной методики. В некоторых исследованиях были отмечены высокие стоимость и длительность операции при использовании роботизированного хирургического комплекса «da Vinci». В других исследованиях сообщается о возможном улучшении результатов лечения пациентов с большими и/или рецидивными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы благодаря высокой точности движений и улучшенной визуализации, характерных для робот-ассистированных операций.
• Заключение. Необходимо проведение дальнейших исследований данной проблемы для разработки показаний к выбору того или иного хирургического доступа, а также создание единого прозрачного алгоритма хирургического лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
• Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Тактика лечения пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является одной из значимых проблем современной гастроэнтероло- гии. По данным ряда авторов, ГПОД входят в тройку наиболее часто диагностируемых заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), уступая по распространенности лишь желчнокаменной болезни и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [1, 2]. По данным отечественной и зарубеж- ной литературы, распространенность ГПОД среди трудоспособного населения развитых стран составляет от 5 до 40 % и может достигать 50–80 % у пациентов пожилого возраста [3, 4]. В половине наблюдений ГПОД может протекать без клинических проявлений, однако, по данным некоторых авторов, более 90 % этих пациентов с течением времени отмечают появление типичных симптомов рефлюкс-эзофагита (РЭ), таких как изжога, отрыжка воздухом, дисфагия или одинофагия [4].

РЭ — заболевание, обусловленное патологическим забросом и длительным воздействием желудочного и/или дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода. Развитию РЭ способствуют нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, а также длительное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере (ниже 5 мм рт. ст.), ассоциированное с недостаточностью клапанного аппарата кардии. Эти функциональные нарушения, в большинстве случаев, возможно, обусловлены наличием ГПОД, которую диагностируют у 80–90 % больных РЭ [5]. У пациентов с рефлюкс-эзофагитом, осложненным пептической стриктурой, язвой пищевода или пищеводом Барретта, ГПОД различных размеров выявляют практически в 100 % наблюдений [6].

Согласно современным клиническим рекомендациям, лечение РЭ начинают с медикаментозной терапии [7]. К сожалению, в 40 % наблюдений консервативное лечение оказывается неэффективным и симптомы РЭ сохраняются или прогрессируют [8]. При этом даже среди пациентов, у которых наблюдается положительный эффект от лекарственной терапии, сохраняется риск развития осложнений, таких как стриктура пищевода, кровотечение и кишечная метаплазия эпителия пищевода [9]. Неэффективность консервативного лечения, а также развитие осложнений могут быть расценены как показания к хирургическому лечению, которое заключается в устранении анатомического субстрата, способствующего развитию РЭ — ГПОД и создании антирефлюксного механизма — фундопликационной манжетки.

Первым сообщением о хирургическом лечении ГПОД стала работа A.L. Soresi, опубликованная в 1919 г. [10]. Выполненная им операция заключалась в низведении органов, располагавшихся в грыжевом мешке, в брюшную полость и ушивании диафрагмы отдельными узловыми швами. Эта операция дала начало первому историческому этапу хирургии ГПОД, который характеризуется анатомическим подходом к лечению. Все операции того времени были направлены на уменьшение размеров пищеводного отверстия диафрагмы и отличались друг от друга лишь способом ушивания.

Важную роль в понимании взаимосвязи между анатомическими изменениями зоны кардии, расстройствами физиологических процессов и морфологическими проявлениями заболевания сыграли работы P.R. Allison и N.R. Barrett [10]. Оба автора сосредоточили внимание на предотвращении рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, считая его ключевым звеном патогенеза РЭ. P.R. Allison отмечал необходимость крурорафии, рассматривая ее как способ предотвращения рефлюкса, а N.R. Barrett считал обязательным восстановление острого угла Гиса. Таким образом, было положено начало новому историческому этапу в лечении ГПОД и РЭ — антирефлюксной хирургии. Закономерным развитием этого подхода стало появление множества методик хирургического лечения, направленных как на устранение самой ГПОД, так и на предотвращение рефлюкса (Lataste, Mustard, Boerema, Hill, Nissen, Toupe, Черноусов и др.).

Современные подходы к хирургическому лечению ГПОД и РЭ основываются на базовых принципах операций, разработанных в начале и середи- не XX века. Характерной чертой нашего времени стало активное внедрение современных эндовидеохирургических технологий и снижение травматичности операций. Пионером лапароскопической антирефлюксной хирургии стал Bernard Dallemange, который в 1991 г. выполнил первую лапароскопическую фундопликацию по Nissen-Rossetti [11]. В течение последующих нескольких лет на практике было доказано, что лапароскопический доступ является методом выбора для антирефлюксных операциях [12].

