Робот-ассистированная хирургия в неотложной общей хирургии: возможности и ограничения метода

Неотложная общая хирургия объединяет операции, которые требуются пациентам при острых заболеваниях и осложнениях со стороны органов брюшной полости. К таким вмешательствам относятся, например, холецистэктомия при остром холецистите, аппендэктомия, операции по поводу ущемлённых грыж, а также резекции кишечника при отдельных экстренных состояниях.

В этой области особенно важно быстро оценить состояние пациента, определить необходимый объём вмешательства и выбрать хирургический доступ с учётом срочности операции, распространённости патологического процесса и общего состояния человека. В отдельных клинических ситуациях одним из возможных вариантов становится робот-ассистированная хирургия.

Особенности неотложных хирургических вмешательств

В отличие от плановых операций, экстренные вмешательства нередко выполняются в условиях ограниченного времени для подготовки. Клиническая картина может быть осложнена воспалением, отёком тканей, спаечным процессом, кишечной непроходимостью или распространённой внутрибрюшной инфекцией.

Поэтому выбор хирургического доступа определяется не только техническими возможностями оборудования, но прежде всего состоянием пациента и задачами операции. В зависимости от клинической ситуации хирург может выбрать открытую операцию, лапароскопический или робот-ассистированный подход.

Малоинвазивные методы позволяют выполнять вмешательства через небольшие разрезы. Однако возможность их применения при экстренной хирургической патологии зависит от конкретного заболевания, тяжести состояния пациента, опыта хирургической команды и оснащения медицинской организации.

В рекомендациях международных экспертов по неотложной абдоминальной хирургии лапароскопический доступ предлагается рассматривать как предпочтительный вариант для стабильных пациентов, которым требуется экстренная операция, если для этого есть необходимые условия и компетенции команды.

Источник: Cesena guidelines: WSES consensus statement on laparoscopic-first approach to general surgery emergencies and abdominal trauma (2023).

Какую роль может играть робот-ассистированный подход

Робот-ассистированная хирургия расширяет возможности выполнения малоинвазивных операций. Система da Vinci передаёт движения рук хирурга инструментам, а управление операцией остаётся за врачом. В зависимости от модели системы и используемых инструментов хирург получает трёхмерное изображение операционного поля и может выполнять точные движения инструментами с артикуляцией.

В условиях неотложной хирургии такие особенности могут быть полезны при отдельных технически сложных вмешательствах, в том числе когда требуется работать в ограниченном пространстве или выполнять реконструктивные этапы операции.

При этом робот-ассистированный доступ не является универсальным решением для всех экстренных состояний. Подготовка системы и операционной команды, доступность оборудования и клиническая ситуация должны учитываться при выборе метода. Если состояние пациента требует немедленного вмешательства, способ операции определяется прежде всего необходимостью своевременно оказать помощь.

Сравнение робот-ассистированных, лапароскопических и открытых операций

Для оценки результатов неотложных хирургических вмешательств исследователи рассматривают различные показатели: частоту конверсии в открытую операцию, длительность госпитализации, повторные обращения и госпитализации, послеоперационные осложнения, время в операционной и затраты на лечение.

В презентации Intuitive приведены данные базы CHA (Custom Hospital Analytics) за 2024–2025 годы, в том числе сравнения робот-ассистированных вмешательств с лапароскопическими и открытыми операциями. Эти сведения представлены как неопубликованные аналитические данные, поэтому их следует рассматривать отдельно от результатов рецензируемых научных исследований.

Доля открытых операций при экстренных вмешательствах

Согласно данным CHA по 402 больницам США за 2024–2025 годы, открытый доступ использовался при значительной доле ряда экстренных операций:

Эти показатели отражают практику, представленную в указанной базе данных, и не должны автоматически переноситься на все больницы, страны или клинические ситуации. Выбор открытого доступа может быть обусловлен тяжестью состояния пациента, распространённостью заболевания и необходимостью выполнить вмешательство без задержки.

В той же презентации приводятся показатели использования малоинвазивных методов при экстренных операциях. Для четырёх видов вмешательств национальные средние показатели малоинвазивного доступа составляли 20% при резекции тонкой кишки, 32% при операции по поводу вентральной грыжи, 45% при операции по поводу паховой грыжи и 33% при резекции ободочной кишки. Внутри представленного набора данных для одного из клинических партнёров указывались 98% малоинвазивных экстренных операций и 85% робот-ассистированных операций.

