Актуальность

Роль миниинвазивной хирургии особенна важна у ряда пациентов, перенесших трансплантацию почки, так как зачастую у них присутствует тяжелая сопутствующая патология, сопровождающаяся иммунодефицитом после хирургического вмешательства. У таких больных очень высокий риск развития послеоперационных осложнений, что, несомненно, влияет не только на сроки выздоровления пациента, но и может поставить под угрозу сам трансплантат и выживаемость пациентов Giulianotti et al. Впервые выполнили и описали методику роботизированной трансплантации. Всего в ряде клиник США и Европы накоплен опыт до 150 подобных операций. В отечественной литературе не удалось найти публикаций о проведении такого рода хирургических вмешательств.

Материалы и методы

В ГБУЗ «НИИ – Краевая клиническая больница №1 им. Проф. С.В. Очаповского» впервые в России выполнены две аллотрансплантации трупной почки (АТТП) с использованием роботизированной системы «DaVinci Si». Первый случай: реципиент - пациентка 55 лет, ИМТ – 34.6. С 2008г диагностирована терминальная почечная дисфункция на фоне поликистоза почек. В 2013г. выполнены последовательно нефрэктомии справа и слева люмботомными доступами. 19.03.16г. реципиентка вызвана из листа ожидания почечного трансплантата. Донор - мужчина 50 лет и реципиентка идентичны по системе АВО и по антигенам системы HLA. Второй пациент – мужчина 28 лет, ИМТ 37,9 с алиментарным ожирением. С 2017г начата заместительная почечная терапия методом программного гемодиализа в связи с хроническим гломерулонефритом. Пациент 11.10.18г. вызван из листа ожидания почечного трансплантата Женщина 27 лет, являвшаяся донором и реципиент так же явились совместимыми по ряду параметров.

Результаты и обсуждение

Обоим пациентам была выполнена лапароскопическая гетеротопическая трансплантация почки (левой на правую сторону) с использованием роботизированной системы DaVinci Si. Пациенты на операционном столе находилась в позиции Тренделенбурга, а расположение троакаров выполнено как при стандартной разработанной операции - радикальной роботизированной простатэктомии. Основные этапы операции и их временные промежутки представлены в таблице 1.

Таблица №1. Этапы операции во временных интервалах

Особенностью данных операций по сравнению со стандартными открытыми АТТП можно назвать более прецизионное наложение сосудистых и мочеточниково-пузырных анастомозов в условиях продолжающейся холодовой ишемии с использованием контейнеров с ирригационной системой ледяным физиологическим раствором. Контейнер с почечным трансплантатом у женщины помещали трансвагинально, а во втором наблюдении – предварительно выполнив лапаротомию по Пфаненнштилю.

Более длительные, по сравнению с открытыми операциями, этапы связаны, безусловно, с освоением методики. Объем кровопотери не превышал 200мл в первом наблюдении и 100мл во втором.

Через 24 часа после трансплантации пациенты активизированы, начали ходить в пределах палаты. Обезболивание наркотическими анальгетиками не потребовалось. Функция трансплантата срочная. В первом наблюдении диурез в первые сутки составил 4000мл., во втором- 2200мл. На следующий день после хирургического вмешательства реципиентам предлагали легкий ужин. Со 2-х суток питание в полном объеме. При перевязках линии швов без признаков воспаления. Регулярно (2 раза в неделю) контролируемая концентрация препаратов иммуносупрессивной терапии в крови адекватная. По данным УЗИ трансплантата, которые периодически выполняли пациентам патологии не выявляли при достаточной скорости кровотока. По данным лабораторных анализов крови показатели мочевины и креатинина в у пациентов неуклонно снижались после проведения трансплантации и оставались относительно стабильными с 5-6 суток после оперативного вмешательства (в среднем 4,64 ммоль/л для мочевины и 115 мкмоль/л для креатинина). В 30- е сутки больные выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Заключение и выводы

К преимуществам выполнения трансплантации почки с использованием роботизированной системы «Da Vinci» по сравнению с открытой операцией можно отнести: значительное уменьшение операционной травмы и, вследствие этого, минимальный болевой синдром, не требующий применения анельгетиков, удобство визуализации и работы в тазу, прецизионная техника наложения анастомозов. До минимума снижена возможность инфекционных осложнений, что особенно важно у пациентов с сахарным диабетом и ожирением.

При наличии достаточного опыта хирурга с роботизированной системой «Da Vinci», оснащенности стационара, высокой квалификации сотрудников, операция вполне выполнима. Соблюдение всех правил консервативного лечения опытным персоналом, постоянный лабораторный и инструментальный контроль позволяют добиться удовлетворительных результатов лечения больных, перенесших трансплантацию почки.