Закономерным продолжением внедрения достижений научно-технического прогресса в хирургию стало появление роботического хирургического комплекса (РХК) «da Vinci» (Intuitive Surgical Inc., Саннивейл, Калифорния, США). В 2000 году агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США (Food and Drug Administration) дало разрешение на проведение хирургических вмешательств с помощью РХК «da Vinci», а в 2001 году при поддержке University Medical Center (UMC) и отделения хирургии Университета штата Аризона было получено разрешение на первую робот-ассистированную (РА) операцию [13]. С тех пор количество хирургических вмешательств, выполняемых при помощи РХК, ежегодно прогрессивно увеличивается [14]. К настоящему времени в мировой литературе накоплен определенный опыт РА антирефлюксных операций, который получил отражение в систематическом обзоре, посвященном лечению ГПОД и РЭ [15]. Среди отечественных авторов до сих пор нет единого мнения относительно возможностей и показаний к применению РХК при ГПОД и РЭ. Так, в проекте национальных клинических рекомендаций по лечению ГПОД, представленном Российским обществом хирургов, этот вопрос остался неосвещенным. Таким образом, ввиду экономических факторов, небольшого количества РХК в России, вопрос целесообразности РА операций и преимуществ перед лапароскопическими технологиями оперативного лечения ГПОД остается открытым.

В свете вышесказанного представляется актуальным проанализировать отечественные и мировые публикации с целью оценки преимуществ и недостатков РА антирефлюксных операций и уточнения показаний к применению РХК у пациентов с ГПОД и РЭ. Мы изучили актуальную зарубежную и отечественную литературу, посвященную хирургическому лечению ГПОД и РЭ лапароскопическим доступом и с применением РХК «da Vinci», а также их сравнительному анализу. Поиск работ, посвященных теме обзора литературы, проводили в базах данных Pubmed, Scopus, Google Scolar, Cyberleninka, eLibrary, DisserCat, ScienceDirect. При этом были использованы ключевые слова: «лапароскопическая фундопликация», «робот-ассистированные антирефлюксные операции», «da Vinci», «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы», «рефлюкс-эзофагит». Несмотря на актуальность проблемы, нам удалось найти менее 20 публикаций, удовлетворяющих поисковым запросам (табл. 1).

Таблица 1. Краткая характеристика публикаций, включенных в литературный обзор

Примечание: * ПИ — проспективное исследование; РКИ — рандомизированное контролируемое исследование; РИ — ретроспективное исследование; РАФ — робот-ассистированная фундопликация; ЛФ — лапароскопическая фундопликация.

W.S. Melvin et al. в одной из первых работ, посвященных антирефлюксным РА операциям, отмечает безопасность и эффективность применения РХК «da Vinci» в лечении пациентов с рефлюкс-эзофагитом [16]. В проспективное исследование, результаты которого были опубликованы в 2002 г., были включены 40 больных РЭ. В группу пациентов, оперированных лапароскопическим доступом, вошли 20 пациентов, 17 из них выполнили фундо- пликацию по Nissen и 3 — по Toupe. Группа РА операций была сходна по количеству пациентов и соотношению примененных оперативных техник: n = 20, 17 и 3 соответственно. Период наблюдения больных в двух группах составил в среднем 11,2 и 6,7 месяца соответственно. Авторы пришли к выводу, что обе группы статистически не отличались по уровню периоперационных осложнений, длительности госпитализации, количеству рецидивов, при этом общее время РА операций было в среднем на 45 минут больше, чем лапароскопических. Авторы связывают разницу в длительности операции с этапом освоения методики и отмечают необходимость дополнительных исследований после прохождения кривой обучения.