Последние показатели относятся к конкретной выборке и не являются общенациональными результатами. Сравнение также не было скорректировано по сложности случаев и тяжести заболевания; в самой презентации отмечено, что данные не прошли экспертное рецензирование и могут быть неприменимы к другим учреждениям.

Источник данных: Intuitive, CHA, 2024–2025. Неопубликованные аналитические данные, приведённые в презентации компании.

Экстренная холецистэктомия: конверсия в открытую операцию

Одним из показателей, используемых для сравнения хирургических подходов, является частота конверсии — перехода от малоинвазивной операции к открытому вмешательству.

В аналитических материалах CHA по экстренной холецистэктомии за 2017–2023 годы конверсия в открытую операцию была связана с увеличением продолжительности госпитализации в среднем на 3,3 дня и времени в операционной на 89 минут. В материалах также сообщалось о повышенной вероятности госпитализации в отделение интенсивной терапии, переливания крови и инфекций области хирургического вмешательства у пациентов с конверсией.

Отдельно приводилась оценка Shah и соавторов: конверсия в открытую операцию при холецистэктомии была связана с увеличением скорректированных затрат на лечение на 23 358 долларов США.

Эти значения не означают, что конверсия всегда может быть предотвращена или что робот-ассистированный доступ гарантированно исключает её. Переход к открытому вмешательству может быть необходим для обеспечения безопасности пациента.

Источник данных: CHA, 2017–2023, 589 больниц; дополнительно — исследование Shah и соавторов. Данные CHA представлены в презентации Intuitive и не являются опубликованным независимым сравнительным исследованием.

Что показывают опубликованные исследования

Одно из крупных исследований применения робот-ассистированной хирургии в неотложной общей хирургии опубликовано в журнале JAMA Surgery в 2024 году. Авторы проанализировали данные более чем 1 млн экстренных и срочных операций, выполненных в США в 2013–2021 годах. В исследование вошли холецистэктомии, резекции ободочной кишки, операции по поводу паховых и вентральных грыж.

В сопоставленных группах робот-ассистированный подход был связан с меньшей частотой конверсии в открытую операцию по сравнению с лапароскопией для всех четырёх исследованных видов вмешательств. В частности, частота конверсии при холецистэктомии составила 1,7% в робот-ассистированной группе и 3,0% в лапароскопической; при резекции ободочной кишки — 11,2% и 25,5% соответственно.

Для операций по поводу паховой грыжи показатели составили 2,4% и 10,7%, а при вентральной грыже — 3,5% и 10,9% соответственно. Для всех четырёх сравнений сообщалось о статистически значимых различиях (P<0,001).

Авторы также выявили связь робот-ассистированного подхода с меньшей послеоперационной продолжительностью госпитализации при некоторых видах операций. Вместе с тем исследование имело ретроспективный дизайн: его результаты показывают статистические ассоциации, но не позволяют автоматически заключить, что именно хирургический доступ стал единственной причиной различий.

Источник: Lunardi N. et al. Robotic Technology in Emergency General Surgery Cases in the Era of Minimally Invasive Surgery. JAMA Surgery. 2024;159(5):493–499.

Более поздний систематический обзор, опубликованный в 2025 году в Journal of Robotic Surgery, обобщил данные 20 исследований, охвативших более 5 млн пациентов. Авторы отметили, что в отобранных клинических ситуациях робот-ассистированные операции демонстрировали обнадёживающие результаты по ряду периоперационных показателей. Однако большая часть работ представляла собой ретроспективные исследования, а данные о затратах и клинических исходах были неоднородными. В большинстве рассмотренных публикаций робот-ассистированные вмешательства также требовали больше времени в операционной, а госпитальные расходы были выше.

Источник: Ibrahim Y. et al. Current evidence and reported experiences for robot-assisted emergency general surgery: systematic review. Journal of Robotic Surgery. 2025.

Таким образом, опубликованные данные позволяют рассматривать робот-ассистированную хирургию как один из вариантов малоинвазивного лечения в отдельных случаях неотложной общей хирургии. При этом доказательная база продолжает развиваться, а результаты исследований необходимо оценивать с учётом особенностей пациентов, вида вмешательства и организации хирургической помощи.

Сравнение клинических показателей и расчётных затрат по данным CHA

В презентации Intuitive также приведены сравнения робот-ассистированных и открытых операций по поводу экстренных паховых и вентральных грыж, резекции ободочной кишки и резекции тонкой кишки. Эти сведения обозначены как неопубликованные данные CHA за 2024–2025 годы.

Экстренная операция по поводу паховой грыжи

В представленной выборке сравнивались 1 083 робот-ассистированные операции и 1 715 открытых операций.