В последующих исследованиях были получены похожие результаты, которые свидетельствовали о том, что РА операции в сравнении с лапароскопическими требуют большего количества времени при одинаковой эффективности, уровне периоперационных осложнений, длительности госпитализации, необходимости повторных операций [17–19]. При этом разница в общем времени операции была обусловлена длительностью подготовительных мероприятий в группе РА хирургии, а время, необходимое на выполнение тех или иных этапов операции, сопоставимо с лапароскопическим доступом. В некоторых работах длительность непосредственно самой операции была меньше в группе РА операций. Так, B.P. Muller-Stich et al., сравнив 2 группы пациентов по 20 человек в каждой, оперированных лапароскопически и с применением РХК, отмечают, что при соблюдении ряда условий скорость выполнения РА операции значительно увеличивается [21]. По их данным, средняя длительность операции с применением РХК составила 88 минут против 102 минут в группе лапароскопии. Авторы кон- статируют, что РХК обладает рядом преимуществ, которые позволяют ускорить мобилизацию желудка и пищевода в области пищеводного отверстия диафрагмы и облегчить формирование фундопликационной манжетки. Кроме того, было отмечено уменьшение времени докинга (стыковки консоли пациента) по мере накопления опыта персоналом. Качество жизни пациентов после перенесенных РА и лапароскопических антирефлюксных операций было предметом изучения некоторых иссле- дований. W.A.Draaisma et al. сравнили 2 группы пациентов, которым была выполнена фундопликация по Nissen в лапароскопическом (n = 25) и роботическом (n = 25) вариантах [18]. Интра- и послеоперационных осложнений в обеих группах исследователи не наблюдали. РА операции требовали достоверно большего количества времени и экономических затрат. При оценке качества жизни по шкале GORD-HRQL через 1, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического лечения не было найдено достоверных различий между двумя группами (p < 0,05). I.E. Nakadi et al. пришли к похожим выводам о большей длительности и стоимости РА антирефлюксных операций [20]. К сожалению, не сообщается о способах оценки качества жизни. В группе РА операций (n = 9) на 3-й месяц наблюдения 4 пациента предъявляли субъективные жалобы (дисфагия, боль в эпигастрии, метеоризм), в то время как в лапароскопической группе (n = 11) жалоб не отмечено. К 12-му месяцу наблюдения пациенты обеих групп субъективно чувствовали себя нормально, повторных операций не потребовалось. Авторы этих двух работ делают вывод, что преимущества РХК в антирефлюксной хирургии не ясны, поэтому не рекомендуют рутинное использование РА технологии и говорят о необходимости дальнейшего изучения РА антирефлюксных вмешательств.

Наиболее репрезентативные и статистически достоверные из проведенных в 2000–2010 гг. исследований, хотя с малым количеством наблюдений и включением преимущественно ГПОД небольших размеров, вошли в систематические обзоры и метаанализы [22, 23]. S.R. Markar et al. в 2010 г. провели метаанализ, в который вошли 226 пациентов с РЭ, перенесших РА и лапароскопическую фундопликацию по Ниссену [22]. При сравнении двух методик оценивали наличие или отсутствие рецидива заболевания, необходимость повторной операции, развитие дисфагии, летальные исходы, время операции и длительность госпитализации, интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, общую стоимость операции. Авторы выделили 6 рандомизированных исследований, отвечающих критериям поиска. Летальных исходов не наблюдалось. Достоверной разницы в частоте интраоперационных осложнений (p = 0,202) и длительности госпитализации (p = 0,327) для двух групп выявлено не было. При сравнении средней стоимости операции исследователи пришли к выводу о большей средней стоимости РХК. В 3 исследованиях сообщали о развитии послеоперационной дисфагии, без статистически значимой разницы между роботическим и лапароскопическим доступами (p = 0,902). Во всех наблюдениях время операции лапароскопическим доступом было достоверно меньше (p = 0,0002). При этом в пяти исследованиях были доступны данные о времени пребывания в стационаре, которое статистически не различалось в обеих группах (p = 0,327). К преимуществам РА операций авторы метаанализа отнесли высокую точность и свободу движений инструментов при манипуляциях, хорошую эргономику рабочего места хирурга, четкую визуализацию анатомических структур, обеспечивающие прецизионность работы с тканями. Авторы пришли к заключению, что РА хирургия не обладает выраженными преимуществами по сравнению с лапароскопией, за исключением категории пациентов «высокого риска». По их мнению, использование РХК является целесообразным у пациентов с измененной анатомией вследствие перенесенных ранее операций для безопасной работы в условиях спаечного процесса брюшной полости. В заключение статьи авторы констатируют необходимость дальнейших крупномасштабных исследований проблемы для формирования достоверной доказательной базы.

Работы последующего десятилетия характеризуются увеличением количества пациентов с большими и/или рецидивными ГПОД. Получены обнадеживающие результаты, свидетельствующие о преимуществах РА операций у этих категорий пациентов. H.J. Brenkman et al. ретроспективно проанализировали результаты лечения 40 пациентов, которым в период с июля 2011 по март 2015 года выполняли РА фундопликацию по Toupe [24]. У большинства пациентов были параэзофагеальные ГПОД, и в грыжевом мешке располагалось более 50 % объема желудка. Среднее время операции было 118 минут, средняя кровопотеря 20 мл. У 6 (15 %) пациентов возникли послеоперационные осложнения: у двух пациентов наблюдали нагноение послеоперационных ран, у остальных четырех диагностировали ателектаз легкого, троакарную грыжу, медиастинит, перфорацию слепой кишки. Средний срок пребывания в стационаре был 3 дня. При медиане наблюдения 11 месяцев у 1 пациента (2,5 %) наблюдали клинический рецидив заболевания, подтвержденный данными рентгенологического исследования. Авторы заключили, что РА операции оказались эффективными в лечении пациентов c субтотальными и тотальными ГПОД с относительно низкой частотой среднесрочных рецидивов. По их мнению, РХК обеспечивает пре- имущества перед лапароскопией при выделении грыжевого мешка и манипуляциях в узком анатомическом пространстве. Возможным преимуществом РА операций в ан- тирефлюксной хирургии служит снижение периоперационных осложнений у пациентов с большими ГПОД. B.G. Soliman et al. ретроспективно сравнили непосредственные результаты лечения 293 пациентов с 2012 по 2017 год [25]. РА операции выполнили 142 пациентам, лапароскопические — 151. В 70 % наблюдений были ГПОД III или IV типов. Авторы выявили снижение частоты после- операционных осложнений при использовании РХК — 6,3 % против 19,2 % при лапароскопическом доступе. Большинство этих осложнений были обусловлены повреждением структур грудной полости с развитием пневмоторакса, пневмонии, что подчеркивало трудность манипуляций прямы- ми инструментами в непосредственной близости плевры с применением двухмерной визуализации и, как следствие, увеличение длительности госпитализации в группе лапароскопических операций (1,8 против 1,3 дня). Данное исследование может свидетельствовать о преимуществах РХК с точки зрения снижений осложнений в раннем послеоперационном периоде. W.D. Gerull et al. провели крупное проспетивное исследование, в которое вошли 233 пациента с параэзофагеальными ГПОД, оперированные в период с 2010 по 2014 г. [26]. Были исключены пациенты моложе 18 лет и/или те, у кого была диагностирована ГПОД I типа в соответствии с современной анатомической классификацией, используемой в Европе и США. Все операции были проведены с помощью РХК «da Vinci». Всем пациентам выполняли фундопликацию по Nissen при возможности адекватной мобилизации пищевода и фундопликацию по Toupe при невозможности полного выделения пищевода. Решение о имплантации биологической сетки в область пищеводного ПОД принимали интраоперационно.

Результаты лечения оценивали спустя месяц, год, 3 года и 5 лет после операции, в том числе по опросникам качества жизни (GERD-HRQL). При каждом визите выполняли рентгенологическое исследование пищевода с целью оценки положения фундопликационной манжеты. Расположение ее выше 2 см над уровнем диафрагмы расценивали как рентгенологический признак рецидива заболевания. Проводили анализ времени операции, необходимости конверсии доступа или удлинения пищевода (операция Collis), объем кровопотери, необходимость повторной операции в течение 30 дней после первичного вмешательства, летальность. Из 223 человек полное наблюдение в течение 5 лет прошли 62 % пациентов, связь с остальными была утрачена или невозможна. Только одному пациенту из общей выборки была необходима операция по удлинению пищевода. Конверсий доступа не было, а уровень интраоперационной кровопотери не превышал 35 мл. Время оперативного вмешательства составило в среднем 183 минуты. Только одному пациенту в течение 30 дней после операции потребовалось повторное оперативное вмешательство. За 5-летний период наблюдения еще двое пациентов были оперированы повторно в связи с рецидивом ГПОД и/или РЭ. По результатам оценки качества жизни 91 % оперированных больных были довольны лечением и сообщали о регрессе клинических проявлений ГПОД и РЭ. Респонденты сообщали о снижении в 10 раз эпизодов приема ингибиторов протонной помпы [26]. Коллектив авторов сообщает о преимуществах использования РХК в антирефлюксной хирургии, так как инструменты РХК облегчают доступ к анатомическим структурам и нивелируют технические трудности, с которыми может столкнуться хирург при классической лапароскопии. В частности, РХК облегчает доступ в заднее средостение и минимизирует риск травматизации медиастинальной плевры при мобилизации области кардии и грыжевого мешка при работе в ограниченном анатомическом пространстве благодаря большей длине (по сравнению с традиционными лапароскопическими) и 7 степеням свободы роботических инструментов. Эти факторы также позволяют работать с боль- шей безопасностью в условиях рубцового процесса, снижая риск повреждения жизненно важных структур и вероятность перфорации органов. Кроме того, авторы акцентируют внимание на том, что при использовании РХК частота конверсии доступа также сводится к минимуму в сравнении со стандартной лапароскопией. Таким образом, коллектив авторов по результатам 5-летней работы пришел к выводам, что применение РХК является перспективным и безопасным направлением в лечении РЭ на фоне ГПОД, а также может привести к значительному и долгосрочному снижению рецидивов заболевания и улучшению качества жизни пациентов [26].