В презентации также приводилась расчётная оценка экономии 6 087 долларов США на одну операцию при сравнении с открытым доступом. Это моделируемая оценка, а не непосредственно измеренный или гарантированный результат для каждой больницы.

Экстренная операция по поводу вентральной грыжи

В выборку вошли 1 252 робот-ассистированные операции и 3 712 открытых операций.

Расчётная оценка экономии, указанная в презентации, составляла 18 592 доллара США на одну операцию по сравнению с открытым вмешательством.

Экстренная резекция ободочной кишки

В представленной выборке сравнивались 1 172 робот-ассистированные операции и 8 017 открытых операций.

В презентации была указана расчётная оценка экономии 13 371 доллар США на одну операцию по сравнению с открытым доступом.

Экстренная резекция тонкой кишки

В выборку вошли 440 робот-ассистированных операций и 7 587 открытых операций.

В доступном текстовом извлечении презентации часть показателей этого сравнения расположена неоднозначно, поэтому значения продолжительности госпитализации, частоты госпитализации в ОРИТ и повторных госпитализаций нельзя надёжно сопоставить с группами без проверки исходного слайда. По этой причине они здесь не приводятся как установленные сравнительные результаты.

Расчётная оценка экономии, указанная в презентации, составляла 4 577 долларов США на одну операцию по сравнению с открытым вмешательством.

Как интерпретировать экономические оценки

Для отдельных показателей презентация указывает расчётные затраты на госпитализацию, пребывание в ОРИТ, повторную госпитализацию и время в операционной. В частности, для некоторых сравнений приведены значения 2 569 долларов США за койко-день, 6 126 долларов США за день в ОРИТ, 11 539–11 902 доллара США за повторную госпитализацию и 29–35 долларов США за минуту в операционной.

Эти суммы являются параметрами расчётов, использованных в презентации, и не должны восприниматься как универсальные тарифы или фактические расходы каждой медицинской организации. Расчётная экономия зависит от выбранных стоимостных параметров, структуры затрат, состава пациентов и сравниваемых групп.

Кроме того, сравнение результатов между группами само по себе не доказывает, что выявленные различия обусловлены исключительно хирургическим доступом. На показатели могут влиять тяжесть состояния, сложность заболевания, отбор пациентов, опыт команды и организация медицинской помощи.

Источник данных: Intuitive, CHA, 2024–2025. Неопубликованные аналитические данные, представленные в корпоративной презентации. Указанные результаты и расчёты не являются гарантией клинического или экономического эффекта для конкретной клиники.

От чего зависит выбор хирургического доступа

Решение о проведении робот-ассистированной операции принимается индивидуально. При выборе метода хирургическая команда учитывает:

• Состояние пациента. Гемодинамическая стабильность, выраженность воспаления, наличие перитонита и другие клинические факторы могут существенно влиять на тактику лечения.
• Характер и сложность патологии. Значение имеют локализация процесса, распространённость поражения, состояние тканей и предполагаемый объём вмешательства.
• Возможность своевременно выполнить операцию. Подготовка оборудования и команды не должна необоснованно задерживать необходимую хирургическую помощь.
• Опыт хирурга и команды. Для безопасного применения робот-ассистированного подхода необходимы соответствующая подготовка и слаженная работа всех специалистов операционной.
• Возможность изменения тактики. В ходе операции хирург оценивает ситуацию и при необходимости может перейти к другому хирургическому доступу.

Робот-ассистированная хирургия не отменяет клинического выбора и не исключает рисков, характерных для хирургического лечения. Как и при других методах, результат зависит от заболевания, состояния пациента, опыта специалистов и особенностей конкретного вмешательства.

Перспективы робот-ассистированной хирургии в экстренной практике

По мере накопления клинического опыта робот-ассистированные технологии изучаются в более широком спектре хирургических ситуаций. Для определения их места в неотложной общей хирургии необходимы дальнейшие исследования, в том числе проспективные сравнительные работы с едиными критериями оценки клинических результатов, осложнений, длительности операции и экономических последствий.

На сегодняшний день наиболее обоснованный подход — рассматривать робот-ассистированную хирургию как один из возможных методов лечения для тщательно отобранных пациентов, а не как замену всем другим хирургическим доступам. Главными критериями остаются безопасность пациента, своевременность вмешательства и обоснованный выбор тактики лечения.

Хирургические риски и консультация специалиста

Подробнее о хирургических рисках

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Выбор метода хирургического лечения определяется специалистом индивидуально с учётом диагноза, состояния пациента и клинических показаний.

Список хирургов