Важной проблемой современной антирефлюксной хирургии являются пациенты с рецидивом ГПОД. Именно эту категорию пациентов изучили R.C. Tolboomи et al., проведя анализ результатов РА операций у пациентов с рецидивными ГПОД [27]. Авторы наблюдали 75 пациентов после ранее перенесенных антирефлюксных операций, которым требовалось повторное хирургическое лечение в связи с клиническим ухудшением состо ния (рецидивом и нарастанием изжоги, дисфагии и пр.). Пациенты были разделены на две группы по выполнению лапароскопических и РА операций (30 и 45 человек соответственно). Наиболее часто выполняли фундопликацию по Toupe (45 из 75 пациентов), фундопликацию по Dor выполнили 14 пациентам, по Nissen — 10. В 3-х наблюдениях снятие ранее созданной манжетки не сопровождалось ее повторным формированием. Сетчатый имплант в области пищеводного отверстия диафрагмы при РА операциях установили 27 пациентам из 45, тогда как при лапароскопических — 8 из 30. Невозможность безопасного продолжения оперативного вмешательства и необходимость конверсии доступа была связана с трудностью четкой идентификации анатомических структур и адекват- ного адгезиолизиса при лапароскопии и, как следствие, приводило к перфорации стенки органа, повреждению крупных сосудов с развитием кровотечения, возникновения дефектов плевры и пр. В группе пациентов с использованием РХК было значительно меньше конверсий, чем в лапароскопической (1 из 45 против 5 из 30). При сравнении интраоперационной кровопотери и времени, затраченного как на отдельные этапы операции, так и на все вмешательство целиком, достоверной разницы между первой и второй группами не отмечалось. Внутрибольничной или ранней послеоперационной смертности в обеих группах не было. Время пребывания в стационаре в группе РА операций было достоверно меньше, чем в лапароскопической группе (2–3 дня против 3–7 дней). Время наблюдения составило 10 месяцев для группы пациентов, оперированных лапароскопически, и 3 месяца для группы РА операций. Более чем у половины пациентов обеих групп жалобы после хирургического лечения отсутствовали или были минимальными и легко корригировалось медикаментозной терапией [27].

Авторы считают, что, несмотря на отсутствие явного превосходства РХК над лапароскопическим доступом, применение РХК позволило снизить число интраоперационных осложнений, в том числе приводивших к конверсии доступа, за счет высокой прецизионности манипуляций в ограниченном пространстве. Аналогичные выводы были сделаны по поводу пациентов, ранее перенесших открытую операцию, для которых вариант с применением РХК оказывался более комфортным. Отмечена возможность деликатного рассечения рубцовых спаек и наложения швов в относительно небольшом ограниченном пространстве благодаря инструментам, способным имитировать движение запястья хирурга, при этом обладая большим количеством степеней свободы.

В другом исследовании, затрагивающем категорию пациентов с рецидивными ГПОД, были пред- ставлены результаты лапароскопических и РА ан- тирефлюксных операций с медианой наблюдения более 1 года. S.C. O’Connor et al. ретроспектив- но сравнили 2 группы пациентов, сопоставимых по возрасту, индексу массы тела, периоперационному риску и сопутствующим заболеваниям [28]. В одну из них вошли 114 пациентов, которые были оперированы по поводу параэзофагеальной ГПОД с применением РХК, при этом у 24,5 % пациентов это операция была повторной. В группу традиционной лапароскопии были включены 278 пациентов, и только 12,9 % из них были оперированы ранее. Не установлено достоверных различий в длительности операции (179 против 175 минут), уровне периоперационных осложнений, необходимости повторных операций и госпитализации. Однако при наблюдении в течение 1 года и более частота рецидивов, подтвержденных рентгенологически, в группе РА операций была достоверно ниже (13,3 % против 32,8 %). При этом сами исследователи отмечают, что медиана наблюдения в этой группе была меньше (15,1 против 23,7 месяца в группе лапароскопии). Таким образом, авторы приходят к выводу, что применение роботических технологий у пациентов с параэзофагеальными ГПОД дает технические преимущества по сравнению с традиционной лапароскопией и обеспечивает аналогичную эффективность. Улучшенная визуализация, точность движений и прецизионность диссекции, характерные для РА операций, играют важную роль при повторных операциях по поводу ГПОД, что отражается в снижении частоты рецидивов. Технические преимущества роботической хирургии при антирефлюксных операциях отмечены и в отечественной литературе. И.В. Семенякин и со- авт. провели исследование, в которое вошли 363 пациента с различной степенью выраженности РЭ на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [29]. Всем пациентам выполняли фундопликацию по Ниссену. В 291 случае был выбран лапароскопический доступ, 72 пациента были оперированы с помощью РХК «da Vinci». Техника оперативного вмешательства не отличалась ни в первой, ни во второй группе, за исключением этапа докинга, который занимал не более 10 минут и не учитывался в расчете общего времени вмешательства. Авторы сравнивали объем интраоперационной кровопотери, время операции и ранние послеоперационные осложнения. Не было достоверно выявлено пре- имуществ той или иной методики. Однако авторы пришли к выводу о целесообразности применения РХК при повторных вмешательствах, при выраженном спаечном процессе, так как четкость и точность работы в 3D-изображении, нивелирование тремора рук оператора обеспечивают прецизионность хирургической техники и минимизируют риск развития интраоперационных осложнений. Еще одним перспективным направлением названо использование РХК при гигантских ГПОД, когда необходима адекватная мобилизация желудка в условиях ограниченного пространства — в заднем средостении. Отмечено достоверно более низкое число конверсий доступа, а также уменьшение времени пребывания в стационаре после РА операций.

Коллектив авторов Клиники факультетской хирургии No 1 им. Н.Н. Бурденко Сеченовского Университета в период с 2015 по 2018 г. провел лечение 37 пациентов с гигантскими ГПОД и осложненным рефлюкс-эзофагитом с использованием РХК [30]. У 60 % больных были типичные проявления РЭ, у 11 пациентов с тотальными и субтотальными ГПОД наблюдали дисфагию II–III степени. Всем пациентам выполняли фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова, которая дополнялась передней или задней крурорафией, без имплантации сетчатых эндопротезов. Конверсий доступа не было, интраоперационная кровопотеря не превышала 30 мл. Рецидивов заболевания не было как в раннем, так и в отдаленном (более 6 месяцев) послеоперационном периодах. Практически у 100 % пациентов при контрольном эндоскопическом исследовании наблюдали регрессию и/или отсутствие воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода. Авторы заключили, что применение РХК обеспечивает высокую прецизионность манипуляций за счет 10-кратно увеличенного 3D-изображения операционного поля, удобство формирования интракорпорального шва, мобилизации желудка и грыжевого мешка в заднем средостении за счет технологии «EndoWrist». Несмотря на описанные преимущества, принципиальной разницы в этапах выполнения операции исследователи не отмечали, но обозначили целесообразность использования РХК при ГПОД больших размеров.

Заключение

Несмотря на неоднозначность результатов про- анализированных работ, в целом авторы сходят- ся во мнении, что применение РХК в лечении РЭ на фоне ГПОД дает ряд преимуществ перед лапа- роскопическим доступом. Однако все они подчерки- вают, что эти преимущества максимально полезны при работе с большими и гигантскими ГПОД, а так- же в условиях спаечного и/или рубцового процесса. В рутинной хирургической практике использование РХК оправдано далеко не всегда [16–21]. Широкое внедрение РХК является логически обоснованным и перспективным направлением развития малоин- вазивной хирургии. Так, при лапароскопии хирург ограничен в степенях свободы движений, что лимити- рует возможности хирургической техники, обуслав- ливает эргономические неудобства, нередко влечет